劉莉

突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的處置，體現(xiàn)了傳染病必須防治結(jié)合的重要性。臨床醫(yī)生既是患者的救治者，也是公共衛(wèi)生事件的第一發(fā)現(xiàn)者、報(bào)告者和處理者，同時(shí)具備預(yù)防醫(yī)學(xué)、群體醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等公共衛(wèi)生的知識(shí)和技能至關(guān)重要。2020 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]提出：將醫(yī)學(xué)發(fā)展理念從疾病診療提升拓展為預(yù)防、診療和康養(yǎng)，加快以疾病治療為中心向以健康促進(jìn)為中心轉(zhuǎn)變，服務(wù)生命全周期、健康全過程。作為未來衛(wèi)生服務(wù)工作主體的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,與我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展密切相關(guān)，其公共衛(wèi)生教育有必要探討并進(jìn)一步加強(qiáng)。

1 我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行公共衛(wèi)生教育的現(xiàn)狀

我國醫(yī)學(xué)本科教育的培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學(xué)五年制本科大學(xué)三年級(jí)開始逐漸進(jìn)入?？苹膶W(xué)習(xí)，而在美國等國家,預(yù)防醫(yī)學(xué)為主的公共衛(wèi)生教育與臨床醫(yī)學(xué)教育的分離，開始于碩士研究生階段。我國的培養(yǎng)模式使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生公共衛(wèi)生素養(yǎng)水平不一，存在著重治療、輕預(yù)防,重專科、輕全科等現(xiàn)象[2-3]。目前醫(yī)學(xué)本科教育中臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)交叉較少，與臨床聯(lián)系不夠緊密[4]，教學(xué)形式以理論授課為主，同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生真正參與公共衛(wèi)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)很少，解決實(shí)際問題能力不夠；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用的教材仍以“老三大衛(wèi)生”和流行病統(tǒng)計(jì)為主，內(nèi)容編寫上與臨床知識(shí)脫節(jié),也是學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高的重要原因。一項(xiàng)對(duì)省級(jí)三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示，229 名臨床醫(yī)師中44.93%不了解《中華人民共和國傳染病法》，只有15.86%在學(xué)校接受過突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)踐培訓(xùn)[5]。臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生未來將直接面臨疾病防治一線，但實(shí)習(xí)以及住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn)等畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育中，只安排了臨床各專業(yè)學(xué)習(xí)，學(xué)生普遍對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)不夠重視，預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐技能缺乏，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力不足。醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染性職業(yè)暴露知識(shí)較欠缺，防護(hù)用具和穿脫方法，隔離布局等院感知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠全面。院感防控重點(diǎn)是執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防以及基于傳播途徑的預(yù)防措施：如飛沫、接觸以及產(chǎn)生氣溶膠的操作[6]，一項(xiàng)對(duì)高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，僅有15.76%的醫(yī)學(xué)生在接觸感染科患者前后都進(jìn)行了規(guī)范手衛(wèi)生消毒,醫(yī)院感染防控知識(shí)測(cè)試優(yōu)良率為53.33%，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生接受院感理論知識(shí)和實(shí)際訓(xùn)練明顯不足[7]。我國公共衛(wèi)生體系的教學(xué)科研和實(shí)踐的執(zhí)行功能分屬于高校公共衛(wèi)生學(xué)院和疾病預(yù)防控制中心,由此導(dǎo)致公共衛(wèi)生教學(xué)與社會(huì)實(shí)踐的發(fā)展存在一定程度的割裂和脫節(jié)，醫(yī)學(xué)院校與疾病預(yù)防控制中心、傳染病醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研合作亟待加強(qiáng)。

2 臨床醫(yī)學(xué)生崗位勝任力概況

二十一世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)發(fā)布的《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)報(bào)告》指出，以崗位勝任力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式是一種以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的變革，已成為全球第三波醫(yī)學(xué)教育重要特征之一[8-9]。中國臨床醫(yī)師崗位勝任力通用標(biāo)準(zhǔn)由8 大核心指標(biāo)構(gòu)成即臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、核心價(jià)值觀與職業(yè)素養(yǎng)、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)人際溝通能力、信息與管理能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和科學(xué)研究能力[10]。美國公共衛(wèi)生學(xué)院協(xié)會(huì)針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，提出基于勝任力的公共衛(wèi)生教育模型，包括知識(shí)層面，實(shí)踐技能和社會(huì)職責(zé)，開展了以實(shí)踐為基礎(chǔ)教學(xué)改革，通過以現(xiàn)場實(shí)踐、實(shí)習(xí)和實(shí)踐為基礎(chǔ)的課程來提高學(xué)生的勝任力[11-12]。

