傅強，程德良，謝興平，曹志軍

紹興市中西醫(yī)結合醫(yī)院，浙江 紹興312030

骨質疏松伴股骨粗隆間骨折是因外傷引起發(fā)生于股骨粗隆的疾病，老年人是本病的高發(fā)人群，由于存在骨質疏松，骨折的發(fā)生風險顯著提高。研究表明，在所有骨折患者中股骨粗隆間骨折比例約為3.57%，具有較高的致殘率，是導致老年人殘疾的常見原因，受到交通工具廣泛應用的影響本病發(fā)生率逐年升高[1]。對于不能耐受手術或者移位不明顯的骨折患者而言可采取保守治療，患肢牽引術具有重要意義，但需要長期臥床，且致殘率、病死率均較高[2]。骨質疏松伴股骨粗隆間骨折患者中以不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折為主，對于此類患者而言需要及時手術治療以快速恢復骨折解剖復位。髓外固定、人工髖關節(jié)置換均是臨床常用的方案，其中股骨邁端防旋髓內釘（PFNA）內固定術具有恢復快，臨床療效高的優(yōu)勢，且相對于髖關節(jié)置換術而言費用較低，因此已成為本病的首選手術方案[3]。研究表明，骨折患者存在炎癥反應及骨代謝異常，而此又可影響骨折修復。中醫(yī)認為人至中年后腎氣日漸虧虛，腎虛則骨失濡養(yǎng)，此時可因外力導致骨折，而急性期瘀血為主，形成腎虛血瘀證，中醫(yī)藥輔助治療可促進骨折恢復[4]。筆者用益腎祛瘀方治療骨質疏松伴股骨粗隆間骨折取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《骨質疏松性骨折診療指南（2022 年版）》[5]中的標準。外傷后患者出現(xiàn)股骨粗隆處劇烈疼痛，畸形，活動障礙；查體可聞及骨擦音；CT 或X 線可見骨折線，骨折端不連；骨密度T≤-2.5，骨峰值＜70%。

1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中骨質疏松腎虛血瘀型的辨證標準。癥見：患者下肢疼痛，腫脹，乏力，腰膝酸軟，夜尿增多，舌淡紅，苔薄黃，脈細澀。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；住院患者，年齡40～75 歲；納入研究前簽署受試知情同意書；初次治療且1 個月內未接受其他臨床研究者。

1.4 排除標準合并股骨惡性腫瘤、骨髓炎等股骨疾病者；對受試藥物過敏者；肝功能異常者；合并糖尿病、貧血影響骨折術后康復者；妊娠期不便納入者；生命體征不平穩(wěn)者；精神障礙不配合者。

1.5 一般資料選取2017 年6 月—2021 年2 月因骨質疏松伴股骨粗隆間骨折（腎虛血瘀型）于紹興市中西醫(yī)結合醫(yī)院行手術治療的116 例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各58 例。對照組男34例，女24 例；年齡56～75歲，平均（68.09±4.76）歲；體質量58～90 kg，平均（69.13±4.87）kg；病程7～46 h，平均（15.61±2.84）h；損傷原因：摔傷28例，車禍傷15例，高空墜落傷8例，砸傷7 例；骨折分型：Ⅳ型29例，Ⅲ型23例，V 型6 例。觀察組男35例，女23 例；年齡55～74歲，平均（67.63±4.83）歲；體質量54～91 kg，平均（6749±5.39）kg；病程7～50 h，平均（16.19±2.61）h；損傷原因：摔傷27例，車禍傷14例，高空墜落傷9例，砸傷8 例；骨折分型：Ⅳ型28例，Ⅲ型22例，V 型8 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組采用PFNA 內固定術治療，完善術前談話及準備，入院后予牽引床持續(xù)牽引，常規(guī)采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒后在手術室C 臂機透視下進行骨折端復位。復位完畢，經(jīng)股骨粗隆前外側入路，于股骨大粗隆上方5 cm 處作切口并選定穿刺點，主刀醫(yī)師將導針緩慢置入，沿導針將髓內釘置入直至股骨髓腔。置入完畢后將導針拔出，然后將其打入股骨頸，并緩慢打入螺旋刀片，位置合適后將螺釘鎖定，固定完畢后對皮膚及皮下組織行逐層縫合，無菌敷料外固定避免切口滲液。術后常規(guī)抗凝、抗感染、換藥，盡快康復訓練。抗骨質疏松治療，口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，規(guī)格：600 mg/片），每次600 mg，每天1 次；口服阿法骨化醇軟膠囊（Teva Pharmaceutical Industries Ltd.，國藥準字J20171090，規(guī)格：0.25 μg/粒），每次0.5 μg，每天1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合益腎祛瘀方加減治療。處方：炒白芍20 g，熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子各15 g，續(xù)斷、丹參、骨碎補、自然銅各10 g，三七6 g，生甘草3 g。乏力明顯者加人參10 g；刺痛明顯者加乳香、沒藥各10 g；面色蒼白者加阿膠6 g；腫脹明顯者加澤蘭10 g。上藥每天1劑，由紹興市中西醫(yī)結合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，水煎取汁300 mL，分2 次溫服。

