高徐源,許 霞,朱 俊,劉君蘭

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230012)

方肇權(quán)(約1691-1760年),字秉鈞,清代醫(yī)家,新安休寧縣(今安徽省黃山市休寧縣)人。其著有《方氏脈癥正宗》4卷,卷一以脈診和方劑為主,卷二至卷四則分列內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病的辨證論治及醫(yī)案,郁證亦在其中。郁證有廣義與狹義之分,廣義的郁證乃氣血失調(diào),怫郁不和,機(jī)體失其暢順之機(jī)的病證;狹義的郁證即指心情抑郁、情緒不寧、易怒易哭等為主癥的一類病證,如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之抑郁癥、焦慮癥、癔癥[1]。現(xiàn)對《方氏脈癥正宗》中郁證論治思想進(jìn)行探析,以期對臨床治療郁證提供借鑒。

1 《方氏脈癥正宗》有關(guān)五郁的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中設(shè)有金、木、水、火、土五行之郁,五行特性不同,與之對應(yīng)的各臟腑形成郁證之機(jī)制與其病理狀態(tài)亦有所不同,故“以泄、折、達(dá)、發(fā)、奪以逐其性而治之也”[2]192。明代以前醫(yī)家多認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述五郁屬于臟腑氣機(jī)疾病,治療以恢復(fù)五臟氣機(jī)為主。明代新安醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠·郁證門》首次提出“五臟郁”的概念,并在《醫(yī)旨續(xù)余》中將五郁與五臟、五行相聯(lián)系,如“木郁達(dá)之,木郁者,肝郁也;達(dá)者,條達(dá)通達(dá)之謂也”,并提出“五臟郁”的治法[3]25。其治療五臟郁證多從實證考慮,治法上以清瀉宣通為主,如肝郁重者,用當(dāng)歸龍薈丸以瀉代清,通達(dá)郁結(jié);土郁重者,用枳實導(dǎo)滯丸、承氣湯等攻下除積以解郁,謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五郁治療思路。然其對情志因素的論述僅在《醫(yī)旨續(xù)余·論五郁》中對肝、心、脾三臟郁證有所提及,不夠全面。同為新安醫(yī)家的方肇權(quán)繼承了孫一奎“五臟郁”的思想,結(jié)合自身所學(xué)和臨證經(jīng)驗將五臟之郁與情志郁證緊密結(jié)合,認(rèn)為五臟郁證多因情志不舒,抑制了五臟本身特性,五行受制引起五臟功能減退,郁結(jié)成病。臨證可從患者所表現(xiàn)的情志因素來分辨其病源在何臟,尤其對肺、腎兩臟之郁證,方肇權(quán)結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》五志學(xué)說,補(bǔ)充情志因素及癥狀表現(xiàn):肺郁“深思憂愁,遇事難奪,心懷不舒,朝夕攢眉”,腎郁“或臨事不決,驚惶恐懼,或腎弱而志難作強(qiáng),以致神思若失,少腹空懸,精神軟弱,淋濁骨衰”。此外,其在五臟郁證的辨證治療上多從虛證論處,善用通里滋養(yǎng)的方藥,如治心郁的補(bǔ)心湯和天王補(bǔ)心丹,補(bǔ)五臟之體,順五臟之用,以恢復(fù)五臟功能特性,與孫一奎治法互為補(bǔ)充,完善了對五臟郁證的認(rèn)識。

2 《方氏脈癥正宗》五臟郁治法

2.1 養(yǎng)心安神開郁治心郁 心在志為喜,為五臟六腑之大主。思維、意識及情志活動皆由心主宰?！毒霸廊珪び糇C》指出:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！盵4]方肇權(quán)重視情志因素在心郁中的作用,如求取功名之人,未能得嘗所愿,則多思、心氣不舒,乃至思慮損神,心郁氣血不暢,久則傷心,心臟氣血陰陽受損失衡可見驚悸、健忘諸證。這與孫一奎所認(rèn)為的,因情志拂逆則火熱郁結(jié)成邪和情志抑郁導(dǎo)致水液代謝失常凝結(jié)成痰涎的兩類實證病機(jī)皆不相同,故方肇權(quán)在治法上重視治虛,立養(yǎng)心開郁、安神寧志之法,以擬類補(bǔ)心湯與天王補(bǔ)心丹治之。擬類補(bǔ)心湯為方肇權(quán)所創(chuàng)立,組成為生地黃、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、茯神、木通、五味子、丹參。生地黃益陰養(yǎng)血為君,補(bǔ)養(yǎng)之中兼能清涼寧心。當(dāng)歸、白芍主補(bǔ)肝血,心主血脈,肝為藏血之臟,且木能生火,取其補(bǔ)母生子之意;酸棗仁為補(bǔ)心肝陰血、安神之要藥,茯神養(yǎng)心安神,增強(qiáng)酸棗仁安神定志之效。木通歸心、小腸、膀胱經(jīng),具有利水通淋功效,心與小腸相表里,故木通能引心火下行,用于治療驚悸等證;五味子寧心安神、收攝腎氣,與木通共寓水火既濟(jì)、心腎交通之理。丹參養(yǎng)血安神、涼血通經(jīng),使補(bǔ)中有行,寓通于補(bǔ),使補(bǔ)而不滯,心脈通暢而郁滯消,諸藥并行,共奏養(yǎng)心開郁、安神寧志之功。此方功效與天王補(bǔ)心丹較為相似,皆是補(bǔ)養(yǎng)心陰心血為主,輔以清心安神;而天王補(bǔ)心丹在補(bǔ)陰與清火方面效果更強(qiáng);補(bǔ)心湯則藥簡力專,適用于未見明顯陰虛火旺的心郁輕證。

