喬亞欣,楊 慧,陳瑞云,陳靜儒,劉賽賽,李瑞雨,梅映雪

河南省人民醫(yī)院,河南鄭州 450003

2020年全球癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示,肺癌發(fā)病率、病死率分別為11.4%和18.0%,肺癌病死人數(shù)居全球癌癥首位[1]?；谌?1個國家的預后數(shù)據(jù)顯示,肺癌的5年生存率為10.0%～20.0%,預后較差[2]。目前,胸腔鏡肺部切除術(shù)是早中期非小細胞肺癌的首選治療方法,患者術(shù)后1周運動耐力、術(shù)后2周肺功能及身體表現(xiàn)、術(shù)后4周日?；顒幽芰^術(shù)前明顯下降,其中運動能力在術(shù)后1年恢復至術(shù)前水平的95.0%[3-6]。且術(shù)后肺部并發(fā)癥(如肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫和呼吸衰竭)的發(fā)生率為4.8%～55.0%[7]。運動康復作為一種經(jīng)濟、安全、有效的治療方式已被證實能夠改善患者的肺功能、運動能力、肌肉力量,并有效減少并發(fā)癥,主要涉及有氧耐力訓練、間歇訓練、抗阻運動、呼吸肌訓練等[8]。而肺癌術(shù)后患者由于留置胸腔引流管、疼痛及受“三分治、七分養(yǎng)”“手術(shù)大傷元氣”等傳統(tǒng)觀念影響,自主活動意愿薄弱[9]。一篇Meta分析[10]指出,有將近2/3的肺癌患者沒有達到推薦的運動量,術(shù)后遵醫(yī)囑首次下床的參與率為31.0%～65.0%。受區(qū)域文化、經(jīng)濟、教育水平等因素影響,不同地區(qū)肺癌術(shù)后患者運動康復依從性存在差異,但總體處于較低水平。本研究對肺癌術(shù)后患者運動康復依從性的影響因素及管理策略進行綜述,以期為進一步開展運動康復依從性管理研究提供參考。

1 肺癌術(shù)后患者運動康復依從性的影響因素

1.1 社會環(huán)境因素

運動康復早期主要在門診開展,隨著醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式的形成,逐漸出現(xiàn)運動康復住院模式、社區(qū)模式及家庭模式。但由于地方保健資源有限、儀器設(shè)備不全、缺乏專業(yè)人員指導等因素的限制,目前住院和門診仍是患者運動康復的主要開展環(huán)境[11]。然而社會環(huán)境因素如交通、時間安排、經(jīng)濟水平等均不同程度降低了肺癌術(shù)后患者參與運動康復的依從性[12-13]。Oates等[12]的研究表明,相對于高依從性(完成運動康復計劃的85.0%以上),中度依從性(完成運動康復計劃的35.0%～85.0%)與患者處于社會經(jīng)濟劣勢有關(guān),比如貧困、成本負擔、失業(yè)等。Crandall等[13]的研究也指出,經(jīng)濟與時間不足是肺癌術(shù)后患者出院后運動康復的主要障礙因素。

1.2 個人因素

1.2.1疾病狀態(tài)

肺癌患者在疾病發(fā)展、治療階段均承受著較大的癥狀負擔,并且常以癥狀群的形式出現(xiàn),如呼吸困難、疼痛、疲乏等[14]。Granger等[15]的研究指出,肺癌癥狀群會影響患者參加運動康復的能力。肺癌手術(shù)患者由于部分肺組織被切除造成肺通氣和換氣面積減少,導致患者呼吸功能受損,運動耐受性降低。同時手術(shù)切口疼痛會使患者產(chǎn)生咳嗽恐懼感,使得痰液不易排出,并激發(fā)外周和中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放,造成心動過速、心肌缺血和傷口愈合不佳等不良反應(yīng),降低患者運動康復積極性[16]。此外,術(shù)后疲乏程度被證明與運動康復依從性呈負相關(guān)[17]。因此,應(yīng)為肺癌術(shù)后患者制定癥狀群的集束化管理方案,教會患者緩解癥狀群的技能,增強其對不良癥狀的有效控制感及對健康行為的獲益感,從而提升運動康復依從性。

1.2.2心理狀態(tài)

