樓 琴,王麗萍,楊 麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂致使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成,使冠狀動(dòng)脈管腔完全或部分堵塞所產(chǎn)生的急性心肌缺血綜合征,具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床上心肌血運(yùn)重建的重要手段,其應(yīng)用于臨床各類患者的冠狀動(dòng)脈病變的治療[2]。社會(huì)老齡化使冠狀動(dòng)脈病變合并其他疾病的患者增多,促使臨床醫(yī)生對(duì)復(fù)雜高危冠狀動(dòng)脈介入治療(high risk-percutaneous coronary intervention,HR-PCI)方向的探索。在HR-PCI中常有病變血管復(fù)雜、走行紆曲、累及分叉、管壁鈣化、狹窄嚴(yán)重甚至閉塞等特點(diǎn)[3]。這些特點(diǎn)使介入治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度增加。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù),人工心泵可替代患者自身的心泵,幫助患者維持循環(huán)作用,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可為PCI做好有效的準(zhǔn)備[4]。相關(guān)指南[5]建議有條件時(shí)可選用 ECMO等左心室輔助裝置來輔助PCI手術(shù)。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究探討ECMO在治療心肺功能衰竭時(shí)的作用,而預(yù)防性運(yùn)用ECMO輔助治療的臨床資料較少,與傳統(tǒng)的ECMO治療相比,兩者存在較大區(qū)別,護(hù)理程序上有各自的特點(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2022年4月收治1例預(yù)防性應(yīng)用ECMO再次行PCI的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者,經(jīng)過治療與護(hù)理,患者順利完成手術(shù),撤除ECMO,最終好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,67歲,小學(xué)文化。2022年4月21日7點(diǎn)在家休息時(shí)出現(xiàn)胸悶伴胸痛,2 h后自行好轉(zhuǎn)。21日10點(diǎn),活動(dòng)后再次出現(xiàn)胸悶伴胸痛,持續(xù)不能緩解,至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診就醫(yī)。心率108次/min,血壓150/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸28次/min,指氧飽和度92%。查心肌酶譜:肌鈣蛋白T 0.260 μg/L,磷酸肌酸激酶320 U/L,肌酸激酶同工酶36 U/L。心電圖檢查顯示:ST-T段抬高。肺部CT檢查顯示:左側(cè)少量氣胸,兩肺多發(fā)肺大泡,部分炎性灶。擬“急性冠狀動(dòng)脈綜合征“收治入院。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后復(fù)查肌鈣蛋白T 3.000 μg/L,磷酸肌酸激酶922 U/L,肌酸激酶同工酶76 U/L。醫(yī)囑予阿司匹林100 mg,1次/d,替格瑞洛90 mg,2次/d,阿托伐他汀20 mg每晚1次口服,并以單硝酸異山梨酯60 mg+0.9%氯化鈉注射液35 mL以4 mL/h微泵靜脈推注擴(kuò)血管治療,通過藥物治療,患者心肌酶譜等指標(biāo)下降。4月26日,患者擬行冠狀動(dòng)脈造影+PCI,造影顯示左主干正常,左前降支開口及近段70%狹窄、近中段次全閉,左回旋支中段40%狹窄,右冠近段30%狹窄、中遠(yuǎn)段50%狹窄。欲行前降支PCI,但血管狹窄部位扭曲明顯,導(dǎo)絲多次嘗試均不能通過,繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,術(shù)中主刀醫(yī)生與患者子女溝通,告知此次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),建議回ICU在靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(overview of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)輔助下再次行PCI,家屬同意該手術(shù)方案。4月27日,患者在全身麻醉下行氣管插管,醫(yī)生通過B超評(píng)估血管后,運(yùn)用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺插管方法于左股動(dòng)脈置入16F灌注管,右股靜脈置入22F灌注管,VA-ECMO轉(zhuǎn)流成功。再次行冠狀動(dòng)脈造影+PCI,于左前降支對(duì)角支放入兩枚藥物支架,冠狀動(dòng)脈血流(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3級(jí)。手術(shù)歷時(shí)60 min,過程順利,術(shù)后返回ICU。術(shù)后4 h撤除ECMO,逐步撤除血管活性藥物并予抗血小板、降血脂、抗感染、護(hù)胃等治療。術(shù)后第1天拔除氣管插管,于當(dāng)日轉(zhuǎn)回心血管內(nèi)科病房繼續(xù)治療,8 d后好轉(zhuǎn)出院。出院第7天、第30天回訪,患者無發(fā)作性胸痛、胸悶等不適癥狀,ECMO穿刺部位恢復(fù)良好,穿刺側(cè)肢體功能無障礙。

