陳愛琴,邵雪芳,郭 溪,孫紅玲,崔 苗

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,安徽蚌埠 233004

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,治療方式主要為手術(shù)切除腫瘤,必要時近端造口,因常伴有腸梗阻故該類手術(shù)術(shù)后發(fā)生傷口感染比較常見,大多為革蘭氏陰性菌感染,影響傷口愈合,甚至導(dǎo)致傷口裂開,不僅延長住院時間,也增加患者痛苦[1-2]。臨床中處理類似復(fù)雜傷口感染合并造口并發(fā)癥問題需專業(yè)傷口造口團(tuán)隊以及相關(guān)團(tuán)隊的支持[3]。2022年10月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡稱“浙大二院”)安徽醫(yī)院國家腫瘤區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)期間,安徽蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(依托醫(yī)院)過渡病區(qū)收治1例結(jié)腸癌腸梗阻術(shù)后出現(xiàn)復(fù)雜傷口造口并發(fā)癥的患者,依托區(qū)域醫(yī)療中心優(yōu)質(zhì)資源融合契機(jī)建立?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊合作傷口造口?？迫诤系淖o(hù)理管理團(tuán)隊(以下簡稱“?？迫诤献o(hù)理管理團(tuán)隊”),?？迫诤献o(hù)理管理團(tuán)隊與互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理四級聯(lián)動平臺線上專科護(hù)理專家根據(jù)復(fù)雜傷口的護(hù)理難點共同參與制定個性化護(hù)理方案,由輸出派駐?？谱o(hù)理專家現(xiàn)場實踐完成技術(shù)平移及指導(dǎo),為患者實施同質(zhì)化的傷口造口?？谱o(hù)理。經(jīng)過28 d綜合治療、護(hù)理,患者傷口好轉(zhuǎn),造口黏膜分離愈合出院,?？迫诤系淖o(hù)理管理模式得到臨床實踐應(yīng)用,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者,男,60歲,因腸梗阻急診行結(jié)腸腫瘤切除、結(jié)腸造瘺術(shù)入院。病理報告提示:結(jié)腸腺癌,侵及漿膜及周圍脂肪組織。患者既往無高血壓和糖尿病病史,術(shù)后第6天,左腹壁軟組織大片壞死繼發(fā)傷口感染及造口周圍皮膚黏膜分離,體溫最高達(dá)39℃。全腹部CT示:左下腹壁軟組織積氣。傷口分泌物培養(yǎng)顯示大腸埃希菌陽性,予以抗感染、營養(yǎng)支持治療,局部傷口常規(guī)換藥處理。術(shù)后第19天,患者腹壁皮下軟組織壞死,傷口感染,造口并發(fā)癥加重,造口袋粘貼困難,糞便滲漏污染傷口。啟動國家區(qū)域醫(yī)療中心專科融合護(hù)理管理團(tuán)隊,依托互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理四級聯(lián)動平臺,共同制定傷口處理方案,包括傷口持續(xù)沖洗負(fù)壓引流技術(shù)處理創(chuàng)面,聯(lián)合個性化食欲調(diào)節(jié)方案。治療第28天,患者傷口感染控制,基底紅潤,面積縮小75%,造口黏膜分離愈合,轉(zhuǎn)介到基層醫(yī)院繼續(xù)換藥,出院第14天視頻隨訪,患者腹部傷口愈合,無不良事件發(fā)生。