肺癌術(shù)后患者由于疾病治療周期長,手術(shù)創(chuàng)傷大,對疾病及預后的不確定感等,易產(chǎn)生焦慮、病恥感、自尊下降等心理問題[18]。心理彈性是個體心理健康的重要保護因子,心理彈性水平高的患者擁有良好的抗壓能力和積極的應(yīng)對方式。研究[19]表明,患者的心理彈性水平越高,家庭運動康復依從性越好。此外,患者的自我效能感及動機水平也對運動康復依從性起正向激勵作用,自我效能感對自身是否能夠?qū)崿F(xiàn)并堅持健康行為發(fā)揮重要作用,可以直接或作為中介因素影響肺癌術(shù)后患者運動康復依從性[20]。陳敬[21]的研究表明,在對患者進行綜合全面的評估之后實施自我效能干預,能增強其對疾病的認知水平,減輕負性情緒的影響,繼而提高運動康復依從性。而當患者缺乏運動康復動機,未立即感受到運動益處時,往往會出現(xiàn)退縮行為,從而中斷運動康復。Sahin等[22]的研究顯示,49.0%的患者由于缺乏動機水平而中斷運動康復計劃。因此,應(yīng)密切關(guān)注肺癌術(shù)后患者的心理健康水平,從根本上改變患者的內(nèi)在動機,使其意識到鍛煉的益處以及克服障礙因素的重要性,提升其心理彈性水平及治療希望。

1.2.3認知水平

肺癌患者對運動康復的認知水平會影響其維護自身健康、規(guī)避疾病風險的自主能力。McCarron等[23]通過電話咨詢與結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查了患者運動康復依從性的潛在障礙與促進因素,分析得出缺乏運動康復意識及獲益感不足是依從性低的重要原因,提醒醫(yī)護人員應(yīng)注重患者的主觀體驗,改變其不良思維方式、心理趨向及錯誤認知,落實患者的運動康復獲益感,從而提高其參加運動康復的行為意向。

1.2.4其他

有研究[24]指出,肺癌術(shù)后患者運動康復依從性與年齡呈負相關(guān),隨著年齡的增長,患者的身體素質(zhì)下降,對手術(shù)的耐受性降低,易產(chǎn)生疲乏感,從而影響功能鍛煉;且患者的學歷與教育程度越高,其運動康復依從性和配合度越好,因其對康復鍛煉的認知水平高,能快速掌握鍛煉的方法和技巧。此外,患者的職業(yè)體力強度及日常運動習慣也會對運動依從性產(chǎn)生作用,因其會影響患者鍛煉過程中的毅力及耐受能力[25]。

1.3 社會支持

肺癌術(shù)后患者的社會支持是指來自醫(yī)護人員、親戚朋友及病友等社會各方面給予的精神和物質(zhì)幫助。有研究[26]表明,醫(yī)護人員的監(jiān)督、指導與管理是影響肺癌患者術(shù)后運動康復的關(guān)鍵性因素,然而由于目前肺癌患者術(shù)后運動康復的標準化方案尚未成熟,造成醫(yī)護人員的信息支持能力參差不齊[27]。一項調(diào)查研究[28]顯示,61.0%的醫(yī)療保健提供者表示很少或從未將患者推薦給運動康復專家,原因是缺乏有關(guān)運動咨詢的相關(guān)培訓,不了解運動康復轉(zhuǎn)診流程及相應(yīng)的運動康復醫(yī)療中心,使得患者無法及時開展運動康復。家庭和同伴支持在肺癌術(shù)后患者的康復過程中發(fā)揮重要作用,家人可以在行為上給予監(jiān)督和陪伴,在精神上給予鼓勵,從而提升患者的運動積極性,同伴支持可以讓患者產(chǎn)生歸屬感與平等感,提升患者的運動康復動機水平[29]。因此,應(yīng)基于循證證據(jù)構(gòu)建規(guī)范化運動康復方案,對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)化培訓,全面提升其信息支持能力,并提高患者家庭凝聚力,鼓勵患者在人際互動中互相分享經(jīng)驗和心得體會,從而提高其運動康復依從性。

