陳燕 張悅

近年來(lái)我國(guó)大力推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)[1-2]，城市三甲醫(yī)院麻醉科與縣域醫(yī)院麻醉科點(diǎn)對(duì)點(diǎn)幫帶，持續(xù)開(kāi)展“精準(zhǔn)扶貧—麻醉?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)”項(xiàng)目，旨在促進(jìn)不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院間臨床麻醉技術(shù)水平的同質(zhì)化和學(xué)科的均衡發(fā)展。本科室對(duì)幫扶醫(yī)院的麻醉醫(yī)師開(kāi)辟綠色通道，同時(shí)作為部隊(duì)大型綜合性醫(yī)院，吸引了大量全國(guó)各地基層醫(yī)院或部隊(duì)醫(yī)師來(lái)本科室學(xué)習(xí)。針對(duì)各地進(jìn)修學(xué)員工作背景、理論基礎(chǔ)、臨床能力、培訓(xùn)需求及培訓(xùn)目標(biāo)的不同，如何實(shí)施合理的差異化培訓(xùn)[3]，達(dá)到科室與學(xué)員之間的良好互動(dòng)，是提高培訓(xùn)質(zhì)量，同時(shí)保障大型教學(xué)醫(yī)院臨床麻醉工作有序進(jìn)行的重要內(nèi)容。文章結(jié)合本科室實(shí)踐，對(duì)醫(yī)聯(lián)體背景下麻醉進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變作一探討。

1 醫(yī)聯(lián)體背景下麻醉進(jìn)修醫(yī)師的特點(diǎn)

1.1 基層醫(yī)院醫(yī)師比例明顯增加

在全面推進(jìn)健康中國(guó)綱要中，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)以城市社區(qū)、農(nóng)村基層和縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，為基層、貧困地區(qū)培養(yǎng)麻醉專業(yè)人才，是三甲醫(yī)院義不容辭的責(zé)任。與以往選擇性接收進(jìn)修醫(yī)師不同，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入開(kāi)展，來(lái)自基層醫(yī)院的醫(yī)師將會(huì)越來(lái)越多地進(jìn)入三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。進(jìn)修是基層醫(yī)師短期內(nèi)提高臨床水平和綜合素質(zhì)的重要途徑，雖同為麻醉科的一線醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師在知識(shí)背景、工作能力、培訓(xùn)需求等方面有別于規(guī)培、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)等其他類型醫(yī)師，需要專人單獨(dú)管理。來(lái)自基層醫(yī)師比例的明顯增加，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)模式需要向分層管理和個(gè)體化培養(yǎng)調(diào)整。

1.2 理論基礎(chǔ)和臨床能力參差不齊

我國(guó)麻醉從業(yè)人員缺口仍很大，有的醫(yī)師由非麻醉專業(yè)轉(zhuǎn)崗而來(lái)，未得到正規(guī)的麻醉專業(yè)知識(shí)和操作培訓(xùn)，其培養(yǎng)需要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論和基本技能的學(xué)習(xí)。進(jìn)修醫(yī)師的工作年限差別也較大，可以從數(shù)月、數(shù)年至數(shù)十年不等，加上不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院存在醫(yī)療技術(shù)水平的差異，導(dǎo)致其臨床能力參差不齊。年資低、學(xué)歷高、年輕的醫(yī)師較易接受規(guī)范化培訓(xùn)的理念和實(shí)踐，學(xué)歷較低、年齡偏大、工作時(shí)間較長(zhǎng)的醫(yī)師，適應(yīng)新的工作環(huán)境，熟悉工作流程和信息化電子病歷、智能藥車的使用常需要較長(zhǎng)的時(shí)間。年資高的醫(yī)師動(dòng)手能力較強(qiáng)，但大多存在操作不規(guī)范問(wèn)題，他們對(duì)新技術(shù)或疑難病例感興趣，但缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐的融會(huì)貫通與深入理解，需要強(qiáng)化其知識(shí)和技能的薄弱環(huán)節(jié)。不少醫(yī)師已是基層醫(yī)院的骨干，有一定工作能力，但受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)展手術(shù)類型和手術(shù)大小的限制，缺乏對(duì)復(fù)雜或大型手術(shù)麻醉及危重癥患者的管理經(jīng)驗(yàn)，理念落后、麻醉管理欠精細(xì)等情況較為常見(jiàn)。