目前，我國的臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式和公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要還不完全匹配。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生在未來的工作中是面臨各種公共衛(wèi)生事件的一線人員，但是目前以理論知識(shí)灌輸為主的公共衛(wèi)生教育，缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)，使其還不完全具備解決突發(fā)事件的能力；醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生公共衛(wèi)生教育不足，授課內(nèi)容與臨床知識(shí)割裂，使得學(xué)生對(duì)公共衛(wèi)生的關(guān)注度和使命感不夠。醫(yī)學(xué)教育要成為注重綜合素質(zhì)培養(yǎng)的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科性，知識(shí)的完整性和各門課程教學(xué)在時(shí)間、結(jié)構(gòu)與功能上的統(tǒng)一性。未來的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的公共衛(wèi)生教育應(yīng)以勝任力為導(dǎo)向，以增強(qiáng)公共服務(wù)實(shí)際能力為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的有機(jī)融合，推進(jìn)新的教育模式勢(shì)在必行。

3 以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生教育的思考和對(duì)策

3.1 優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于公共衛(wèi)生部分的課程教學(xué)設(shè)置

3.1.1 教學(xué)內(nèi)容和教材編寫結(jié)合公共衛(wèi)生實(shí)際案例

公共衛(wèi)生教學(xué)應(yīng)注重教師本身的理論和研究能力,但更要注重教師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),可以類同臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課的教學(xué)做法，一部分內(nèi)容由有實(shí)際公共衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)的老師授課；積極推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施綜合課程模式和跨學(xué)科組織教學(xué)；組織編寫配套教材，增加臨床特色，不使之成為預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的簡編本和壓縮本，加大能呈現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)-臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)融合的教學(xué)案例分析；增加禽流感H7N9，中東呼吸綜合征MERS 等近年來波及全球的重大公共衛(wèi)生事件和社會(huì)熱點(diǎn)的內(nèi)容；運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)豐富的多媒體圖片和視頻資料，內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，展示傳染病的巨大危害和人類面臨的挑戰(zhàn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的公共衛(wèi)生事業(yè)的使命感；應(yīng)用慕課等線上線下混合式教學(xué)，拓寬授課的表現(xiàn)形式，有助于學(xué)生更加深入了解經(jīng)典的傳染病防治案例和處置過程。

3.1.2 增加臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生公共衛(wèi)生課程比重并開設(shè)實(shí)習(xí)模塊

目前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的公共衛(wèi)生課程學(xué)時(shí)設(shè)置上，還不足以體現(xiàn)出其重要性，部分學(xué)校中為選修課。因此，應(yīng)根據(jù)專業(yè)實(shí)際，有針對(duì)性的將更多公共衛(wèi)生課程設(shè)為專業(yè)必修課；同時(shí)擴(kuò)大臨床醫(yī)學(xué)生可選修的公共衛(wèi)生課程范圍，如增加流行病學(xué)、傳染病學(xué)、衛(wèi)生政策、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、科普健康教育等反映公共衛(wèi)生學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系的課程。臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，還應(yīng)有固定學(xué)時(shí)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)場所不局限在各大型綜合性醫(yī)院，考慮進(jìn)入各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、專門的傳染病醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，了解《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等各項(xiàng)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉隔離處置等疾病控制原則和公共衛(wèi)生事件上報(bào)處理流程和時(shí)限。昆明醫(yī)科大學(xué)對(duì)838 名臨床醫(yī)學(xué)三年級(jí)學(xué)生調(diào)查顯示，83.6%的學(xué)生認(rèn)為需要安排預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐課，認(rèn)可度最高的實(shí)踐課形式是到疾病預(yù)防控制中心實(shí)習(xí)（占比81.4%），其次是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)（占比74.9%）[13]。目前，北京大學(xué)、中山大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)已分別開展了本科五年級(jí)和二年級(jí)進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院見習(xí)的積極探索，取得良好效果[14]。

3.1.3 強(qiáng)化院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教學(xué)中，過去較重視慢病治療，傳染病預(yù)防隔離處置和自我防護(hù)知識(shí)不足。武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液內(nèi)科開展了公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的演練并評(píng)估，參加臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科三年級(jí)學(xué)生65名，結(jié)果顯示各組在穿脫防護(hù)服的規(guī)范化和上報(bào)流程的標(biāo)準(zhǔn)化中得分均較低；協(xié)和醫(yī)學(xué)院對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)生院內(nèi)感染和無菌操作進(jìn)行考核，通過率不足50%[15]；95.9% 的口腔?？漆t(yī)院住院醫(yī)師認(rèn)為需要進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)[16]，提示臨床醫(yī)師院內(nèi)感染知識(shí)仍較薄弱，在醫(yī)學(xué)本科教育階段就需重點(diǎn)關(guān)注該項(xiàng)目并加大培訓(xùn)力度，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。未來應(yīng)考慮在教學(xué)內(nèi)容中，加大院內(nèi)感染防控的內(nèi)容，學(xué)習(xí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)護(hù)人員有哪些標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防護(hù)用品的選擇，消毒技術(shù)和醫(yī)療廢物處理方法；規(guī)范手衛(wèi)生等行為管理；有條件時(shí)，開展應(yīng)急演練；并把醫(yī)院感染管理科納入單獨(dú)的實(shí)習(xí)單元。