2.2 平肝理氣解郁治肝郁 肝為剛臟,主情志,主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,怒傷肝。肝主疏泄既包括疏泄氣機(jī)又包括疏泄情志,疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,心情舒暢;反之,肝氣不疏,郁而不暢,悶悶不樂,久之即成郁證。方肇權(quán)認(rèn)為,肝郁因“或官卑職小,上官偏責(zé),志不得伸,情不得達(dá);或受屈而冤深難白;或卑幼以侍尊長,嚴(yán)切御下,言不得發(fā)”[2]192所致。此皆受氣而不得發(fā)泄,違背肝臟條達(dá)疏泄的生理特性,郁而成病。治宜平肝理氣、行血解郁之法,立方擬類理氣湯與改正逍遙散。擬類理氣湯為方肇權(quán)自創(chuàng),組成為香附、川芎、青皮、厚樸、烏藥、桔梗、延胡索、柴胡。諸藥皆有疏肝理氣之功,并能理血開郁,藥簡力專,以解肝郁。改正逍遙散乃方肇權(quán)在逍遙散基礎(chǔ)上加減而成。其認(rèn)為“湯名逍遙者,乃寬舒散結(jié)之義耳”[2]31,然而甘草、白芍二藥緩斂,反而會留滯郁結(jié),故去此二藥,加入香附、青皮、川芎行氣理血,“更為逍遙之迅速也”[2]31。方肇權(quán)治療肝郁的思路與孫一奎相仿,皆以疏利條達(dá)為主。

2.3 開脾平胃寬中治脾郁 脾主運(yùn)化,在志為思。脾胃居中焦,運(yùn)化水谷精微,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。氣血充足,則神有所依,神志自如。氣暢則郁志得舒,神充則應(yīng)激有時,志全則豁達(dá)無憂[5]。思慮過度則傷脾,方肇權(quán)認(rèn)為,患者“或深思而未得其緒……或志凌云而身陷坷坎”[2]193,致使產(chǎn)生“胸膈懣悶,飲食不思,倦怠嗜臥,四肢無力”[2]193的脾郁之證,治宜開脾平胃、寬中解郁。其所論治之脾郁,雖因情志所傷而成,治法上卻遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“土郁奪之”之理,開脾平胃、消導(dǎo)積滯,除其壅滯,以復(fù)脾土運(yùn)化之生理特性,治用擬類消導(dǎo)湯與改正平胃散。擬類消導(dǎo)湯乃方肇權(quán)為脾郁專立之方,組成為白術(shù)、神曲、山楂、厚樸、麥芽、砂仁、枳殼、陳皮。與孫一奎治脾郁所用之枳實導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸、承氣湯等專司攻下方不同,此方雖名“消導(dǎo)”,實則消中寓補(bǔ),方中白術(shù)健脾益氣,固護(hù)后天之本;厚樸、枳殼寬中下氣,神曲、山楂、麥芽消食健脾,共成消導(dǎo)之用;陳皮、砂仁理氣和胃,并能祛濕,脾主運(yùn)化,喜燥惡濕,諸藥共奏健脾消導(dǎo)、寬中解郁之功。方肇權(quán)認(rèn)為平胃散因“胃中積滯,脹滿飽悶而立”[2]40,但方中陳皮、甘草為補(bǔ)脾之品,反礙方藥平胃之能,故去此二藥,加青皮、枳殼寬中散氣,成改正平胃散,消導(dǎo)胃中積滯。