2 護(hù)理

2.1 以專科疾病為導(dǎo)向的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

對(duì)患者實(shí)施連續(xù)心電監(jiān)測(cè),選擇5導(dǎo)聯(lián)心電,常規(guī)顯示Ⅱ?qū)?lián)與胸導(dǎo)聯(lián),電極粘貼處避開除顫部位,打開ST段分析,患者住院期間心率波動(dòng)在57～80次/min,竇性節(jié)律。經(jīng)左橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓,有創(chuàng)血壓與心電聯(lián)合持續(xù)監(jiān)測(cè),可讓護(hù)士更快更好地識(shí)別惡性心律失常。每4 h送檢心肌酶譜指標(biāo),關(guān)注高敏肌鈣蛋白結(jié)果,經(jīng)藥物治療,患者心肌酶譜指標(biāo)均有下降。患者入院時(shí),呼吸急促,呼吸頻率28～30次/min,指氧飽和度90%～92%,左側(cè)少量氣胸,予鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧后,呼吸16～18次/min且規(guī)律,指氧飽和度98%～100%,患者主訴無胸悶。每4 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵蠵aO2與PaCO2,患者PaCO2波動(dòng)在40～45 mmHg,ECMO治療期間,PaCO2在25～30 mmHg。

2.2 應(yīng)用小組模式完成 ECMO上機(jī)

醫(yī)院ECMO上機(jī)操作團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)配備7人,其中3名護(hù)士、3名醫(yī)生、1名呼吸治療師,均完成院內(nèi)ECMO專項(xiàng)培訓(xùn)。1名責(zé)任護(hù)士,根據(jù)醫(yī)囑做好患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及生命體征監(jiān)測(cè),負(fù)責(zé)藥物使用;1名ECMO上機(jī)護(hù)士,掌握ECMO各項(xiàng)操作配合,負(fù)責(zé)準(zhǔn)備ECMO上機(jī)用物,管道安裝人工膜肺預(yù)充;1名護(hù)理組長(zhǎng),與上機(jī)護(hù)士完成ECMO用物核查,配合責(zé)任護(hù)士做好病情管理。2名醫(yī)生負(fù)責(zé)管路評(píng)估及穿刺,1名醫(yī)生負(fù)責(zé)患者整體循環(huán)監(jiān)測(cè)和病情管理。呼吸治療師保證氣道安全與呼吸監(jiān)測(cè)。醫(yī)生手術(shù)操作與上機(jī)護(hù)士管道預(yù)充同時(shí)進(jìn)行,血管評(píng)估后20 min完成股動(dòng)脈及股靜脈穿刺,5 min后VA-ECMO轉(zhuǎn)流成功,轉(zhuǎn)速3 500轉(zhuǎn)/min,流量為3.8 L/min。從血管評(píng)估到轉(zhuǎn)流成功共計(jì)25 min,過程順利,患者生命體征平穩(wěn)。

2.3 清單式管理方案在ECMO患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

患者ECMO上機(jī)后,共有兩次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),ICU與介入治療中心往返。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)成員共6人,由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、呼吸治療師、ECMO上機(jī)護(hù)士及護(hù)工組成,均具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力。職責(zé)分工如下:責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者的意識(shí)狀態(tài),記錄生命體征并遵醫(yī)囑用藥;護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各類事項(xiàng)統(tǒng)籌;ECMO上機(jī)護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中ECMO管路安全,保證機(jī)器正常運(yùn)行;主管醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者整體情況評(píng)估及管理;呼吸師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的管理及呼吸監(jiān)測(cè),保障氣道安全;護(hù)工負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)及協(xié)助患者搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)運(yùn)用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的ECMO危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)核查單,從部門協(xié)調(diào)、患者安全、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、病情記錄、整理核查5個(gè)方面進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)核查。整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程準(zhǔn)備工作完備,轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利,患者生命體征平穩(wěn),每趟轉(zhuǎn)運(yùn)歷時(shí)8 min。

