牛嘉暄，趙英強(qiáng)，楊 繼，高 丹，趙翊君，牛增輝

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2 滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001；3 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及運(yùn)動量的減少，肥胖和超重人數(shù)逐年增多，痰濕體質(zhì)日趨增加。中醫(yī)認(rèn)為痰濕是心血管病發(fā)病的重要因素之一。胸痹心痛是臨床常見的心血管疾病，以胸部悶痛甚至胸痛徹背為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，多對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“冠心病”“心絞痛”等疾病。其基本病機(jī)為“陽微陰弦”，是本虛標(biāo)實(shí)之證［1］。古代醫(yī)家普遍將胸痹心痛的病因歸為先天不足、邪氣內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年老體虛等多種因素，將其病機(jī)歸為寒凝、氣滯、痰濕、血瘀等邪氣積聚痹阻心脈。痰濕是胸痹心痛水液代謝失常形成的病理產(chǎn)物，又作為致病因素作用于機(jī)體，與胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展及病情演化密不可分。脾失健運(yùn)則心血不足，脾不化濕則聚濕成痰、痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)，發(fā)為胸痹。故單純使用通陽化痰、活血化瘀法雖能很好控制臨床癥狀，但治病必求于本，故胸痹治療當(dāng)從脾胃入手，方能獲得較好療效。

1 歷史沿革

健脾化濕法作為臨床常用治法，臨床應(yīng)用歷史悠久，療效顯著，主要針對脾虛中陽不運(yùn)、水濕內(nèi)停證設(shè)立。始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成于東漢，成熟于宋唐，發(fā)展于金元，完善于明清。治濕必健脾、脾健則痰濕化的觀點(diǎn)在歷代醫(yī)家的不斷深化下，健脾化濕法逐步由萌芽走向成熟和完善［2］。

《素問·至真要大論篇》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為后天之本，水谷之海，宗氣之源、氣機(jī)升降之樞紐，五臟六腑非脾胃之氣不能滋養(yǎng)，氣血津液非脾胃之氣不能化生?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，發(fā)汗及利尿依賴于脾胃運(yùn)化水谷精微并將其輸送至全身各臟器，故消除痰濕以“脾氣散精”為前提?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中載“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。手少陰心經(jīng)和足太陰脾經(jīng)經(jīng)絡(luò)相貫，氣血陰陽互通［3］。張仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即運(yùn)用溫陽健脾法助陽勝脾濕。唐·王燾《外臺秘要方·五勞六極七傷方》載：“脾虛又不能制于水”。金·李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“百病皆由脾胃衰而生也”，創(chuàng)“升陽除濕法”，專治脾胃虛衰、脾陽不升，濕濁內(nèi)生之證。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》載：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯鬲，瘀而成痰?！薄爸翁挡焕砥⑽福瞧渲我病薄爸翁迪妊a(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”，明確提出治療痰飲首當(dāng)“補(bǔ)脾”。脾胃健運(yùn)與否直接影響宗氣盛衰，葉天士提出：“若夫胸痹者，但因胸中陽虛不運(yùn)，久而成痹”，胸中陽氣，又名宗氣。趙英強(qiáng)教授［4］認(rèn)為，胸痹之治，其標(biāo)治心，其本為養(yǎng)心、護(hù)心，結(jié)合陰陽五行及其生克制化關(guān)系，遵循“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的法則。火生土，即脾為心之子臟，母臟病變，可從子臟治之。與《備急千金要方》載：“脾旺則感于心矣”的健脾益氣治心概念相符［5］。