2 肺癌患者運動康復依從性管理策略

2.1 認知與動機水平改良策略

患者對健康行為的認知與信念會影響自身的依從性,當其意識到自身健康問題的重要性并相信能從健康方案中獲益時,則更有可能維持健康行為。楊潔等[30]基于健康參與模型構(gòu)建了肺癌術(shù)后患者運動康復方案,旨在幫助患者正確認識疾病,明確運動康復益處,糾正認知偏差,結(jié)果顯示,患者的運動康復參與度與疾病管理能力顯著提升。任志玲等[31]將認知行為療法應(yīng)用于肺癌根治術(shù)后患者,通過糾正其錯誤認知及認知重建,降低了患者的恐動癥水平,提高了運動依從性。Li等[32]針對肺癌手術(shù)患者設(shè)計了呼吸康復動畫,結(jié)果表明,接受動畫教育的患者對呼吸訓練重要性的認知及關(guān)鍵技術(shù)掌握水平顯著提升,從而提高了完成運動計劃的依從性。Yuan 等[33]的研究也指出,結(jié)合反饋法的多模式健康教育能夠改變患者的錯誤認知,使其術(shù)后運動依從性水平提升。由此可見,糾正習慣化的認知行為從而幫助患者擺脫不良思維模式,能夠提升其運動康復自我效能感。并且運動可激發(fā)大腦可塑性,從而對肺癌術(shù)后患者的認知功能起保護作用[34]。動機訪談是一項能夠幫助患者發(fā)現(xiàn)改變自我行為的潛在動機和能力,解決患者內(nèi)心深處的矛盾,最終形成良好健康習慣的訪談技能[35]。Stonerock等[36]的研究表明,動機訪談模式可以充分發(fā)揮患者的主觀能動性,提高自我管理水平及運動依從性。未來構(gòu)建肺癌術(shù)后患者運動康復方案時要注重對整體性的把控,為患者打造多維度的良好支持體系,通過相關(guān)的教育課程與運動指導幫助患者意識到運動康復的有效性和重要性,使其掌握正確的鍛煉方式和鍛煉技巧,激發(fā)并調(diào)動內(nèi)部動機,進而提高運動康復依從性。

2.2 家庭運動康復模式

考慮到我國實際情況,患者的居家鍛煉項目比較符合當前的臨床實踐。居家鍛煉使患者具有靈活的時間安排,并且排除了交通障礙及住院帶來的社會疏離感[7]。Driessen等[37]的一篇系統(tǒng)評價表明,基于家庭的抵抗力和耐力訓練可以增加患者的運動康復依從性、身體適應(yīng)性和治療耐受性。但基于家庭的運動模式不受專業(yè)衛(wèi)生保健人員的監(jiān)督,所以評估患者是否堅持運動計劃存在一定挑戰(zhàn)。Lahham等[38]對一項隨機對照試驗進行了二次分析,以評估家庭運動日記的可接受性和有效性,患者在家按照預先制定的結(jié)構(gòu)化運動計劃進行鍛煉,及時填寫鍛煉日記并上傳至平臺,當日未上傳者會收到數(shù)據(jù)收集者的電話和短信提醒,結(jié)果表明,家庭運動日記可以準確反映家庭運動康復患者的依從性水平。而家庭成員作為患者的照護支持者,對維持患者鍛煉積極度發(fā)揮著重要作用。楊逸輝等[39]的研究表明,家庭復原力越好,患者的鍛煉依從性越強,家庭復原力可以凝聚家庭成員的力量,建立良好的家庭支持系統(tǒng),即家庭作為一個整體共同面對和抵抗疾病,維持家庭成員的整體功能。由此可見,家庭運動康復模式既能減輕家庭的經(jīng)濟負擔,又能保證運動康復持續(xù)有效進行。因此,要根據(jù)患者的耐受力和康復效果為患者制定個性化、安全有效的運動康復方案,并循序漸進地調(diào)整運動形式及強度,使康復方案與患者機體達到高度契合狀態(tài)。針對自我管理能力差的患者,要調(diào)動家庭支持,鼓勵家屬共同參與鍛煉以起到陪伴與督促作用,提升家庭親密度、角色價值感及參與積極性,從而實現(xiàn)最佳康復效果。

