鄭雨萌, 張 艷, 管義祥, 房 翠

(1. 南通大學附屬海安醫(yī)院 重癥監(jiān)護室, 江蘇 南通, 226600; 2. 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院, 江蘇 南通, 226600)

重度顱腦損傷主要是指外部暴力因素所致的顱骨骨折、顱腦軟組織損傷、腦干損傷以及顱內血腫形成等，傷后出現(xiàn)超過12 h的昏迷，且意識障礙呈進行性加重或者出現(xiàn)二次昏迷[1]。重度顱腦損傷患者臨床表現(xiàn)以頭痛、惡心、嘔吐、意識模糊等為主，病情嚴重者可伴隨呼吸衰竭、腦疝等并發(fā)癥[2]。在對重度顱腦損傷患者顱內高壓癥狀采取常規(guī)脫水治療時，應用甘露醇等降壓藥會一定程度減少有效循環(huán)血量，進而導致腦缺血癥狀惡化，引發(fā)腦梗死[3]。充分補液可有效提升循環(huán)血量，但容量超過負荷時會加重腦水腫[4]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO)技術可實現(xiàn)對血流動力學指標和容量的監(jiān)測，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、可獲取多種反映血流動力學和心臟前后負荷狀態(tài)的數(shù)據(jù)以及精準呈現(xiàn)血容量狀況等優(yōu)勢[5]。研究[6]證實, PICCO技術在重癥監(jiān)護病房危重患者的液體管理中具有較好的效果，可改善患者預后，降低死亡率。本研究探討以PICCO技術為指導的體液管理對重度顱腦損傷患者住院時間及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月重癥監(jiān)護病房收治的重度顱腦損傷患者為研究對象。納入標準: ① 符合《現(xiàn)代顱腦損傷學》[7]重度顱腦損傷的相關診斷標準者，同時經臨床癥狀及體征、顱腦CT、磁共振成像等綜合檢查得到證實; ② 格拉斯哥昏迷評分(GCS)[8]8分及以下者; ③ 年齡18～80歲者; ④ 臨床病史資料齊全者; ⑤患者家屬對研究內容完全了解，自愿簽署協(xié)議書。排除標準: ① 存在嚴重心功能不全、肝腎功能障礙等系統(tǒng)性疾病者; ② 患有惡性腫瘤者; ③ 合并腦疝、腦死亡或其他器官功能衰竭者; ④ 入院后1周內死亡者; ⑤ 合并嚴重出血性疾病者; ⑥ 合并嚴重氣胸、心律失常者; ⑦ 接受體外循環(huán)治療者; ⑧ 有穿刺局部感染傾向或已經感染者。本研究最終納入90例重度顱腦損傷患者，其中男53例，女37例，年齡22～78歲，平均(49.28±5.37)歲; 將患者根據(jù)液體管理方式的不同分為對照組和觀察組，每組45例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

2組患者入院后24 h內進行手術治療，行氣管插管; 對于非急診手術治療患者，首先進行側腦室內顱內壓監(jiān)測; 對于急診手術治療患者，根據(jù)手術指征和病情采取血腫清除術、去骨瓣減壓術、壞死腦組織清除術等術式，在術前或術后行側腦室內顱內壓監(jiān)測。術后給予所有患者呼吸機支持及鎮(zhèn)靜，若發(fā)生血容量不足、休克等情況，給予擴容、糾正休克等對癥治療。

對照組患者常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率、脈搏、心率、血壓等各項生命體征指標，觀察體溫變化，進行動脈血氣分析，留置導尿管，詳細記錄每小時的尿量。術后采取中心靜脈壓(CVP)技術指導的液體管理，在床旁建立中心靜脈導管，于患者鎖骨下或者頸內深靜脈穿刺置管，成功穿刺后置入雙腔中心靜脈導管，與CVP導聯(lián)線相連，實施CVP實時動態(tài)監(jiān)測。使用三通接頭將中心靜脈導管、CO模塊與溫度探頭相連，密切監(jiān)測患者住院期間CVP、平均動脈壓(MAP)等指標的水平。當CVP為8～12 cmH2O時，提示需要對患者進行補液; 當CVP>12 cmH2O時，提示補液量已達最高值; 當CVP為8～12 cmH2O且MAP>70 mmHg時，提示需要對患者使用利尿劑。

觀察組患者常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率、脈搏、心率、血壓等各項生命體征指標，觀察體溫變化，進行動脈血氣分析，留置導尿管，詳細記錄每小時的尿量。術后采取PICCO技術指導的液體管理，于床旁進行股動脈置管穿刺術，成功穿刺后緩慢置入PICCO監(jiān)測熱稀釋導管，并與配套的PICCO模塊、導線相連接。開始測量時，將15 mL約6 ℃的無菌冰生理鹽水從中心靜脈導管快速注入, 4 s內全部注射完。冰生理鹽水從上腔靜脈開始最后達到PICCO熱稀釋導管，取3次平均數(shù)值，通過計算獲得熱稀釋過程相關曲線，在對曲線分析后可以獲得心排血量(CO)、心排血量指數(shù)(CI)、血管外肺水(EVLW)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內血流量(ITBV)、胸腔內血流量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積(GEDV)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)等指標。PICCO技術還可同時監(jiān)測CVP、持續(xù)動脈血壓(ABP)。CI、GEDVI下降提示患者容量不足，需立即采取補液措施; EVLWI上升提示補液量已達最高值，需限制液體輸入。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者治療前和治療后2周的GCS評分變化情況，該量表包括有無睜眼反應、肢體運動以及語言反應3個維度，每個維度分值為1～5分, 3個維度分值相加得到昏迷指數(shù); 15分為意識清楚, 12～14分為輕度意識障礙, 9～11分為中度意識障礙, 8分及以下為昏迷。② 術后6個月時，比較2組患者格拉斯哥預后評分(GOS)[9]情況，該量表共分為5個等級，分值1～5分; 1分為死亡; 2分為長期持續(xù)呈植物生存狀態(tài)，存在睡眠周期，眼部可活動; 3分為嚴重殘疾，無法獨立日常生活，需要他人照顧; 4分為中度殘疾，尚能夠獨立日常生活，可在保護措施下工作; 5分為痊愈良好，存在輕微殘疾，恢復正常生活。記錄2組患者死亡情況。③ 記錄2組患者治療期間日平均液體量，統(tǒng)計ICU時間、住院時間。④ 記錄2組患者治療期間并發(fā)癥情況，包括急性肺損傷、外傷性腦梗死。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別、年齡、心率、收縮壓、急性生理學與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、顱腦損傷類型等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者GSC評分、GOS評分及死亡率比較