2 臨床研究

2.1 臨床觀察尚懷海等［6］將100例穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）患者分為對照組和聯(lián)合組各50例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上予健脾化濕方。證實(shí)健脾化濕方對穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）療效確切，能改善左心室舒張功能。袁恒佑等［7］將60例冠心病合并脂肪肝脾虛痰瘀證患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30 例。治療組予健脾化濁湯加西醫(yī)常規(guī)治療，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果顯示：兩組中醫(yī)證候積分、肝臟彩超分級、血脂水平治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)健脾化濁湯治療冠心病合并脂肪肝脾虛痰瘀證療效顯著，安全性高。王洋［8］研究證實(shí)健脾祛痰法對預(yù)防及降低冠心病患者心血管事件及病死率可能有效，能改善冠心病患者臨床癥狀、提高中醫(yī)證候療效、改善心電圖情況、提高心絞痛療效、減少硝酸甘油使用量、降低血脂水平。季康壽［9］將160 例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組各80 例，試驗(yàn)組采用益氣健脾和血祛痰結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組采用安慰劑結(jié)合西藥基礎(chǔ)治療。證實(shí)益氣健脾和血祛痰法治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛療效顯著，對TC、TG、LDL-C 水平具有調(diào)節(jié)作用，且無肝腎功能損害。王松濤［10］將冠心病合并高脂血癥患者82 例隨機(jī)分為對照組與觀察組各41 例。對照組常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予健脾化痰調(diào)脂湯，治療3 個月。證實(shí)健脾化痰調(diào)脂湯可降低老年冠心病合并高脂血癥患者血脂，提高射血分?jǐn)?shù)與左心室舒張末期容積，改善心功能，且安全性高。劉悅等［11］將240 例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為3組，在基礎(chǔ)治療的同時治療1組予益氣健脾祛痰和血中藥顆粒劑，治療2 組予益氣健脾祛痰化瘀中藥顆粒劑，對照組予中藥顆粒安慰劑，療程12 周。證實(shí)健脾祛痰法治療冠心病心絞痛臨床療效確切，能夠?qū)股窠?jīng)遞質(zhì)水平失衡，這可能是從脾論治冠心病心絞痛的作用機(jī)制之一。高曉宇等［12］采用多中心、盲法、區(qū)組隨機(jī)、平行對照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將冠心病穩(wěn)定型心絞痛脾虛痰濁證患者隨機(jī)分為益氣健脾和血祛痰組、益氣健脾化瘀祛痰組和安慰劑對照組，干預(yù)12周，隨訪2周。證實(shí)“從脾論治”可有效降低冠心病患者血同型半胱氨酸值，并可能干預(yù)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。

2.2 經(jīng)方研究馬曉妍等［13］將80 例胸痹患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各40 例，對照組采取西藥方案治療，觀察組實(shí)施參苓白術(shù)散聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，證實(shí)參苓白術(shù)散聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹療效顯著，優(yōu)于單純西藥方案。劉春婷［14］研究證實(shí)：1）四君子湯合瓜蔞薤白半夏湯加減方可有效改善穩(wěn)定型心絞痛氣虛痰阻證患者中醫(yī)證候，緩解患者心絞痛發(fā)作，減少患者硝酸甘油使用量。車思佳［15］選取脾虛痰濕證心絞痛患者60 例，治療組予基礎(chǔ)西藥加參芪六味湯治療，基礎(chǔ)西藥包括：阿司匹林腸溶片每日100 mg，酒石酸美托洛爾片每日100 mg，阿托伐他汀鈣片每日20 mg；對照組予基礎(chǔ)西藥治療。觀察4 周。證實(shí)參芪六味湯能改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者臨床癥狀，改善心電圖心肌缺血情況，減少硝酸甘油服用量，療效安全、確切。董瑞國［16］觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“歸脾湯”加減治療心血管系統(tǒng)疾病，患者血液黏度隨臨床癥狀的改善及心功能的恢復(fù)而降低或趨于正常。