2 組均連續(xù)治療3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①血清前列腺素E2（PGE2）、D 二聚體（D-D）、白細胞介素-17（IL-17）、白細胞介素-10（IL-10）、核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）、β-內啡肽（β-EP）水平。治療前后，采用STAGO 公司全自動血凝儀測定2 組D-D 水平，其余指標均采用酶聯(lián)免疫吸咐試驗（ELISA）法測定。PGE2、IL-17、IL-10 所需試劑盒由武漢博士達公司提供，RANKL 測定所需試劑盒由南京建成公司提供。②血清骨堿性磷酸酶（ALP）、護骨素（OPG）水平。治療前后采用ELISA 法測定2 組上述指標，試劑盒由西門子公司生產(chǎn)。③開始負重時間、骨折愈合時間、臨床癥狀緩解時間。④臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]擬定。顯效：經(jīng)治療后骨折端已無疼痛或明顯改善，骨折線愈合；有效：經(jīng)治療后骨折端疼痛緩解，但仍存在，骨折線愈合；無效：經(jīng)治療后癥狀未改善，骨折線仍未愈合。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比較見表1。治療前，2組血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清PGE2、IL-17、D-D 水平均降低（P＜0.05），IL-10、β-EP、RANKL 水平均升高（P＜0.05），且觀察組血清PGE2、IL-17、D-D 水平低于對照組（P＜0.05），IL-10、β-EP、RANKL 水平高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比較（）

注：①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清ALP、OPG 水平比較見表2。治療前，2 組血清ALP、OPG 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清ALP、OPG 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清ALP、OPG 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組癥狀緩解、開始負重及骨折愈合時間比較見表3。治療后，觀察組癥狀緩解時間、開始負重時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組癥狀緩解、開始負重及骨折愈合時間比較（）

注：①與對照組比較，P＜0.05

4.5 2 組臨床療效比較見表4。治療后，觀察組總有效率96.55%，高于對照組79.31%（P＜0.05）。

5 討論

對于不穩(wěn)定性骨質疏松伴股骨粗隆間骨折患者而言，及時手術治療具有重要意義，PFNA 內固定術對于各型股骨轉子間骨折均有較好療效，但患者多為老年人，術后恢復慢，導致部分患者單純手術治療術后恢復較差，甚至出現(xiàn)骨不連[7-8]。骨質疏松癥可歸屬于中醫(yī)骨折、骨痹等范疇。病位在骨，患者多為老年人，中醫(yī)認為隨著年齡增長其腎氣日漸虧虛。腎主骨，生髓，腎為全身陰陽之根本，腎虛則骨髓失養(yǎng)，筋骨不健，發(fā)為骨質疏松。腎虛是骨折發(fā)生的基礎，外傷則是骨折發(fā)生的重要因素，骨折創(chuàng)傷可損傷組織、骨骼、肌肉、血管，血行脈外，導致組織腫脹，瘀血停滯，故而腫脹疼痛。對于骨質疏松伴股骨粗隆間骨折患者而言，腎虛為本，瘀血阻滯為標，治療當遵守急則治其標的原則，在補腎基礎上兼顧活血化瘀。益腎祛瘀方中熟地黃滋補肝腎、養(yǎng)陰填精，為全方君藥；山茱萸滋補肝腎、固精縮尿，加強熟地黃益腎功效，山藥補益脾腎、止瀉，菟絲子溫腎助陽、明目、益精血，與熟地黃合用陰陽兼顧，使腎氣化生有源，三七化瘀消腫、止痛，是傷科的常用藥物，上述藥物合為臣藥；續(xù)斷續(xù)折、強腰膝，炒白芍養(yǎng)血補肝、柔肝止痛，精血同源，肝血充足可濡養(yǎng)腎精，丹參活血化瘀、消腫止痛、涼血，具有活血化瘀功效，且可避免瘀血郁久化熱，骨碎補、自然銅均有療傷續(xù)折功效，促進骨折修復，上述藥物合為佐藥；甘草益氣健脾、調和諸藥，為使藥。