2 ?？迫诤献o(hù)理管理

2.1 建立專科融合護(hù)理管理團(tuán)隊

國家區(qū)域醫(yī)療中心主要定位在疑難危重癥診斷與治療醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床研究、疾病防控、醫(yī)院管理等方面,代表區(qū)域醫(yī)療頂尖水平,協(xié)同國家醫(yī)學(xué)中心帶動區(qū)域醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)水平提升,努力實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化[4]。國家區(qū)域醫(yī)療中心聯(lián)動作為一種跨區(qū)域工作模式,因人員流動性大、工作職責(zé)分工、各?？瓢l(fā)展不同等特點,需建立一個具有共同目標(biāo)、同質(zhì)化管理流程的組織[4],基于此,建立?？迫诤献o(hù)理管理團(tuán)隊,團(tuán)隊成員包括1名組長、1名技術(shù)輸出人員、1名技術(shù)輸入人員以及專家團(tuán)隊。組長由浙大二院派駐護(hù)理專家擔(dān)任,負(fù)責(zé)組織會診,質(zhì)量控制,兩院人員溝通協(xié)調(diào),合理資源配置。技術(shù)輸出人員:由浙大二院派駐?？谱o(hù)士擔(dān)任,負(fù)責(zé)疑難案例會診、處理、技術(shù)指導(dǎo)、資料收集整理;組織護(hù)理人員?？浦R技能培訓(xùn)。技術(shù)輸入人員:由蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院專科護(hù)士擔(dān)任,與浙大二院派駐?？谱o(hù)士共同參與疑難案例會診處理,技術(shù)對接。專家團(tuán)隊:浙大二院派駐?？谱o(hù)士2名、互聯(lián)網(wǎng)+四級聯(lián)動平臺浙大二院專家、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院專科護(hù)理專家2名,負(fù)責(zé)案例會診、方案制定、臨床案例實踐指導(dǎo)。

2.2 護(hù)理評估及難點分析

結(jié)合案例的復(fù)雜性,?？迫诤献o(hù)理管理團(tuán)隊組長通過四級聯(lián)動平臺發(fā)起會診,邀請浙大二院?？谱o(hù)理平臺專家線上參與,浙大二院派駐專家負(fù)責(zé)在床邊連線視頻會診功能進(jìn)行實時護(hù)理評估,屆時兩院專家線上線下互動,就評估結(jié)果分析傷口造口護(hù)理難點及方案。傷口評估及難點分析:傷口感染面積大,創(chuàng)面大片壞死組織覆蓋,基底情況不明,分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌感染,造口黏膜分離與傷口創(chuàng)緣相連,邊緣皮膚屏障破壞,影響糞便管理,容易造成傷口污染,增加感染控制難度。創(chuàng)面皮膚組織缺損大,自行閉合困難,植皮可能性大,但患者強(qiáng)烈拒絕植皮,給治療方案的制定增加了難度。整體評估及難點分析:患者精神軟,情緒低落,體溫37.8℃,無腹痛稍感腹脹,無壓痛,造口排便排氣通暢,每餐胃納17 g米煮成的稀飯,患者自感乏力,每天下床活動時間<30 min,白細(xì)胞計數(shù)為9.6× 109/L,C反應(yīng)蛋白>113.9 mg/L,白蛋白29.9 g/L,體重59 kg?；颊呔裎?營養(yǎng)狀況差,相關(guān)營養(yǎng)知識掌握欠缺,均影響傷口創(chuàng)面愈合和疾病康復(fù)。

2.3 技術(shù)指導(dǎo)

結(jié)合患者復(fù)雜傷口造口難點采取滴注式負(fù)壓封閉引流技術(shù),該技術(shù)需由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員操作。浙大二院派駐?？谱o(hù)士通過平臺即時會診,視頻連線直播操作過程保障負(fù)壓技術(shù)精準(zhǔn)實施,并在階段性評估中通過視頻連線直播方式邀請浙大二院平臺專家共同參與,及時調(diào)整治療方案;為保障治療的持續(xù)性,護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化,在方案落實過程中,浙大二院派駐?？谱o(hù)士為依托醫(yī)院專科護(hù)理人員進(jìn)行床邊現(xiàn)場負(fù)壓封閉技術(shù)操作帶教,經(jīng)過多次實踐學(xué)習(xí),患者的傷口處理逐漸轉(zhuǎn)交依托醫(yī)院?？谱o(hù)士完成,同時通過視頻直播方式進(jìn)行線上質(zhì)量控制與專業(yè)指導(dǎo)。