2.4 ECMO的撤機(jī)護(hù)理

該患者撤機(jī)由ICU醫(yī)生與血管外科醫(yī)生共同完成,管道內(nèi)血液未回輸,此時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,遵醫(yī)囑予維持平均動(dòng)脈壓65 mmHg以上,合理使用血管活性藥物,預(yù)防性備血,床旁備好擴(kuò)容液體,以便及時(shí)補(bǔ)充血容量;對(duì)液體進(jìn)行精細(xì)化管理,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,計(jì)算24 h出入量,防止容量過多導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重,引起心力衰竭。該患者ECMO治療時(shí)長(zhǎng)共計(jì)8.5 h。患者ECMO撤機(jī)后血管活性藥物逐步停用,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物減量,Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在-2分,次日行自主呼吸鍛煉后,予拔除氣管插管,轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科行?？浦委?8 d后好轉(zhuǎn)出院。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1出血

出血是VA-ECMO常見并發(fā)癥,占34.3%,與患者救治成功率相關(guān)[6]?；颊呷朐汉笠蚣膊⌒枰诜⑺酒チ?、替格瑞洛抗血小板聚集,皮下注射低分子肝素,這些藥物均增加了患者出血風(fēng)險(xiǎn)。ECMO治療期間肝素或魚精蛋白等藥物的使用亦能引起凝血功能障礙。PCI圍手術(shù)期每2 h觀察加壓包扎肢體的血液循環(huán),ECMO穿刺處是否有滲血、血腫的情況。按需吸痰,通過聽診患者肺部、觀察指氧飽和度、監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)流速波形等方法,評(píng)估后再進(jìn)行必要的痰液吸引,控制吸引負(fù)壓在80～120 mmHg,記錄痰液性狀,觀察氣道內(nèi)有無出血。使用精密集尿器,每小時(shí)記錄尿量并評(píng)估尿液顏色,按醫(yī)囑送檢尿常規(guī)。每4 h送檢血常規(guī)、D-二聚體等血液標(biāo)本,關(guān)注血小板、血紅蛋白等指標(biāo)結(jié)果。ECMO治療期間,患者活化部分凝血活酶時(shí)間62 s,凝血酶時(shí)間149.1 s,凝血酶原時(shí)間15.6 s。此次ECMO治療時(shí)間短,醫(yī)囑要求控制活化部分凝血活酶時(shí)間在50～60 s內(nèi),責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整肝素劑量。非ECMO治療期間患者活化部分凝血活酶時(shí)間波動(dòng)在28.4～33.8 s,凝血酶原時(shí)間在11.0～12.8 s。通過治療與護(hù)理,患者治療期間未發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥。

2.5.2感染

大量的侵入性操作增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防患者感染,護(hù)士每4 h監(jiān)測(cè)患者體溫,體溫超過37.3℃時(shí),加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻次。氣管插管、股動(dòng)脈和股靜脈穿刺等侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。上述侵入性操作后,患者體溫37.6℃,術(shù)后2 d體溫波動(dòng)在37.4～37.6℃,醫(yī)囑予以頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈注射,2次/d,關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo),及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。制定皮膚護(hù)理策略,應(yīng)用2%洗必泰沐浴衛(wèi)生濕巾對(duì)患者皮膚進(jìn)行每日擦浴。洗必泰沐浴濕巾擦身策略為6片濕巾分部位進(jìn)行,每片有專屬擦拭位置,保證全身皮膚均能得到清潔。維持會(huì)陰部清潔,每日2次予外用0.9%無菌氯化鈉溶液會(huì)陰沖洗,盡早拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后4 h,ECMO導(dǎo)管拔除,穿刺處消毒后予無菌敷料覆蓋。患者留置人工氣道,每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力,維持氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),抬高床頭30°,每4 h口腔沖洗,病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除氣管插管。經(jīng)過治療與護(hù)理,患者感染指標(biāo)在術(shù)后2 d恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

ECMO輔助下對(duì)急性冠脈綜合征患者實(shí)行HR-PCI,該方法可以讓更多的患者得到手術(shù)機(jī)會(huì),保障術(shù)中安全。該患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用ECMO存在治療時(shí)間短、操作配合多等特點(diǎn),給護(hù)理工作帶來極大挑戰(zhàn)。護(hù)士從患者疾病、圍手術(shù)期ECMO的配合、并發(fā)癥的觀察等方面為患者提供精細(xì)化護(hù)理服務(wù),取得了良好的護(hù)理效果。