2.3 單藥研究黃芪甘溫純陽，“補(bǔ)氣諸藥之最”，可補(bǔ)諸虛益元?dú)?、壯脾胃、去肌熱、排膿止痛、活血生血，為瘡家圣藥?7］?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有調(diào)節(jié)人體免疫力、抗病毒、抗衰老等功效；中大劑量黃芪總皂苷具有抗心力衰竭、增強(qiáng)心肌收縮力、保護(hù)缺氧心肌、抑制清除自由基、抗血小板聚集、提高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降低血液黏稠度、雙向調(diào)節(jié)血壓等作用。人參味甘微苦性平，補(bǔ)脾益肺、生津安神，可降血脂，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、預(yù)防動脈硬化等［18］。白術(shù)味苦甘性溫，健脾益氣、燥濕利水，現(xiàn)代藥理研究表明該藥能改善胸痹患者臨床癥狀，降低血脂，改善冠心病心絞痛評分及危險等級，恢復(fù)心電圖心肌缺血改變［19］。茯苓健脾利濕，現(xiàn)代研究表明，其菌核含β－茯苓聚糖、四環(huán)三萜類化合物、麥角甾醇、膽堿、腺嘌呤等成分，具有利尿、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、保肝等作用，在水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少、便溏泄瀉、心神不安等方面應(yīng)用廣泛［20］。

2.4 基礎(chǔ)研究孫宇衡等［21］以中醫(yī)“痰濁”與脂質(zhì)代謝異常關(guān)系密切為切入點(diǎn)，基于JAK/STAT 通路，研究發(fā)現(xiàn)健脾化濕中藥可能通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及miR-155、SOCS1 的異常表達(dá)，從而抑制因JAK/STAT 通路活化引起的炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞防治冠心病的作用。劉晶晶等［22］將15 只巴馬小型豬隨機(jī)分為正常組、模型組和治療組各5 只，呼吸機(jī)麻醉后取材，提取各組主動脈總RNA，應(yīng)用AS 信號通路PCR芯片檢測健脾祛痰化瘀方對脾虛痰濁AS 巴馬小型豬主動脈AS 信號通路相關(guān)基因mRNA 表達(dá)的影響，結(jié)果表明健脾祛痰化瘀方可能參與調(diào)控主動脈AS 信號通路中脂質(zhì)代謝與凋亡等相關(guān)基因的表達(dá)，從而起防治脾虛痰濁巴馬小型豬AS 形成及穩(wěn)點(diǎn)斑塊的作用。曲文彥［23］發(fā)現(xiàn)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者外周血中miR-126 含量低于正常人。miR-126 可作為反映冠心病嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物，miR-126 與黏附分子VCAM-1 成負(fù)相關(guān)。益氣健脾和血祛痰法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛脾虛痰濁證療效顯著，可升高外周血miR-126 水平，降低血清SR-B之外的炎癥因子含量。

2.5 循證研究袁良［24］系統(tǒng)評價心脾論治冠心病心絞痛的有效性及其對心肌細(xì)胞的保護(hù)作用與AMPK 表達(dá)的影響，共納入18 篇RCT 文獻(xiàn)，1466 例患者，Meta 分析結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上從脾論治冠心病心絞痛臨床療效更優(yōu)，獲益更明顯，且安全性較高。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，調(diào)脾護(hù)心方可降低AMI 大鼠心肌酶，降低MDA 活性，提高SOD活性，可對AMI大鼠受損心肌細(xì)胞進(jìn)行不同程度的修復(fù)和保護(hù)；可提高AMI 大鼠Na1+-K1+ATP 酶和Ca2+-Mg2+ATP 酶水平，促進(jìn)AMPKα2 蛋白和mRNA表達(dá)，促進(jìn)AMI 大鼠心肌能量代謝改善，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)；在一定范圍內(nèi)增加調(diào)脾護(hù)心藥物劑量可提高療效；臨床觀察及動物實(shí)驗(yàn)研究中均未見明顯藥物不良反應(yīng)，安全性高。李思維［25］系統(tǒng)評價了養(yǎng)心湯（黃芪、茯苓、茯神、半夏、當(dāng)歸、人參、五味子、川芎、酸棗仁、柏子仁等）加減論治冠心病心絞痛的有效性，共納入31 篇RCT 文獻(xiàn)，2688 例患者，Meta 分析結(jié)果顯示，相比單純西藥治療，養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療在改善患者心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效、中醫(yī)證候積分、硝酸甘油停服率、血脂、hs-CRP、腫瘤壞死因子、全血黏度等方面療效更佳。洪偉男［26］系統(tǒng)評價溫膽湯加減治療冠心病心絞痛臨床療效，共納入34篇RCT文獻(xiàn)，3256例患者，Meta 分析結(jié)果顯示，相比單純西藥治療，溫膽湯（茯苓、半夏、陳皮、枳殼、竹茹等）聯(lián)合西藥治療效果更佳，機(jī)制可能與降低血脂、hs-CRP 水平有關(guān)。李昂［27］通過系統(tǒng)評價證實(shí)，應(yīng)用溫膽湯具有良好安全性，聯(lián)合西藥治療能夠減少大部分不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 名家經(jīng)驗(yàn)