2.3.1選擇遞進(jìn)式柔和清創(chuàng)術(shù)控制傷口感染

該傷口創(chuàng)面25%基底暴露,深度為1 cm,未見腸管腹膜,75%為壞死干痂,基底創(chuàng)面深度不明,皮釘殘留。因傷口床基底情況不明,在機(jī)械強(qiáng)力清創(chuàng)下可引起傷口張力過大導(dǎo)致傷口裂開,故采取遞進(jìn)式清創(chuàng)方案,探查痂下基底深度,由醫(yī)生逐步完成保守銳性清創(chuàng)。運(yùn)用0.5%聚維酮碘溶液持續(xù)滴注沖洗加負(fù)壓吸引,可以促進(jìn)深層次壞死組織溶解并清除,從而發(fā)揮維持性清創(chuàng)作用[5]。隔天傷口清創(chuàng)換藥,治療第7天,壞死干痂完全去除,創(chuàng)面完全暴露,基底紅潤,異味減輕。治療第20天,創(chuàng)面基底100%紅潤,無異味,無感染跡象,無傷口裂開。

2.3.2應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)

清創(chuàng)后傷口床徹底顯露,大小13 cm×9 cm×1 cm,因創(chuàng)面大,通過創(chuàng)緣自動爬皮比較困難,患者拒絕皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù),結(jié)合患者意愿及現(xiàn)有傷口護(hù)理技術(shù),采取持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長、創(chuàng)緣爬皮[6]。治療第28天,患者即將出院轉(zhuǎn)介到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,再次評估創(chuàng)面:創(chuàng)面縮小至6 cm×5 cm×0.2 cm,基底紅潤,肉芽生長良好,傷口無需植皮。

2.3.3造口管理

患者造口乳頭高度1.5 cm,傷口累及造口周圍腹壁皮膚,皮膚黏膜分離,大量滲液,造口袋粘貼困難,傷口創(chuàng)面極易被糞液污染。根據(jù)造口袋選用原則采取兩件式平面造口袋+造口周圍使用負(fù)壓吸引防漏膏封閉技術(shù),形成皮膚屏障加固造口袋粘貼緊密性,有效管理造口糞便,預(yù)防傷口污染。治療期間每3～4天更換造口袋1次,期間未發(fā)生糞便滲漏污染傷口。治療第28天,造口黏膜分離愈合。

2.4 個性化營養(yǎng)管理

患者結(jié)腸腺癌術(shù)后第19天,白蛋白29.9 g/L,C反應(yīng)蛋白>113.9 mg/L。護(hù)理評估:患者食欲不佳,胃納差,少量進(jìn)食即有飽腹感,主食每餐17 g米煮成的稀飯和少量菜沫,造口排便、排氣正常。腫瘤患者食欲癥狀問卷[7]評分為20分,影響該患者食欲的主要因素有傷口異味、炎癥及患者擔(dān)心傷口愈合不佳而存在悲觀、焦慮心理。專科融合護(hù)理管理團(tuán)隊線上咨詢營養(yǎng)專家,制定個性化飲食調(diào)節(jié)方案,包括通過負(fù)壓封閉技術(shù)減少傷口異味對患者食欲的影響;局部及全身抗感染治療控制炎癥;提供營養(yǎng)咨詢,為患者講解參照營養(yǎng)指南每天需要的攝入量為 25～30 kcal/(kg·d),并介紹具體飲食種類搭配及攝入量、促進(jìn)食欲增加的含鋅食物,以提升患者及家屬營養(yǎng)知識進(jìn)而提高患者治療依從性;根據(jù)患者攝入量增加配方營養(yǎng)素攝入。依托醫(yī)院專科護(hù)士通過互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理平臺線上拍照反饋患者的每日進(jìn)食量及食譜,營養(yǎng)專家線上及時給予反饋激勵。通過食欲調(diào)節(jié)及營養(yǎng)干預(yù),患者知曉營養(yǎng)對傷口愈合和疾病恢復(fù)的重要性,能主動選取搭配營養(yǎng)豐富的食物攝入,胃納每餐50 g米煮成的稀飯,腫瘤患者食欲癥狀問卷評分為35分。治療第21天患者白蛋白34 g/L,體重從59 kg增至61 kg。