2.3 區(qū)域化聯(lián)動策略

2015年國務(wù)院辦公廳指出,需要全面提升分級診療服務(wù)能力,實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動,以提高醫(yī)療資源的利用率及整體醫(yī)療效益?？焖倏祻屯緩娇商岣叻伟┗颊呱媛?、生活質(zhì)量及滿意度[40]。而構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的康復轉(zhuǎn)診模式可以簡化路徑,充分利用上級醫(yī)院的專業(yè)性,發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)地理位置可及性、方便快捷性、服務(wù)親民性以及家庭養(yǎng)療的持續(xù)性等優(yōu)勢,同時也建立了醫(yī)護人員的溝通渠道,實現(xiàn)信息互通共享、醫(yī)療資源上下貫通、業(yè)務(wù)高效協(xié)同,以確保康復治療系統(tǒng)及時開展。Fugazzaro等[41]對肺癌術(shù)后患者采用門診中心運動康復與家庭運動康復相結(jié)合的混合式干預措施,結(jié)果表明,患者的失訪偏倚風險顯著降低。Jarosch等[42]的研究指出,要建立醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)服務(wù)機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機制,提高運動康復轉(zhuǎn)診效率。并且探索具有基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)特色的肺癌術(shù)后運動康復項目,制定運動康復服務(wù)的目錄,做好適宜肺癌手術(shù)患者運動康復技術(shù)的遴選和推廣有助于提升患者運動康復參與度[28]。由此可見,要深化運動康復內(nèi)涵,合理布局規(guī)劃區(qū)域性康復中心建設(shè),完善人員調(diào)配、設(shè)備配置及工作制度,并通過建立醫(yī)聯(lián)體和學科聯(lián)盟加快康復?？平ㄔO(shè)向基層推進,構(gòu)建結(jié)構(gòu)完整的轉(zhuǎn)診流程和更加完善的運動康復服務(wù)體系,及時評估患者的運動康復需求,全程追蹤落實運動康復實施情況,從而有效提升患者運動康復積極性。

2.4 遠程智慧醫(yī)療系統(tǒng)管理策略

隨著5G的快速發(fā)展及傳統(tǒng)醫(yī)療向智慧醫(yī)療轉(zhuǎn)變,醫(yī)療保健部門應(yīng)用程序及移動設(shè)備的使用呈爆炸式增長,移動設(shè)備已經(jīng)被證明能夠提升患者的自我管理水平,并促進行為改變。Kadiri等[43]開發(fā)了一款應(yīng)用程序,可向患者演示一系列運動康復視頻片段,直觀呈現(xiàn)運動過程和技巧,并可讓患者自己設(shè)定運動節(jié)奏,結(jié)果表明,運動方式的新穎性、趣味性及個性化反饋患者的血氧水平和心率能夠提升其康復動機水平及運動依從性。積極的電子運動游戲已被證明是帕金森病、腦卒中、糖尿病等其他慢性疾病的有益康復工具[44]。使用電子游戲技術(shù)促進肺癌術(shù)后康復的相關(guān)研究正在興起,Sutanto等[45]的一項隨機對照試驗將帶有Wii fit平衡板的交互式視頻游戲應(yīng)用于肺癌術(shù)后患者,Wii fit項目有40余種為運動康復而設(shè)計的游戲活動,包括瑜伽、力量訓練、有氧運動和平衡游戲,并為患者配備虛擬私人教練,對其進行指導和評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者對電子游戲的興趣轉(zhuǎn)化為維持運動康復依從性的意志,在提高運動能力和生活質(zhì)量方面可行且有效。此外,加速度計、計步器和健身追蹤器等已被廣泛用于收集患者的日常運動數(shù)據(jù),以監(jiān)測其肺康復方案執(zhí)行情況[36]。未來可積極探索肺癌術(shù)后患者運動康復方案與健康移動技術(shù)的多樣化結(jié)合形式,最大限度地發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)在肺癌術(shù)后患者運動康復管理中的促進作用,以打破運動時間與地域的限制,開辟出實施運動康復的新渠道、新思路,從而實現(xiàn)高效、便捷、可及的運動康復健康管理模式,但移動健康屬于新興醫(yī)療模式,其效果還需更多的循證醫(yī)學證據(jù)證實,并制定完善的應(yīng)急策略。

3 結(jié)語

盡管運動康復益處顯著,但由于衛(wèi)生資源有限、疾病因素限制、患者認知水平不足及缺乏社會支持等導致肺癌術(shù)后患者運動康復依從性低。今后可針對肺癌術(shù)后患者運動康復依從性構(gòu)建一套系統(tǒng)、有效、基于循證支持的管理方案,從醫(yī)療保險和行政策略層面加大對肺癌手術(shù)患者進行全程運動康復的支持,進一步發(fā)展新興技術(shù),如遠程監(jiān)測、虛擬現(xiàn)實、提醒系統(tǒng)等輔助實施運動康復,并可著眼于開發(fā)驗證特異性和權(quán)威性強的肺癌術(shù)后患者運動康復依從性評估工具,完善以患者為中心、全方位、多層次、多學科共同參與的肺癌術(shù)后患者運動康復管理體系。