朱冰潔,董 艷,劉旭嵐

河南省人民醫(yī)院,河南鄭州 450000

食管癌是威脅人類健康常見的上消化道惡性腫瘤之一,我國是食管癌的高發(fā)國家,發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第6位,病死率居第4位[1]。手術治療是食管癌的首選治療方法[2]。但由于手術帶來的創(chuàng)傷、術后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及放化療后的不良反應等,對患者的遠期預后造成嚴重影響。既往對于食管癌患者的研究多關注于癥狀管理、營養(yǎng)管理及生命質(zhì)量,但大部分研究仍以患者的臨床檢驗報告為觀察指標[3-4]?；颊咦晕覉蟾娼Y(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是自我報告的、與健康相關的生活質(zhì)量指標,用于衡量患者的身體、心理和情緒健康狀況[5]。PROs被認為是量化患者對癥狀或主觀擔憂體驗的金標準[6]。PROs作為以患者為中心的護理高價值衡量標準,最近受到廣泛關注。目前,國內(nèi)外對于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、肛門癌、卵巢癌、宮頸癌和前列腺癌等患者的PROs均有研究[7],然而在食管癌患者中報道較少。本研究從食管癌患者PROs評估工具的內(nèi)容、應用范圍及應用效果等方面進行綜述,旨在為我國食管癌患者PROs評估工具的開發(fā)及應用提供參考。

1 食管癌PROs的現(xiàn)況

食管癌患者會有吞咽困難、體重減輕或胸痛的癥狀,出現(xiàn)這些癥狀時,通常已經(jīng)診斷為晚期癌癥。隨著醫(yī)療保健系統(tǒng)的不斷發(fā)展,對于手術后結(jié)果和其他質(zhì)量指標報告的重視發(fā)生了轉(zhuǎn)變,從僅由醫(yī)生報告的結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)镻ROs與醫(yī)生報告相結(jié)合[8]。有研究[8]顯示,PROs已用于食管癌不同治療方式和結(jié)果比較的前瞻性研究,并且可以協(xié)助制定良性和惡性食管疾病的診療指南。我國學者也開始嘗試此方面的研究,如胡小冬[9]編制本土化食管癌PROs的評估工具,但未進行后續(xù)的探索,對于食管癌PROs的研究尚處于起步階段。

2 食管癌PROs評估工具

PROs評估工具可分為普適性和特異性兩大類。

2.1 普適性PROs評估工具

食管癌普適性PROs評估工具包括與健康相關的生活質(zhì)量、癥狀、與健康相關的心理狀態(tài)(如焦慮和抑郁)等。健康相關生活質(zhì)量評估量表主要有簡明生活質(zhì)量量表(Short Form-36 Health Survey,SF-36)、歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core,EORTC QLQ-C30)、歐洲生命質(zhì)量五維健康量表(EuroQoL-5 Dimension Health Outcome Survey,EQ-5D)、癌癥治療功能評估系統(tǒng)量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G),用于測定食管癌患者的生活質(zhì)量,均顯示較好的信效度。此外,有研究[10]將生活質(zhì)量指數(shù)量表(Quality of Life Index,QL-Index)應用于食管癌術后患者生活質(zhì)量的評估。朱娟等[11]的研究顯示,2009-2019年我國食管癌生活質(zhì)量相關研究常使用的測量工具為EORTC QLQ-C30(超2/3研究),可能的原因為EORTC QLQ-C30更敏感地反映出食管癌患者特征的生活質(zhì)量。安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)在食管癌癥狀相關研究[3]中顯示出較好的信效度,可作為食管癌患者自我報告癥狀評估的有效工具。疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)和數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)主要用于食管癌患者圍手術期單一疼痛癥狀的評估[12-13]。焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 是食管癌患者心理狀態(tài)評估的常用工具[14-15]?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)是由美國國立衛(wèi)生院開發(fā)的高質(zhì)量PROs系統(tǒng),包括了兒童和成人兩大類別,兩大類別均包含生理、心理、社會健康三大模塊,各大模塊又包括很多不同的領域[16-17]。PROMIS基于網(wǎng)絡,價格低廉,用戶使用友好,可以推廣到各種醫(yī)療機構(gòu)和程序中。有研究[18]已經(jīng)驗證了PROMIS在食管癌切除前后患者中應用的可行性。但目前國內(nèi)尚缺乏食管癌患者PROMIS相關應用研究。

