孫心如 郝風(fēng)玲 李 萍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東 濰坊 261000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，約10%的腦梗死患者存在閾下抑郁。閾下抑郁會(huì)導(dǎo)致腦梗死患者晚年出現(xiàn)顯著的負(fù)面結(jié)果，甚至病死率增加。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后抑郁與腦卒中一脈相承，本病以醒腦解郁、祛瘀活血為大法進(jìn)行治療，采用醒腦解郁方治療腦梗死后閾下抑郁，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濰坊市中醫(yī)院就診的腦梗死后閾下抑郁患者102 例，以隨機(jī)數(shù)字表分為研究組與對(duì)照組各51 例。研究組男26 例，女25 例；年齡40～76歲，平均（57.13±8.26）歲；病程1～7 個(gè)月，平均（5.12±1.61）個(gè)月。對(duì)照組男24 例，女27 例；年齡41～76 歲，平均（58.42±9.14）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（4.77±1.58）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《CCMD-3 中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]中閾下抑郁的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[3]中中風(fēng)病痰瘀互結(jié)證診斷：主癥：半身不遂、口舌歪斜、郁悶不樂、言語不利；次癥：頭暈?zāi)垦！⑿貝灦嗵?、納呆失眠、壓抑悲觀、郁怒多慮、精神不振。舌暗淡，可有瘀點(diǎn)或齒痕，苔白膩，脈弦滑或澀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：40～76 歲患者；漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分為8～20 分；家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦惡性腫瘤；已確診為抑郁癥患者；正在服用抗抑郁藥物治療或正在參加改善抑郁的臨床試驗(yàn)；嚴(yán)重肝腎功能不全；腦梗死前有精神障礙病史及嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

1.4 治療方法（1）2 組均給予西醫(yī)常規(guī)治療：積極進(jìn)行宣教，給予抗血小板聚集、降低血脂、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥處理，讓患者保持心情舒暢。（2）對(duì)照組給予鹽酸氟西汀膠囊（禮來蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170022，規(guī)格20 mg），每日20 mg，每日1 次。療程：連續(xù)服藥3 個(gè)月。（3）研究組給予醒腦解郁方治療：清半夏9 g，當(dāng)歸12 g，陳皮12 g，竹茹12 g，蒼術(shù)12 g，黃芪30 g，木香15 g，川芎12 g，川楝子12 g，延胡索12 g，赤芍20 g，遠(yuǎn)志12 g，百合20 g，石菖蒲10 g，合歡花20 g，玫瑰花20 g，茯神12 g，薄荷9 g，炙甘草6 g。日1 劑，水煎至400 mL（由濰坊市中醫(yī)院煎藥室提供），早晚分2 次于飯后0.5 h溫服；服藥3 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效：參考《精神病學(xué)》第5 版[4]，按照HAMD 評(píng)分減分率判斷臨床療效。臨床治愈：減分率≥90%；顯著進(jìn)步：60%≤減分率＜90%；進(jìn)步：30%≤減分率＜60%；無效：減分率＜30%?？傆行剩剑ㄅR床治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）HAMD 評(píng)分[4]：總分為42 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁情況越嚴(yán)重；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分[4]：總分為80 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁情況越重；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[4]：總分為42 分，分?jǐn)?shù)越高情況越差；改良Barthel 指數(shù)評(píng)分量表（MBI）評(píng)分[4]：總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，自理能力越強(qiáng)；中醫(yī)證候評(píng)分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]：主癥依據(jù)病情程度積分0、2、4、6 分；次癥依據(jù)病情程度積分0、1、2、3 分。（3）血清神經(jīng)遞質(zhì)水平及血清miR-124、miR-139-5p 相對(duì)表達(dá)量：治療前后分別采集患者清晨空腹肘靜脈血10 mL，離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清 5-羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（Dopamine，DA）、神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。采用熒光定量PCR 儀（濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司，型號(hào)：LEIA-X4）進(jìn)行擴(kuò)增，使用2-ΔΔCt方法計(jì)算miR-124和miR-139-5p 的相對(duì)表達(dá)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理；計(jì)量資料以（）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分2 組治療前中醫(yī)主癥、次癥評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；2 組治療后中醫(yī)主癥、次癥評(píng)分較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1、表2。

表1 2 組腦梗死后閾下抑郁患者中醫(yī)主癥評(píng)分比較 （，分）

表1 2 組腦梗死后閾下抑郁患者中醫(yī)主癥評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

表2 2 組腦梗死后閾下抑郁患者中醫(yī)次癥評(píng)分比較 （，分）

表2 2 組腦梗死后閾下抑郁患者中醫(yī)次癥評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

2.2 各量表評(píng)分2 組治療前各評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；2 組治療后HAMD 評(píng)分、SDS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；2 組治療后MBI 評(píng)分較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組腦梗死后閾下抑郁患者各量表評(píng)分比較 （，分）