3.2 摒棄教師課堂單一教學(xué)模式，積極探索運(yùn)用新的教學(xué)方法

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜、有意義的問題情境中，一般由帶教老師提出問題，學(xué)生通過查找文獻(xiàn)、討論和總結(jié)來完成整個(gè)教學(xué)流程，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生自主思考，進(jìn)而領(lǐng)會(huì)問題背后的知識(shí)和技能。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法是由PBL 教學(xué)法發(fā)展而來的。帶教老師選擇典型案例，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行討論。老師根據(jù)討論結(jié)果有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，著重對(duì)病例總結(jié)、歸納并解析，通過獨(dú)立查閱資料和互相討論的方式提高學(xué)生分析及解決問題的能力。這些新的教學(xué)方法，特別適合設(shè)計(jì)引入臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生思維相結(jié)合的案例。課前向?qū)W生發(fā)放相關(guān)案例資料，學(xué)生自主查閱資料制作PPT 并在課堂中匯報(bào)，由老師引導(dǎo)討論并分析、啟發(fā)思考并總結(jié)。通過這種案例式，問題式，討論式，情景扮演等教學(xué)方式促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，深入理解群防群治的思維模式，建立預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念，應(yīng)對(duì)瞬息萬變的現(xiàn)場情況。

3.3 建立靈活有效的教學(xué)評(píng)價(jià)體系

目前公共衛(wèi)生課程的考核形式以閉卷考試為主，主要考核學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶，以提高勝任力為培養(yǎng)目標(biāo)，需增加預(yù)防醫(yī)學(xué)課程考核中實(shí)踐操作和事件現(xiàn)場分析的能力考核，加大提交實(shí)踐報(bào)告、撰寫綜述，論文、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，案例分析等所占的比重；組織現(xiàn)場穿脫隔離衣，七步洗手法等操作考試，隔離病房設(shè)計(jì)改造，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置模擬等的實(shí)踐考核。注重教學(xué)過程與評(píng)價(jià)過程相結(jié)合，最終形成貫穿教學(xué)始終的多方面，多層次的考核模式，即包括形成性評(píng)價(jià)、階段性考核、終結(jié)性評(píng)價(jià)等多種教學(xué)評(píng)價(jià)方式。同時(shí)，教師能根據(jù)考核結(jié)果，及時(shí)總結(jié)反饋，改進(jìn)教學(xué)方案。

3.4 引導(dǎo)學(xué)生參加教師承擔(dān)的公共衛(wèi)生相關(guān)研究課題

將臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生納入教師的科研項(xiàng)目小組中，承擔(dān)力所能及的工作，如流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查，健康教育，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析等。通過參與科研課題，不僅強(qiáng)化了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，而且，老師言傳身教中培養(yǎng)了學(xué)生從發(fā)現(xiàn)問題、文獻(xiàn)檢索、科研設(shè)計(jì)、到解決問題的科研創(chuàng)新思維。在此基礎(chǔ)上，教師積極引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生獨(dú)立申報(bào)預(yù)防醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉科研項(xiàng)目，使學(xué)生選題不僅具有科學(xué)性，而且有一定的社會(huì)意義，并在指導(dǎo)下完成課題實(shí)施，結(jié)果分析，撰寫論文，鼓勵(lì)學(xué)生探索和攻克新的知識(shí)領(lǐng)域和難點(diǎn)，努力培養(yǎng)未來健康中國需要的，具有公共衛(wèi)生視野的，具有創(chuàng)新精神的國際化高水平復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才。

3.5 加大公共衛(wèi)生課程教學(xué)教師的培養(yǎng)

帶教老師隊(duì)伍的水平?jīng)Q定著學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，組織公共衛(wèi)生課程帶教教師參加教學(xué)培訓(xùn)課程，提升教學(xué)研究能力，熟練運(yùn)用多種教學(xué)方法。通過多學(xué)科融合，促進(jìn)學(xué)科交叉，培養(yǎng)多學(xué)科知識(shí)和技能的優(yōu)秀教師隊(duì)伍，從臨床實(shí)際工作中發(fā)掘公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防知識(shí)和方法的案例，使臨床醫(yī)學(xué)生有更多的“體驗(yàn)感”和“主動(dòng)參與感”。注重啟發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感、人群意識(shí)和預(yù)防意識(shí)。構(gòu)建科學(xué)合理的帶教資格選拔、考核與激勵(lì)機(jī)制，建立嚴(yán)格的考核制度來評(píng)估教學(xué)效果。在實(shí)踐中不斷優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，完善教學(xué)管理方法。

綜上所述，伴隨社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境、心理、社會(huì)等因素對(duì)人體健康的影響越來越明顯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所需要的復(fù)合人才包括衛(wèi)生保健提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)管理者。必須將臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及預(yù)防醫(yī)學(xué)統(tǒng)一整合，才能滿足人對(duì)疾病防治和健康促進(jìn)的需求。以“大國計(jì)、大民生、大學(xué)科、大專業(yè)”的新定位推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新發(fā)展，服務(wù)健康中國建設(shè)和教育強(qiáng)國建設(shè)。本文分析了臨床醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生教育目前面臨的挑戰(zhàn)，提出了以實(shí)踐為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)學(xué)生的勝任力為目標(biāo)，期望帶動(dòng)公共衛(wèi)生教育的發(fā)展和完善，以適應(yīng)現(xiàn)代的、未來的公共衛(wèi)生發(fā)展要求。