郁言龍, 袁 博, 李 寧, 李 虎, 嚴(yán)詩(shī)婷, 張 轉(zhuǎn)

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012; 2. 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院, 遼寧 大連, 116000)

術(shù)后胃腸功能障礙(POGD)是一種常見(jiàn)的、多因素引起的術(shù)后并發(fā)癥，以腹痛、腹脹、惡心嘔吐、食欲缺乏及排便困難為主要表現(xiàn)，影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者舒適度及滿意度[1-3]。既往臨床上防治POGD的方法主要采用腹腔鏡手術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛、阿片類(lèi)受體拮抗劑、液體治療、中醫(yī)療法、早期進(jìn)食及咀嚼口香糖等[4-8], 但效果不一，尋求安全有效地預(yù)防POGD及改善術(shù)后胃腸功能的方法是促進(jìn)患者預(yù)后的重要舉措之一。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)是一種交感神經(jīng)節(jié)阻滯方法。研究[9-12]報(bào)道, SGB可擴(kuò)張胃腸血管，改善血液供應(yīng)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，減輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)活性，改善睡眠和疼痛，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本文總結(jié)SGB改善POGD的研究及效果，探討其作用機(jī)制，為POGD的預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 POGD發(fā)病機(jī)制

POGD是全麻術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多由于手術(shù)操作及麻醉等因素，導(dǎo)致胃腸功能抑制，使胃腸道處于暫時(shí)麻痹的狀態(tài)。POGD可增加患者焦慮及失眠風(fēng)險(xiǎn)，引起腸粘連及腸源性感染等并發(fā)癥[13], 還可導(dǎo)致或加劇全身炎癥反應(yīng)，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素遷移，甚至引起多器官功能障礙綜合癥[14], 延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。POGD發(fā)病機(jī)制包括以下方面。

1.1 應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)切口、術(shù)中牽拉、氣管插管及術(shù)后拔管等圍術(shù)期刺激均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸及交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，副交感神經(jīng)作用相對(duì)減弱。過(guò)高水平的兒茶酚胺對(duì)胃腸動(dòng)力具有抑制作用，可收縮胃腸血管，胃腸道灌注不足可使粘液分泌及胃腸運(yùn)動(dòng)受到抑制[15]，胃腸道保護(hù)屏障受到破壞，導(dǎo)致不同程度的POGD發(fā)生[16]。

1.2 炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)是POGD發(fā)生的重要原因之一。炎癥因子可抑制胃腸功能，且胃腸功能的抑制程度與炎癥因子水平呈正相關(guān)。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可促使IL-6及TNF-α等炎癥介質(zhì)的釋放，同時(shí)可抑制血中CD3、CD4 及CD8等免疫因子的釋放，免疫抑制又可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[17]。手術(shù)操作可加重胃腸道局部炎癥，尤其是胃腸手術(shù)中對(duì)胃腸道進(jìn)行牽拉等操作，使胃腸道屏障功能受到破壞，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，加劇POGD程度。

1.3 阿片類(lèi)藥物的使用

人體內(nèi)的阿片受體除分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，還廣泛分布于外周系統(tǒng)。胃腸道中的阿片受體可影響胃腸的運(yùn)動(dòng)和分泌[18], 阿片受體的激活可抑制腸道神經(jīng)元上的Ca2+和Na+通道，激活K+通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低腸道神經(jīng)活性，抑制乙酰膽堿和VIP的釋放，引起腸道運(yùn)動(dòng)抑制等[19]。

1.4 圍術(shù)期胃腸道缺血

全麻惡性腫瘤尤其是胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者一般情況較差，且術(shù)前常規(guī)禁食禁飲及胃腸道準(zhǔn)備，加之手術(shù)過(guò)程中失血、失液等，常導(dǎo)致圍術(shù)期血容量不足。當(dāng)機(jī)體血容量不足時(shí)，通常先減少皮膚及胃腸道的血流，從而保證心、腦等重要臟器的血供。胃腸道缺血缺氧可致胃腸黏膜受損，引起POGD[20]。當(dāng)液體超負(fù)荷，血容量過(guò)多時(shí)，可致腸壁水腫，影響胃腸動(dòng)力，也可引起POGD。

1.5 手術(shù)和麻醉

手術(shù)及麻醉時(shí)間、方式等因素均可影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。與非胃腸道手術(shù)相比，胃腸道手術(shù)POGD發(fā)生率更高。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響較腹腔鏡手術(shù)大。與開(kāi)腹胃切除術(shù)相比，腹腔鏡下胃切除術(shù)后排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均提前, POGD發(fā)生率顯著降低。麻醉深度越深，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越慢[21]。與全麻相比，硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后胃腸功能影響較小, POGD發(fā)生率較低[22]。