研究表明，炎性因子參與骨質疏松及骨折的發(fā)生，骨質疏松癥患者骨破壞與骨修復平衡被打破，鈣質流失，骨折時骨折破壞加重，而輔助性T 淋巴細胞1/輔助性T 淋巴細胞2（Th1/Th2）失衡在免疫炎癥反應中發(fā)揮著重要作用[9]。Th2 細胞可分泌IL-10，在抑制炎癥反應中有重要作用，Th1 細胞可分泌IL-17，IL-17 表達活化可激活單核/巨噬細胞，使炎癥反應加重[10]。IL-17 水平升高時還可引起免疫受損，損傷血管內皮功能，引起高凝狀態(tài)，導致D-D水平升高，使靜脈血栓風險顯著升高[11]。IL-17 升高后可促使五羥色胺、PGE2 等疼痛介質分泌，降低疼痛閾值，加速炎性滲出，引起組織水腫及粘連，是引起疼痛的關鍵[12]。β-EP 是一種由垂體分泌的內源性阿片肽，目前認為其參與疼痛感傳導，疼痛發(fā)生時β-EP 水平在短時間內快速升高。β-EP 升高后可結合μ 阿片受體，傳入神經(jīng)的傳導功能得到阻礙，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且有助于患者心情舒暢[13]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清PGE2、D-D、IL-17 水平低于對照組，IL-10、β-EP 水平高于對照組，提示觀察組患者炎癥反應得到有效改善。

骨質疏松癥患者存在骨代謝障礙，而骨折時骨質破壞亦可加重，影響手術效果[14]。RANKL 在維持骨活性方面有重要作用，參與骨質破壞，骨折患者血液中RANKL 水平顯著升高，骨折愈合期患者RANKL 水平明顯升高[15]。OPG 和ALP 是臨床上重要的骨代謝指標，OPG 是來源于骨細胞的骨代謝調控因子，促進骨折修復，其數(shù)值有助于評估成骨細胞活性及功能[16]。OPG 可與RANKL 競爭性結合，誘導破骨細胞凋亡，促進骨質修復[17]。ALP 可反映骨細胞活性，青春期由于骨質生長較快，ALP 水平顯著升高[18]。病理狀態(tài)下，骨折患者ALP 水平代償性提高以促進骨折修復，其數(shù)值越高提示骨質恢復越快，其數(shù)值降低可使并發(fā)癥發(fā)生率提高[19-20]。本研究結果顯示，治療后觀察組RANKL、ALP、OPG 高于對照組，提示觀察組患者骨代謝得到有效調節(jié)。本研究結果還顯示，治療后觀察組開始負重時間、骨折愈合時間、癥狀緩解時間均短于對照組，可見觀察組臨床癥狀更快得到改善。觀察組總有效率明顯高于對照組，提示聯(lián)合益腎祛瘀方能提高臨床療效。

綜上，益腎祛瘀方治療腎虛血瘀型骨質疏松伴股骨粗隆間骨折患者，有助于降低IL-17 水平，提高IL-10 水平，促進Th1/Th2 平衡恢復，減輕炎癥反應，可調節(jié)RANKL、ALP、OPG 水平，改善骨代謝，促進骨折修復，還可改善高凝狀態(tài)，降低D-D水平，促進病情好轉，提高臨床療效。