2.2 特異性PROs評估工具

2.2.1歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表——食管癌(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Oesophageal Cancer Module,EORTC QLQ-OES18)

EORTC QLQ-OES18由歐洲癌癥研究與治療組織于2003年研制,能夠描述在接受任何治療的患者中與食管癌相關的癥狀和情緒問題。該量表共18個條目,包含4個食管癌特異性功能緯度(吞咽困難、反流、疼痛、飲食)和6個單項癥狀緯度[19]。EORTC QLQ-OES18在食管切除術、放化療、內(nèi)鏡治療或姑息治療的食管癌患者中得到驗證,均顯示較好的信效度[20]。但是EORTC QLQ-OES18使用時要與EORTC QLQ-C30聯(lián)合使用。EORTC QLQ-C30量表分為6個單一維度、3個癥狀維度、5個功能維度和1個總體健康狀況維度,共30個條目。兩張量表均采用Likert 4級評分法。EORTC QLQ-C30量表功能維度及總體健康狀況維度分值越高,提示患者生命質(zhì)量越好;EORTC QLQ-C30癥狀維度及EORTC QLQ-OES18食管癌特異癥狀維度得分越高,表明癥狀越嚴重。徐連等[21]應用EORTC QLQ-C30與EORTC QLQ-OES18二者結(jié)合調(diào)查101例食管癌患者術前睡眠質(zhì)量與術后患者自我報告的生活質(zhì)量之間的關聯(lián),結(jié)果顯示,術前良好的睡眠質(zhì)量可以緩解術后早期疼痛,并有利于改善近期生活質(zhì)量。Yang等[22]也聯(lián)合使用兩種量表來比較不同手術類型食管切除術后患者自我報告的長期生活質(zhì)量,結(jié)果顯示,三種手術類型都提供了普遍良好的生活質(zhì)量,然而,某種手術類型加重了患者的癥狀負擔。EORTC QLQ-C30與EORTC QLQ-OES18聯(lián)合使用,是國內(nèi)外食管癌患者健康相關生活質(zhì)量測定推薦的工具,可以綜合評價食管癌患者的生活質(zhì)量,也是目前應用較廣泛的工具。

2.2.2癌癥治療功能評估——食管癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer,FACT-E)

FACT-E包含5個維度:生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、情緒狀況和食管癌特異狀況(吞咽、進食、口干等),共44個條目。量表采用Likert 5級評分法,Cronbach's α系數(shù)為0.89,中文版FACT-E的Cronbach's α系數(shù)為0.95[23],具有較好的信效度。FACT-E用于評價食管癌患者的整體生活質(zhì)量,得分越高,表明生活質(zhì)量越好。FACT-E量表對于食管癌患者整個治療過程中的變化敏感性較高,且有助于做出多模式治療及其對患者影響的決策[24]。程萱等[25]使用該量表測定我國食管癌及癌前病變?nèi)巳旱纳钯|(zhì)量,并分析影響因素。有研究[26]報告FACT-E有助于指導決策臨床T分期。但該量表的漢化時間較晚,在國內(nèi)應用并不廣泛。