1.3 培訓(xùn)需求及培訓(xùn)目標(biāo)差異較大

進(jìn)修學(xué)員有自我提升和發(fā)展需求，同時(shí)也帶有各單位業(yè)務(wù)拓展及學(xué)科發(fā)展的需求，如偏遠(yuǎn)地區(qū)學(xué)員主要為提高崗位勝任力，經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)學(xué)員主要為開(kāi)展新技術(shù)或新業(yè)務(wù)以及提升學(xué)術(shù)與科研能力，城市社區(qū)醫(yī)院既有提高臨床診療能力，也有科研設(shè)計(jì)及論文寫(xiě)作需求，因此，每名學(xué)員需要重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握的知識(shí)和技能有所不同。作為培訓(xùn)單位，需盡可能創(chuàng)造條件，使每一名學(xué)員學(xué)有所成，達(dá)到自己預(yù)期的培訓(xùn)目標(biāo)。

2 培訓(xùn)及教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和改進(jìn)措施

面對(duì)學(xué)員基礎(chǔ)條件差別大而需求多樣化、培訓(xùn)任務(wù)細(xì)則化、指導(dǎo)個(gè)體化、教學(xué)難度加大等問(wèn)題，帶教師資需轉(zhuǎn)變觀念，以更積極地態(tài)度參加各級(jí)師資培訓(xùn)，提高自己的專業(yè)能力和培訓(xùn)能力。本院在近幾年也加強(qiáng)了師資培訓(xùn)工作，定期組織市級(jí)、院級(jí)的線上或線下師資培訓(xùn)活動(dòng)，以適應(yīng)新形勢(shì)下的教學(xué)要求。科室教學(xué)組應(yīng)充分考慮學(xué)員培訓(xùn)需求的差異性，做好培訓(xùn)和管理工作，不僅讓進(jìn)修學(xué)員得到理念和專業(yè)能力的提高，也使臨床麻醉工作的安全運(yùn)轉(zhuǎn)得到保障。

2.1 分層與分階段培養(yǎng)

由于進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)背景、知識(shí)掌握程度、培訓(xùn)目標(biāo)等的不同，需要采取相應(yīng)的培訓(xùn)策略[4]。入科后進(jìn)行崗前培訓(xùn)、模擬培訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論和實(shí)踐能力考核，結(jié)合學(xué)員的學(xué)歷層次、工作年限、是否接受過(guò)住培訓(xùn)練、有無(wú)?？婆嘤?xùn)經(jīng)歷以及所在醫(yī)院級(jí)別、手術(shù)量大小和手術(shù)種類等情況綜合評(píng)估學(xué)員的臨床能力，再根據(jù)學(xué)員的培訓(xùn)需求、進(jìn)修期限，由教學(xué)組長(zhǎng)、進(jìn)修導(dǎo)師和學(xué)員共同討論制定每名學(xué)員的培訓(xùn)計(jì)劃，確定培訓(xùn)重點(diǎn)和階段性目標(biāo)，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每名學(xué)員的進(jìn)階情況，作個(gè)體化調(diào)整。以需求為導(dǎo)向的教學(xué)制度可以提高培訓(xùn)質(zhì)量[5]，分層、分階段的培訓(xùn)有助于提高進(jìn)修醫(yī)師的工作積極性，同時(shí)有利于大型醫(yī)院麻醉科臨床工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到科室與學(xué)員的共贏。

2.2 點(diǎn)面結(jié)合與個(gè)體化培訓(xùn)