2 SGB在改善POGD中的應(yīng)用及機(jī)制

2.1 星狀神經(jīng)節(jié)解剖及SGB的安全性

星狀神經(jīng)節(jié)又稱(chēng)頸胸交感神經(jīng)節(jié)，由頸下交感神經(jīng)節(jié)和T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)包含T2神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，多為星形，位于C7-T1椎體橫突水平、斜角肌內(nèi)側(cè)、頸長(zhǎng)肌外上方、肺尖上方、鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈后方，其周?chē)袣夤堋⑹彻?、甲狀腺、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、椎動(dòng)脈、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等。SGB即將局麻藥注射至星狀神經(jīng)節(jié)周?chē)Y(jié)締組織內(nèi)，暫時(shí)、可逆地阻斷星狀神經(jīng)節(jié)及周?chē)桓猩窠?jīng)的節(jié)前、節(jié)后纖維。目前臨床常用的SGB方法有體表定位法和超聲引導(dǎo)下穿刺法。后者更安全有效，臨床應(yīng)用廣泛。操作時(shí)于超聲下在頸6和頸7之間尋找最佳頸長(zhǎng)肌影像，采用平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺至頸動(dòng)脈后方、頸長(zhǎng)肌表面，回抽無(wú)血、氣體和腦脊液后，注入適量局麻藥。

SGB在臨床上應(yīng)用廣泛，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、偏頭痛等頑固性疼痛方面有確切療效[23], 對(duì)治療面癱、突發(fā)性耳聾、難治性室性心律失常方面效果顯著[24-26], 還可用于調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能及機(jī)體生物節(jié)律，既往用于乳腺癌術(shù)后類(lèi)更年期綜合征[27]、區(qū)域疼痛綜合征及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等患者的治療[28-29]。臨床上常以霍納綜合征的出現(xiàn)作為SGB阻滯成功的標(biāo)志，通過(guò)紅外線熱成像檢測(cè)阻滯側(cè)面部皮膚溫度的升高可作為SGB阻滯成功的客觀指標(biāo)之一[30]。SGB也存在一定并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)阻滯、臂叢阻滯、高位硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等與操作相關(guān)的并發(fā)癥，此外，還有發(fā)生局部紅腫、血腫、感染等并發(fā)癥的可能性，如用藥不當(dāng)，也有發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)，以及其他不良反應(yīng)，包括氣胸、心律失常、穿刺部位疼痛等。在行SGB操作時(shí)，應(yīng)同時(shí)建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，可降低SGB不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.2 SGB對(duì)改善POGD中的臨床應(yīng)用及可能機(jī)制

2.2.1 臨床應(yīng)用及效果: 近年來(lái)，多項(xiàng)研究采用SGB改善POGD[31-35], 納入的手術(shù)類(lèi)型及實(shí)施方案不一。主要臨床觀察指標(biāo)為腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、腹脹發(fā)生率及腹痛時(shí)間等，血液學(xué)指標(biāo)多為血漿胃泌素及胃動(dòng)素等。在一項(xiàng)SGB改善POGD的meta分析中表明[9], SGB可使不同類(lèi)型全麻手術(shù)患者術(shù)后排氣時(shí)間平均縮短6 h, 其中以胃腸道手術(shù)患者效果最顯著，平均縮短23.92 h。

2.2.2 可能機(jī)制: ① 抑制應(yīng)激反應(yīng): SGB可通過(guò)阻滯頸交感神經(jīng)節(jié)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[36]。CHEN W等[13]研究表明, SGB可通過(guò)抑制HPA軸減少去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。ZHU G等[11]研究表明, SGB可減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及CRP血漿水平，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。② 抑制炎癥反應(yīng): SGB可減輕創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)[37]，降低炎癥因子IL-1β、IL-6及TNF-α水平，升高抗炎因子IL-10水平。ZHAO H Y等[38]發(fā)現(xiàn)SGB在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面具有一定療效，可降低IL-8水平。接受SGB處理的患者IL-6及CPR水平均顯著降低[11]。李海燕等[33]研究也表明, SGB可減輕大鼠炎癥反應(yīng)，調(diào)整胃腸激素水平，促進(jìn)大鼠術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。③ 減少阿片類(lèi)藥物使用: SGB可減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量[39]，其機(jī)制可能是抑制應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及緩解疼痛等。在SGB治療的患者中，術(shù)后早期VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組[13]，表明SGB可減輕術(shù)后疼痛，從而減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。④ 改善胃腸血液供應(yīng): SGB可穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，改善微循環(huán)，減少胃腸道血供波動(dòng)[13]; 可增加擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮、前列腺素等的釋放，同時(shí)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素，改善胃腸血液供應(yīng)[12]; 可通過(guò)阻斷交感神經(jīng)活性，維持交感-副交感神經(jīng)平衡，增加胃腸道血液供應(yīng)及黏膜分泌，降低手術(shù)操作及藥物等對(duì)胃腸屏障的破壞程度。⑤ 調(diào)控胃腸激素分泌: 胃腸激素是調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)及消化功能的重要因素。SGB可緩解血漿胃動(dòng)素及胃泌素下降幅度[11，31]，縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

3 總結(jié)與展望

POGD影響患者預(yù)后，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及二次手術(shù)可能性，降低患者滿意度及舒適度，尋找安全有效的預(yù)防措施具有重要意義。SGB可通過(guò)抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)、改善胃腸血液供應(yīng)、調(diào)控胃腸激素分泌及減少阿片類(lèi)藥物的使用等機(jī)制改善胃腸功能，降低POGD發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。手術(shù)類(lèi)型、SGB的干預(yù)方式、藥物種類(lèi)和劑量的選擇，以及與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于單純SGB治療等，均需進(jìn)一步深入研究。