表3 2 組腦梗死后閾下抑郁患者各量表評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

2.3 血清神經(jīng)遞質(zhì)水平2 組治療前血清神經(jīng)遞質(zhì)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；2 組治療后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 2 組腦梗死后閾下抑郁患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 （）

表4 2 組腦梗死后閾下抑郁患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 （）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

2.4 血清miR-124、miR-139-5p 相對(duì)表達(dá)量2 組治療前血清miR-124、miR-139-5p 表達(dá)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；2 組治療后血清miR-124、miR-139-5p 表達(dá)水平較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 2 組腦梗死后閾下抑郁患者血清miR-124、miR-139-5p 相對(duì)表達(dá)量比較 （）

表5 2 組腦梗死后閾下抑郁患者血清miR-124、miR-139-5p 相對(duì)表達(dá)量比較 （）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

2.5 臨床療效治療后研究組總有效率88.24%（45/51）高于對(duì)照組的76.47%（39/51）（P ＜0.05）。見表6。

表6 2 組腦梗死后閾下抑郁患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

腦梗死后閾下抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，患者久病耗傷人體氣血，氣虛無力推動(dòng)血液、津液運(yùn)行，血液瘀滯于腦中，新血不生，久則形成郁證。醒腦解郁方中清半夏燥濕化痰健脾；石菖蒲開竅醒神、化痰祛濁；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；三藥共奏祛痰開竅活血之功，共為君藥。川芎為血中氣藥，助當(dāng)歸活血化瘀，增強(qiáng)行氣之功；陳皮與清半夏相配可消痰，配合竹茹化痰之功，共行化痰散郁之效；薄荷、川楝子、延胡索入肝經(jīng)，條達(dá)肝氣，調(diào)暢情志；以黃芪、木香、蒼術(shù)益氣健脾，肝脾同治，實(shí)脾疏肝，共為臣藥。佐以百合、遠(yuǎn)志安神醒腦開竅；赤芍活血化瘀為佐助藥，同時(shí)配合合歡花、玫瑰花、茯神除煩解郁安神。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛痰活血、醒腦解郁之功，使痰消瘀散，肝脾調(diào)達(dá)而郁證得解。

5-HT 在大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高，可調(diào)節(jié)人體情緒、精力等；DA 對(duì)腦血管有輕度收縮作用，使腦血管擴(kuò)張，增加回腦血流量，增強(qiáng)記憶，改善抑郁狀態(tài)；BDNF 增加突觸可塑性，加快學(xué)習(xí)過程，促進(jìn)記憶形成，對(duì)神經(jīng)元的發(fā)育分化與生長再生具有維持和促進(jìn)作用；NGF 能促進(jìn)中樞和外周神經(jīng)元的生長、發(fā)育，維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，加快神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的修復(fù)，可營養(yǎng)、保護(hù)神經(jīng)，本研究發(fā)現(xiàn)醒腦解郁方可提高腦內(nèi)5-HT、DA、NGF 水平。HAMD 評(píng)分、SDS 評(píng)分是評(píng)定抑郁狀態(tài)的常用量表，NIHSS 評(píng)分為卒中量表評(píng)分，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)醒腦解郁方可降低HAMD、SDS、NIHSS 評(píng)分，提高M(jìn)BI 評(píng)分，改善患者閾下抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

研究[6]發(fā)現(xiàn)，腦梗死閾下抑郁患者血清miR-139-5p表達(dá)水平顯著高于健康人，miR-139-5p 在抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用，miR-139-5p 的低表達(dá)可減少應(yīng)激抑郁行為，增加了陽性細(xì)胞和新生的成熟神經(jīng)元，miR-139-5p 是神經(jīng)發(fā)生的負(fù)調(diào)節(jié)劑。miRNA 在腦組織中含量豐富，在調(diào)節(jié)腦功能方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，尤其是在神經(jīng)再生、神經(jīng)可塑性和神經(jīng)元功能方面。miR-124 已被發(fā)現(xiàn)在大腦、視網(wǎng)膜和脊髓的神經(jīng)元中廣泛表達(dá)[7]。據(jù)報(bào)道[8]，miR-124 可以調(diào)節(jié)成熟神經(jīng)細(xì)胞的再生，從而在促進(jìn)神經(jīng)元分化和調(diào)節(jié)突觸可塑性方面發(fā)揮重要作用，miR-124 在抑郁癥發(fā)病過程中具有重要作用。miR-124 的表達(dá)增加會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激抑郁發(fā)生，選擇性抑制大腦海馬中miR-124 的表達(dá)可產(chǎn)生抗抑郁作用，這可能與大腦皮質(zhì)中cAMP 反應(yīng)元件結(jié)合蛋白1（CREB1）和BDNF 表達(dá)上調(diào)密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醒腦解郁方可顯著降低血清miR-124 的表達(dá)量。

綜上，醒腦解郁方可改善腦梗死后閾下抑郁患者臨床癥狀，療效顯著。