學(xué)員有自己的培訓(xùn)重點(diǎn)，但合格的麻醉醫(yī)師需要具備安全意識(shí)、臨床思維、溝通及協(xié)作能力、科研思維等綜合素質(zhì)，點(diǎn)面結(jié)合，方能高質(zhì)量培養(yǎng)麻醉進(jìn)修醫(yī)師。在全面培養(yǎng)中切實(shí)幫助進(jìn)修醫(yī)師縮短學(xué)習(xí)曲線，循序漸進(jìn)，使其逐漸掌握各種麻醉和監(jiān)測(cè)技術(shù)以及特殊病例、復(fù)雜手術(shù)的麻醉管理。除學(xué)員自身需求外，本科室有以下主要培訓(xùn)內(nèi)容：（1）麻醉安全教育：學(xué)習(xí)科室的麻醉質(zhì)控管理制度、不良事件上報(bào)制度，同時(shí)急救復(fù)蘇和危重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)也是各級(jí)醫(yī)師都需要掌握的。以保障患者生命安全為主的急危重癥處理是各級(jí)醫(yī)院的核心工作重點(diǎn)，在基層首診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式下，基層醫(yī)師對(duì)急危重癥患者的早期判斷和正確處理，對(duì)改善患者預(yù)后、降低致殘致死率尤為重要，因此，本科室不定期進(jìn)行圍術(shù)期危機(jī)事件模擬培訓(xùn)，并將困難或緊急氣道、低氧血癥、支氣管痙攣、心肌缺血、心臟停搏、失血性休克、過(guò)敏性休克、肺栓塞、局麻藥中毒、全脊髓麻醉、惡性高熱、羊水栓塞等危機(jī)事件的應(yīng)急預(yù)案、處理流程制成手冊(cè)，懸掛于每個(gè)手術(shù)間麻醉機(jī)旁，可以隨時(shí)翻閱、熟記于心；（2）掌握特色和實(shí)用技術(shù)：健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管是本科室的特色技術(shù)[6]，為目前處理預(yù)期困難氣道最安全、有效而又簡(jiǎn)單的方法，學(xué)員掌握該方法后，能最大限度地減少麻醉誘導(dǎo)插管期缺氧、心臟停搏等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，從而保障患者安全。超聲引導(dǎo)下可視化神經(jīng)阻滯、動(dòng)靜脈血管穿刺技術(shù)是當(dāng)前精準(zhǔn)麻醉的重要內(nèi)容，也是在肥胖、手術(shù)、外傷后等解剖標(biāo)志不清晰或解剖結(jié)構(gòu)異?；颊咧刑岣呗樽聿僮靼踩院蜏?zhǔn)確性的有效手段。超聲還可以用于重癥患者圍術(shù)期評(píng)估[7-8]，在急診飽胃、創(chuàng)傷性濕肺、血?dú)庑?、心包填塞、腹腔積血積液等危重患者的術(shù)前評(píng)估和輔助診斷中有著重要作用，是需要學(xué)員掌握的實(shí)用技術(shù)；（3）熟悉特殊手術(shù)和監(jiān)測(cè)的麻醉管理：機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)、CT 引導(dǎo)血管內(nèi)介入手術(shù)、術(shù)中核磁共振導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等特殊手術(shù)和監(jiān)測(cè)的麻醉管理要點(diǎn)均是進(jìn)修醫(yī)師要熟悉的，對(duì)增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)、開(kāi)拓思路有極大地幫助。

本科室雖然醫(yī)、教、研任務(wù)繁重，但擁有高素質(zhì)的師資隊(duì)伍，根據(jù)學(xué)員的培訓(xùn)需求和個(gè)體特質(zhì)進(jìn)行帶教，“因人施教”“因質(zhì)施教”，能更加高效地培養(yǎng)學(xué)員的臨床工作能力。對(duì)年資低者，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作和基本技能的掌握，對(duì)年資高者，強(qiáng)化對(duì)復(fù)雜重癥病例的評(píng)估與管理能力，并能追蹤前沿知識(shí)和理念，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。科室有尊重和關(guān)心進(jìn)修醫(yī)師的氛圍，幫助他們解決工作、生活上遇到的問(wèn)題，使進(jìn)修醫(yī)師能安心、主動(dòng)、積極地學(xué)習(xí)和工作。進(jìn)修醫(yī)師也能不斷調(diào)整自己的階段性需求，經(jīng)常與醫(yī)療總管溝通，在完成臨床任務(wù)的同時(shí)，達(dá)到自己期望的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.3 多元化與同質(zhì)化教學(xué)