治療前, 2組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后2周, 2組GCS評分比較，差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組術后6個月GOS評分低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組死亡率為4.44%(2/45), 低于對照組的6.67%(3/45), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者GSC評分及GOS評分比較 分

2.3 2組患者日平均液體量及住院時間比較

觀察組日平均液體量、ICU時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者日平均液體量及住院時間比較

2.4 2組患者并發(fā)癥比較

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為28.89%, 高于觀察組的11.11%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

發(fā)生顱腦損傷時，機體會立即啟動生理應激反應，引起包括血流動力學在內的一系列生理狀態(tài)改變，造成循環(huán)系統(tǒng)呈高血流動力學狀態(tài)，體內血流重新分布，且往往伴隨有效循環(huán)血量不足，導致機體難以維持血流動力學平衡[10]。重度顱腦損傷患者救治中會大量應用甘露醇、速尿等脫水藥物，這會導致機體出現(xiàn)更嚴重的低容量狀態(tài)，引起腦灌注壓下降、腦血流量減少，并造成中樞神經系統(tǒng)異常，嚴重者甚至會發(fā)生死亡[11-12]。由此可見，在重度顱腦損傷患者救治中應維持機體血流動力學平衡和有效循環(huán)血量，提升腦灌注壓，這對于改善患者的預后意義重大。

PICCO技術屬于一種微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測工具，相較于其他監(jiān)測手段，其操作更為簡便，能夠監(jiān)測CO、CI、EVLW、EVLWI、ITBV、ITBVI、GEDV、GEDVI、SVRI等多項血流動力學狀態(tài)參數(shù)，為臨床危重患者液體管理提供準確的數(shù)據(jù)參考[13-14]。楊彥平等[15]發(fā)現(xiàn)，采取PICCO技術的重型顱腦損傷患者的日平均液體量、住院時間均低于對照組。黃艷芳等[16]指出, PICCO監(jiān)測下的液體管理有利于縮短重度燒傷患者的ICU時間。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組日平均液體量、ICU時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 分析原因為PICCO技術可使醫(yī)護人員直觀地獲得各項血流動力學指標，及時調整液體管理計劃，避免過度補液，減少液體用量。PICCO技術指導的液體管理能夠為患者及時、準確的補液，采取適當?shù)囊后w復蘇策略，從而縮短ICU時間及住院時間。

顱腦損傷后，在機體應激反應的作用下，交感神經興奮度上升，造成兒茶酚胺、腎上腺素大量釋放，進而引起循環(huán)系統(tǒng)血流動力學改變，而顱腦損傷病情越重，血流動力學變化幅度越明顯[17]。重度顱腦損傷會造成血液長時間呈高血流動力學狀態(tài)，液體復蘇后易導致肺挫傷進一步加重，從而導致急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。此外，重度顱腦損傷合并顱內高壓患者一旦發(fā)生休克，發(fā)生外傷性腦梗死的風險更高，同時過度脫水、補液不足、腦灌注壓減低、血壓下降也是引起外傷性腦梗死的重要因素[18]。本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%, 低于對照組的28.89%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因為: 既往臨床通過CVP監(jiān)測指導液體管理，但影響因素較多，不能精準呈現(xiàn)血容量; PICCO技術通過熱稀釋方法對每搏輸出量進行監(jiān)測，同時對動脈壓力波形曲線進行分析以得到連續(xù)心輸出量，其所獲得的血流動力學相關參數(shù)可以指導臨床液體補充速度和液體量，采取有效的液體復蘇策略，具有較高的準確性。由于急性肺損傷會引起長時間的缺氧，通過PICCO技術指導的液體管理能過避免EVLW等指數(shù)上升，繼而減少急性肺損傷的發(fā)生[19]。同時, PICCO技術所獲得的SVRI參數(shù)能夠提示血容量和循環(huán)狀態(tài)，以此為依據(jù)指導液體復蘇可以減少血管活性藥物使用劑量，確保患者足夠的容量，提升腦灌注壓，改善腦缺氧，從而避免外傷性腦梗死發(fā)生。

本研究觀察了PICCO技術對重度顱腦損傷患者療效及預后的影響，結果顯示觀察組治療后2周GCS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組術后6個月GOS評分及死亡率與對照組比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示PICCO技術不能顯著改善重度顱腦損傷患者的預后。分析原因為: 重度顱腦損傷患者病情危重，預后普遍不理想，臨床上救治難度很大。PICCO技術作為血流動力學監(jiān)測手段，在整體救治過程中無法起到決定性作用，因此對于改善患者預后方面的作用很有限。

綜上所述，PICCO技術在重度顱腦損傷患者液體管理中能夠降低并發(fā)癥風險，縮短ICU時間及住院時間，有利于減少肺水腫、急性肺損傷、外傷性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。