阮士怡教授［28］從心-脈-血論治冠心病，認(rèn)為血濁引起脈道不暢，最終導(dǎo)致心失所養(yǎng)，治療當(dāng)從此3 方面入手，倡導(dǎo)健脾以化濁、益腎以護(hù)脈、育心以治心。周克義老先生認(rèn)為通陽化痰、活血化瘀之法對部分年老體弱，病情反復(fù)發(fā)作的患者收效甚微［29］。隨著年齡的增長，人體臟器的衰退，脾失運(yùn)化，心血不足為胸痹發(fā)作重要基礎(chǔ)，冠心病治療若要取得穩(wěn)固療效，應(yīng)從脾胃入手。張軍平教授認(rèn)為脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)是胸痹的“根源”，治療胸痹血、脈、心之病，必關(guān)聯(lián)脾腎［30］。脾腎功能低下，易促使機(jī)體氣血津液輸布失常，代謝產(chǎn)物蓄積體內(nèi)而致血、脈、心功能異常漸至痰瘀互結(jié)之胸痹。白長川教授從整體出發(fā)，辨證求本認(rèn)為“因滯而病”為該病的主要病機(jī)［31］。強(qiáng)調(diào)“運(yùn)脾調(diào)五臟，和胃暢六腑”的調(diào)護(hù)脾胃的重要性，為患者制定個體化治養(yǎng)方案。王保和教授善從脾胃論治胸痹，應(yīng)用補(bǔ)中、溫中、和中等治則［32］。李慶海教授認(rèn)為“氣-痰-瘀”是該病病機(jī)核心，其中包括氣虛和氣滯［33］。陳寶貴教授認(rèn)為胸痹患者多久病氣虛，或勞倦傷脾，均為脾氣不足，宗氣內(nèi)虛，病久累及于心，心氣虛則氣血運(yùn)行不利，日久發(fā)為胸痹［34］。治以益氣健脾活血化瘀，方選人參養(yǎng)榮湯加減。

4 小結(jié)與展望

健脾化濕法治療胸痹（冠心病心絞痛）歷史悠久、療效顯著，在有效改善患者心臟癥狀的同時改善患者伴隨癥狀。相較于單純使用通陽化痰、活血化瘀之法治療胸痹，標(biāo)本同治可提高遠(yuǎn)期預(yù)后療效。本文從歷史醫(yī)家、現(xiàn)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)研究、臨床研究、循證醫(yī)學(xué)等角度對近5 年健脾化濕法治療胸痹的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述，可為臨床研究提供理論依據(jù)。健脾化濕法治療胸痹療效確切，但其具體作用機(jī)制尚未完全闡明，缺乏客觀反映療效的循證證據(jù)，且未揭示其在分子生物學(xué)水平方面的作用機(jī)理，未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期療效觀察及評價，臨床試驗(yàn)樣本量小等一系列問題亟待解決。