麻醉工作實(shí)踐性很強(qiáng)，理論授課、操作技能培訓(xùn)、導(dǎo)師制和個(gè)體化教學(xué)等多元化方式在提高進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量上起了重要作用[9-11]。本科室有分區(qū)早交班講評(píng)、晨課（含“四生”課）、病例討論、模擬培訓(xùn)、臨床示教、模塊化考核等多種教學(xué)方式，其中模塊化教學(xué)應(yīng)用于超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯教學(xué)中，能使初學(xué)者快速地熟悉該項(xiàng)技術(shù)并掌握操作技巧[12]。基于問(wèn)題學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）的教學(xué)方法在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中有很好效果[13]，本科室的病例討論為基于病例分析的PBL 教學(xué)法，以病例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，臨床問(wèn)題與基礎(chǔ)知識(shí)充分聯(lián)系，在討論學(xué)習(xí)中有效提高了學(xué)員分析問(wèn)題和解決實(shí)際、復(fù)雜問(wèn)題的能力。模擬教學(xué)是本科室另一大特色，利用Resusci Anne、TEE 模擬人等進(jìn)行情景模擬和危機(jī)病例教學(xué)，掌握經(jīng)食道超聲的使用技巧，在進(jìn)修學(xué)員培訓(xùn)中取得很好效果。

帶教師資的能力水平?jīng)Q定了進(jìn)修學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量的高低，強(qiáng)化同質(zhì)化師資培訓(xùn)、導(dǎo)師制教學(xué)，使有相同技術(shù)或科研需求的進(jìn)修醫(yī)師獲得相同質(zhì)量的教學(xué)。實(shí)行進(jìn)修生導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，一對(duì)一臨床帶教，導(dǎo)師帶教1 個(gè)月后，再隨機(jī)分配帶教老師，每月輪換亞?？疲欣谶M(jìn)修醫(yī)師博取眾教師之長(zhǎng)，持續(xù)提高業(yè)務(wù)能力。

2.4 基于微信平臺(tái)的溝通與學(xué)習(xí)

微信有溝通方便、雙向或群體互動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，教學(xué)組長(zhǎng)及組員、進(jìn)修導(dǎo)師、學(xué)員組建微信群，既是高效的溝通群，也是學(xué)術(shù)交流群。群里及時(shí)發(fā)布醫(yī)院、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)授課信息，分享特殊病例、講課幻燈或視頻、文獻(xiàn)指南與專家共識(shí)等學(xué)習(xí)資料。本科室臨床任務(wù)重，進(jìn)修學(xué)員很難有集中時(shí)間去參加院級(jí)或院外的學(xué)術(shù)講座，將課件發(fā)在微信群里，學(xué)員可以根據(jù)自己知識(shí)積累的基礎(chǔ)選擇重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，并自主利用時(shí)間觀看。各醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織的線上授課、專題討論會(huì)、青年醫(yī)師交流會(huì)等均能幫助學(xué)員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，尤其本科室主辦的Anesthesiology 中文版線上讀書(shū)會(huì)，能快速地同步麻醉學(xué)科發(fā)展新成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，助力進(jìn)修醫(yī)師的成長(zhǎng)。師生在群里可以隨時(shí)討論問(wèn)題，互動(dòng)交流，答疑解惑，教學(xué)相長(zhǎng)?；谖⑿呕?dòng)的學(xué)習(xí)方式使師生更便捷地溝通，微信平臺(tái)聯(lián)合基于問(wèn)題學(xué)習(xí)或案例教學(xué)，能有效提高進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力[14-15]。