2.4 潤肺平熱寬胸治肺郁 肺主氣,主治節(jié),在志為憂,憂傷肺?！端貑枴ば魑鍤狻酚性啤熬珰獠⒂诜蝿t悲”,悲、憂為肺志,由肺精和肺氣所化生[6]。但過度悲傷和憂愁的負(fù)面情緒,反而會影響肺氣的宣降[7]。方肇權(quán)認(rèn)為肺郁多“深思憂愁,遇事難奪,心懷不舒,朝夕攢眉”[2]193,病機(jī)為“氣結(jié)血滯,火來乘金”,證候表現(xiàn)為“干咳無痰,皮毛枯槁”,治宜潤肺、平熱、寬胸之法。方肇權(quán)與孫一奎辨治肺郁之法存在差異。孫一奎認(rèn)為當(dāng)泄實以開肺郁,或用參蘇飲、人參敗毒散疏之,或用葶藶大棗瀉肺湯泄之;方肇權(quán)則從虛論治,用擬類補(bǔ)肺湯和肺癰湯治療肺郁證,兩方皆以清潤滋養(yǎng)為主。擬類補(bǔ)肺湯重用天冬為君,清肺降火、滋陰潤燥,肺金得清肅,則氣行有節(jié)。阿膠甘平,滋陰潤肺、補(bǔ)血止血;白及苦平,黃元御謂其能“斂肺止血,消腫散瘀”[8],以散肺中血滯;麥冬甘平,李中梓謂其能“去肺中伏火”[9],正對“火來乘金”之證,共為臣藥。百合清肺除煩,佐助麥冬、天冬清金肅肺;當(dāng)歸補(bǔ)血活血助阿膠、白及以消血滯血瘀,并主“咳逆上氣”助肺肅降;薏苡仁清肺下氣,清熱消癰,協(xié)助白及防肺郁日久成膿,既病防變;桔梗載諸藥入肺,并宣肺氣為使。肺癰湯是補(bǔ)肺湯減去麥冬、白及、百合,加入白芍、金銀花、連翹并增加當(dāng)歸、桔梗的用量,增強(qiáng)清熱解毒活血之力,適用于已成癰的肺郁重癥。

2.5 滋腎安神行血治腎郁 腎藏精,精舍志,精氣足,則志氣盛。腎在志為恐,恐則腎氣下行,損傷臟腑精氣,心氣逆亂,神不守舍[10]。方肇權(quán)認(rèn)為腎郁“或臨事不決,驚惶恐懼,或腎弱而志難作強(qiáng)”[2]193,癥見“神思若失,少腹空懸,精神軟弱,淋濁骨衰”。故治宜滋腎水、安心神、流行氣血之法,以擬類補(bǔ)腎湯和改正六味地黃湯施治。擬類補(bǔ)腎湯為方肇權(quán)所創(chuàng),由熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、白芍、芡實、車前子、山藥、木通組成。該方重用熟地黃為君,乃補(bǔ)腎填精之要藥。杜仲辛平,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“益精氣,堅筋骨,強(qiáng)志”,能助熟地黃補(bǔ)腎益腰強(qiáng)志為臣。山藥能補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣陰,補(bǔ)肺則生水有源,補(bǔ)脾則制水有權(quán),皆有益腎臟行主水之能;芡實甘平,李中梓云其“入心、腎、脾、胃四經(jīng)。主安五臟,補(bǔ)脾胃,益精氣”[9],此二藥亦為臣。方肇權(quán)云:“車前之性走溺竅,閉精竅”[2]22,可以制熟地黃之滋膩、除邪水而不傷精氣,為佐;當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血入肝,補(bǔ)其子使母無虛泄之虞,且當(dāng)歸辛溫,能活血行血,助氣血流通;木通辛平,葉天士謂其能“通利九竅血脈關(guān)節(jié)”,可助氣血流行,腎氣流轉(zhuǎn)以解腎郁。諸藥合用,使腎精足而志強(qiáng),心神安而不恐,氣血流行而郁自解。改正六味地黃湯是方肇權(quán)在六味地黃湯基礎(chǔ)上去澤瀉加車前子而成,與擬類補(bǔ)腎湯功用相同,但補(bǔ)益之力略弱。