2.2.3CONDUIT Report Card

CONDUIT Report Card是由梅奧診所在2018年基于患者焦點小組以及多學科專家小組共識審查,用于衡量食管切除術后患者報告的結(jié)果而開發(fā)的工具[27]。該工具包含5個多項癥狀評估緯度:吞咽困難、反流、傾倒消化道綜合征、傾倒-低血糖、疼痛,共67個條目,每個癥狀評估維度都進行標準化評分(0～100分),將結(jié)果劃分為3個等級,良好(0.0～17.0分)、中等(17.1～50.1分)和差(50.2～100.0分),分別在導管報告卡上對應綠色、黃色和紅色,可用于識別和分類無需干預(綠色)、需要定向教育(黃色)和進一步需要干預(紅色)的患者。所有維度的內(nèi)部一致性>0.70,并且5個緯度中3個緯度的Cronbach's α系數(shù)≥0.80。該報告卡經(jīng)研究證實具有內(nèi)容有效性和心理測量特性。為了遠程和實時監(jiān)測患者,已建立該報告卡初步的規(guī)范標準[28]。然而CONDUIT Report Card開發(fā)時間不長,處于不斷修訂完善階段,且項目條數(shù)較多,因此對于該報告卡的研究并不多見,國內(nèi)并未見漢化和相關研究。

2.2.4安德森癥狀評估量表——胃腸道腫瘤模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module,MDASI-GI)

MDASI-GI是由美國安德森癌癥中心2010年在MDASI基礎上開發(fā)并驗證的疾病特異性量表,用于測量胃腸腫瘤患者的癥狀嚴重程度和干擾程度。MDASI-GI包括13個核心癥狀條目、5個胃腸腫瘤常見的癥狀條目、6個干擾條目。采用11級評分法,0～10分表示“沒有干擾/無癥狀”到“完全干擾/癥狀最嚴重”,條目按得分高低分為輕度(0～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分),所評估的癥狀都是指發(fā)生在患者過去24 h之內(nèi)的,該量表可以評估消化道腫瘤患者的腫瘤相關癥狀。中文版MDASI-GI具有良好的信效度,總條目和干擾總條目的Cronbach's α系數(shù)分別為0.842和0.859[29]。有研究[3]使用該量表調(diào)查食管癌術后康復期患者,結(jié)果表明患者康復期存在多種癥狀,并造成不同程度的癥狀困擾。郭敏等[30]使用MDASI-GI調(diào)查食管癌患者術后3個月的癥狀發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)食管癌術后3個月伴發(fā)多種癥狀,疲乏、反流、食欲不振的嚴重程度最高,在癥狀管理時應優(yōu)先考慮。該量表是食管癌患者自我報告癥狀領域的常用工具。

2.2.5食管癌患者癥狀評估量表

食管癌患者癥狀評估量表是由胡小冬[9]以不悅癥狀理論為指導,經(jīng)過德爾菲專家咨詢之后編制而成。該量表涵蓋了食管癌患者在疾病發(fā)展和治療過程中的生理心理癥狀,采用Likert 4級評分法,共31個條目,得分越高表明患者癥狀嚴重程度越高。該量表具有較好的信效度,Cronbach's α系數(shù)為0.878。原團隊使用該量表對食管癌術后化療的三個時間節(jié)點進行縱向調(diào)查,得出不同時間點出現(xiàn)癥狀群數(shù)量與構(gòu)成成分不同,其中進食困難癥狀群、消化道癥狀群、反流咳嗽癥狀群、能量不足癥狀群貫穿化療全程。雖然該量表顯示了良好的信效度,也在臨床中進行應用,但量表編制的科學性及嚴謹性仍有待討論,且缺乏大樣本的研究,臨床較少使用該量表。

3 結(jié)語

目前,國內(nèi)外學者研制了食管癌PROs評估工具,以普適性評估工具為主,并進行了相應的信效度檢驗。然而我國食管癌PROs評估工具仍存在以下不足:研究處于起步階段,使用的部分評估工具缺乏規(guī)范的漢化過程;少見國內(nèi)自主研發(fā)的評估工具,且缺少大樣本、多中心的數(shù)據(jù)驗證其信效度。大多數(shù)PROs評估工具是由醫(yī)護人員設計并開發(fā)的,導致內(nèi)容和評分系統(tǒng)出現(xiàn)差異,建議今后學者開發(fā)工具時將患者的因素加入。建議將PROs評估工具應用于臨床實踐,充分發(fā)揮其在疾病監(jiān)測與管理中的作用,促進食管癌患者康復。