2.5 全身性抗感染治療的護(hù)理

患者傷口為大腸埃希菌感染,該細(xì)菌耐藥性強(qiáng)[8]。在傷口局部抗感染處理的同時,靜脈使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉全身抗感染治療,5 d后白細(xì)胞計數(shù)為 7.8×109/L,C反應(yīng)蛋白19 mg/L。遵醫(yī)囑停用抗生素,繼續(xù)嚴(yán)密關(guān)注有無腹腔感染等腹膜炎體征,以及體表新發(fā)感染灶,并持續(xù)監(jiān)測體溫及炎癥指標(biāo)變化。治療第24天,患者體溫正常,腹部排氣排便通暢,腹部無新發(fā)感染灶。

2.6 個體化賦能教育

賦能教育是指通過強(qiáng)調(diào)健康教育使患者掌握疾病的主動權(quán),激發(fā)內(nèi)在潛力和主觀能動性,從而達(dá)到改善預(yù)后的目的[9]。初次接診發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠,對新的傷口治療方案治愈信心不足,持懷疑態(tài)度,既擔(dān)心住院時間長增加家人負(fù)擔(dān),又迫切想治愈,存在焦慮又無助的矛盾心理。?？迫诤献o(hù)理管理團(tuán)隊為患者初診溝通后即運(yùn)用賦能教育,激發(fā)內(nèi)在驅(qū)動力來建立良好的信任關(guān)系,同時借助浙大二院平臺專家的聲譽(yù),得到患者認(rèn)可后開始診療操作;在每一次傷口護(hù)理過程中充分尊重患者的感受,鼓勵其全程參與傷口管理,通過傷口創(chuàng)面的顏色、面積、氣味的改變來感受治療的效果,在連續(xù)2次參與傷口管理后患者發(fā)現(xiàn)傷口創(chuàng)面有康復(fù)進(jìn)展,表情逐漸放松,能面帶微笑主動關(guān)心家人及護(hù)理人員,食欲增加,對后續(xù)治療充滿信心。

2.7 云端延續(xù)性指導(dǎo)

在患者出院前調(diào)整傷口處理方案,傷口敷料內(nèi)層選擇藻酸鹽銀敷料,外層選擇泡沫貼覆蓋。在患者出院后,與當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院專科護(hù)理人員通過平臺進(jìn)行視頻線上會診、操作指導(dǎo)及傷口進(jìn)展情況評估?；颊呔蛹易晕易o(hù)理2周后,傷口愈合。

3 小結(jié)

本案例為國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中?？迫诤献o(hù)理管理模式下的臨床實踐。案例處理主要借助互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理信息化平臺、輸出醫(yī)院和依托醫(yī)院?？谱o(hù)士共同合作下完成?？谱o(hù)理技術(shù)的平移,利用視頻直播滴注式負(fù)壓封閉引流技術(shù)及造口護(hù)理技術(shù)為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理服務(wù),促進(jìn)患者康復(fù),為后續(xù)推動?？迫诤献o(hù)理管理模式提供實踐依據(jù)。在國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)初期,搭建符合兩院特點的專科融合的護(hù)理管理模式是推動兩院聯(lián)動的基礎(chǔ),而在推動護(hù)理融合工作中,將?？谱o(hù)理技術(shù)平移作為切入點,以點帶面的形式逐項開展護(hù)理工作,值得進(jìn)一步探索和總結(jié)。