此外,方肇權(quán)還對孫一奎提出的膽郁一證進(jìn)行發(fā)揮[3]26。其指出膽主決斷,不能決斷者,“或未及深思而倉卒膽行,或謀慮久而不決,或當(dāng)為而畏首畏尾”[2]193,則易形成膽郁證,其癥狀多見“口苦潮熱,惕惕然如人將捕之”[2]193。膽屬少陽,子時行經(jīng),子時一陽生發(fā),膽從少陽化相火,故癥見口苦潮熱,膽主決斷,膽氣不舒則“惕惕如人將捕”。肝氣有余而生膽汁,兩者相為表里,膽受肝影響密切,故治宜養(yǎng)肝血、平虛熱、分利之法,方用擬類流氣湯與改正逍遙散。擬類流氣湯由香附、青皮、川芎、柴胡、厚樸、烏藥、肉桂、枳殼組成。此方與理氣湯相似,亦能疏肝理氣、理血開郁,方肇權(quán)謂其“活氣血,流通經(jīng)絡(luò)”,加強(qiáng)了寬中下氣之作用,順應(yīng)六腑以通為用、以降為順的生理特性,更適合解膽腑之郁滯。

3 《方氏脈癥正宗》六郁論治思想

繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁學(xué)說”之后,金元四大家之一的朱丹溪推陳出新,創(chuàng)立“六郁”學(xué)說,即將郁證分為氣、血、痰、火、食、濕6型,其在《丹溪心法·六郁》中有“氣血沖和,萬病不生,……多生于郁”[11]的論述。朱丹溪認(rèn)為,六郁多因內(nèi)傷引起,氣血為人生命所需的重要精微物質(zhì),五臟六腑皆受氣血濡養(yǎng),氣血調(diào)暢則五臟安和,若氣血失調(diào),郁滯不暢,則導(dǎo)致臟腑功能紊亂,化生諸病。

方肇權(quán)對朱丹溪“六郁”學(xué)說進(jìn)行了補(bǔ)充和發(fā)揮,認(rèn)為此六郁多與外感六淫關(guān)系密切。其中寒熱二邪影響較大,六郁中氣、血、痰三郁均有寒熱之分。氣郁之寒氣者因風(fēng)寒之邪“凝滯胸膈作痛”[2]193,故治以溫中理氣的擬類溫中湯;熱氣者因受火熱之邪侵害而“常抑遏,胸間刺痛”[2]193,故以小清熱湯散胸中郁滯熱氣,寧血除痛。血郁者,血滯而不行,則成瘀血。其寒證因“寒涼日久,血為冰凝”而成瘀血,用擬類寒瘀血湯溫消瘀血;熱證因“熱邪過極,熬煎血分”而成,用擬類熱瘀血湯清熱養(yǎng)血、涼血消瘀。痰郁寒證因寒傷脾胃,濕聚成痰,故立擬類濕痰湯治療;其熱證“因三焦之蘊(yùn)熱日久,上迫肺宮”[2]194,使肺臟“經(jīng)絡(luò)枯燥,津液澀滯”[2]194,燥結(jié)成痰,故立擬類燥結(jié)痰湯,潤燥消痰?；鹩魞?nèi)外合邪,外受“酷日炎蒸”,內(nèi)因“煙酒過度”,導(dǎo)致熱邪積蓄三焦,煎熬血分,方肇權(quán)專設(shè)擬類大清熱湯清瀉分利。濕郁有內(nèi)外之分,外濕者,“或冒雨長途,或坐臥濕地”[2]194,治宜升散;內(nèi)濕者,“因脾胃之有衰,或過于湯飲,致令脾胃多于分滲,濕亦漸積”[2]194,治宜燥脾分利。唯有食郁一證,因飲食過度所得,不涉及六淫邪氣。方肇權(quán)以外感六淫為病因,擴(kuò)大了六郁的范圍,開拓了新的診療思路和方法。

4 小結(jié)

《方氏脈癥正宗》中郁證的論治內(nèi)容豐富,從病因病機(jī)到病證表現(xiàn),再到理法方藥一應(yīng)俱全。方肇權(quán)繼承朱丹溪的“六郁”學(xué)說和孫一奎“五臟郁”學(xué)說,并將二者融會貫通,補(bǔ)充和完善了郁證的內(nèi)涵。其拓展了朱丹溪“六郁”學(xué)說的病因病機(jī),認(rèn)為外感六淫亦可致郁:六郁中氣、血、痰郁均可分為寒熱兩證,而濕郁、火郁亦與外感六淫關(guān)系密切;認(rèn)為五臟郁證的病因在于七情所傷:五臟各有其志、各有所舍,皆主情志,拂逆情志即是拂逆五臟本性,導(dǎo)致五臟郁滯,久而虛憊。方肇權(quán)在治療五臟郁證上補(bǔ)養(yǎng)與開郁并行,補(bǔ)五臟元真,通暢郁滯,移情易性而愈其病態(tài),補(bǔ)充了五臟郁的虛證治法,與孫一奎形成互補(bǔ)。其治療郁證的方藥藥味較少,藥簡力專,對于郁證的臨床辨治有著重要的價值。