3 進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)長(zhǎng)效幫扶機(jī)制的建立

隨著醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍擴(kuò)大、優(yōu)質(zhì)資源下沉、輻射帶動(dòng)等舉措的深入實(shí)施，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)需要建立長(zhǎng)效幫扶機(jī)制，麻醉進(jìn)修聯(lián)盟年會(huì)制度、巡講制度、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)授課平臺(tái)等均是有效的長(zhǎng)效機(jī)制[16-17]。本科室設(shè)立了“麻醉遠(yuǎn)程教育學(xué)院”網(wǎng)絡(luò)授課平臺(tái)，開(kāi)展麻醉理論與臨床技能幫扶，對(duì)每周的晨課、病例討論進(jìn)行直播，對(duì)口支援醫(yī)院的同道們可在線上遠(yuǎn)程參與，視頻互動(dòng)，也可手機(jī)下載醫(yī)譜APP，觀看課程的直播或回放，供大家隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。進(jìn)修學(xué)員回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，也能繼續(xù)收看授課，保持與本科室同步的知識(shí)與技能更新學(xué)習(xí)。本科室每年主辦的國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目、新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)、新技術(shù)培訓(xùn)班等學(xué)術(shù)活動(dòng)，均免費(fèi)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師開(kāi)放。科里有科研項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)推廣時(shí)，也優(yōu)先推送給進(jìn)修學(xué)員，以幫助其個(gè)人和所在科室提高臨床研究能力。本科室還不定期選派高級(jí)職稱專家精準(zhǔn)派駐幫帶醫(yī)院，在麻醉理念、技術(shù)及質(zhì)量管理等方面進(jìn)行幫扶指導(dǎo)，切實(shí)幫助基層醫(yī)師提高臨床技能和對(duì)復(fù)雜危重患者的管理能力。當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展迅速，線上教學(xué)模式突破了時(shí)空的限制，覆蓋面廣，能顯著推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療的同質(zhì)化，對(duì)提高貧困地區(qū)基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量發(fā)揮了重要作用[18-19]，云平臺(tái)的構(gòu)建可以更好地促進(jìn)信息共享，北京醫(yī)學(xué)會(huì)新近推出了京津冀麻醉醫(yī)學(xué)云平臺(tái)學(xué)術(shù)活動(dòng)，每月定期在線上召開(kāi)包括云查房、云質(zhì)控、云教育、云科研四大版塊的教學(xué)互動(dòng)內(nèi)容，全國(guó)各地的麻醉醫(yī)師可以在線上觀看直播，留言提問(wèn)，參與討論，高品質(zhì)的教學(xué)大力促進(jìn)了基層醫(yī)師醫(yī)、教、研能力的提高。另外，將疑難特殊病例、新技術(shù)應(yīng)用等進(jìn)行云存儲(chǔ)，建立知識(shí)庫(kù)，輔以人工智能，對(duì)基層醫(yī)師正確診治和長(zhǎng)期持續(xù)學(xué)習(xí)有很大幫助。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展背景下，提升基層麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，是合理、均衡配置醫(yī)療資源，解決人民群眾“就醫(yī)難”問(wèn)題的重要舉措。三甲醫(yī)院優(yōu)先接收基層醫(yī)師，進(jìn)修學(xué)員臨床能力差別大、培訓(xùn)需求多樣化將成為常態(tài)，在對(duì)不同層次的麻醉醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中，強(qiáng)化分層管理和多元化、個(gè)體化教學(xué)是目前提高培訓(xùn)質(zhì)量有效的方法。當(dāng)今社會(huì)信息交流日益便捷，充分利用云平臺(tái)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，線上教學(xué)也在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中發(fā)揮了重要作用，同時(shí)，進(jìn)修醫(yī)師作為紐帶，在各級(jí)醫(yī)院麻醉科之間搭建了技術(shù)和學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，必將促進(jìn)我國(guó)不同地區(qū)麻醉醫(yī)療技術(shù)水平的同質(zhì)化發(fā)展。然而，在探尋最優(yōu)教學(xué)模式上，仍然需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷總結(jié)。