鄧梅君 李燕菁 劉丹丹 曾成力 羅 堅(jiān)

廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511400

骨髓抑制是指骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降[1]。成人的各種血細(xì)胞均起源于骨髓造血干細(xì)胞，血流里的血細(xì)胞壽命短，需要骨髓造血細(xì)胞快速分裂，以進(jìn)行補(bǔ)充?；熕幬镏饕槍?duì)的是快速分裂的細(xì)胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑制。骨髓抑制是腫瘤化療的常見毒性反應(yīng)。80%以上的化療藥物能導(dǎo)致骨髓抑制，以中性粒細(xì)胞、血小板減少為主，化療相關(guān)性貧血的發(fā)生率約為70%～90%[2]?；熓悄壳皭盒阅[瘤治療的重要手段之一。骨髓抑制使成熟的血細(xì)胞凋亡后得不到及時(shí)的更新，導(dǎo)致循環(huán)中的血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，使得臨床上不得不降低藥物劑量、延遲治療時(shí)間或更改方案，嚴(yán)重影響了化療藥物相對(duì)劑量強(qiáng)度與既定周期，從而影響了化療的預(yù)期療效?；熀蠊撬枰种七€可能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血、感染或者出血等并發(fā)癥，從而危及患者生命健康，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。

腫瘤化療后骨髓抑制的編碼根據(jù)血細(xì)胞減少的類型，分為粒細(xì)胞減少D70、血小板減少D69.5和貧血D61.1共三種類型。由于正確編碼腫瘤化療后骨髓抑制需要核對(duì)血細(xì)胞減少的類型以及判斷骨髓抑制是否為腫瘤化療后的副反應(yīng)等信息，因此化療后骨髓抑制的ICD編碼是一個(gè)易錯(cuò)點(diǎn)。本文通過(guò)選取某院2019年腫瘤化療相關(guān)的病歷，分析骨髓抑制編碼的質(zhì)量，找出常見的錯(cuò)誤，總結(jié)相關(guān)的原因和經(jīng)驗(yàn)，以提高腫瘤化療后骨髓抑制編碼的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用某醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)的檢索功能，檢索條件為出院診斷ICD-10編碼包含Z51.1或D70或D69.5或D61.1；出院時(shí)間：2019年1月1日—12月31日。共檢出1 828份病案，以Excel表格的形式導(dǎo)出。

1.2 方法

調(diào)取檢索出的1 828份病案，深入閱讀每份病案的病案首頁(yè)、出入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、病程記錄等資料，篩選出腫瘤化療后存在粒細(xì)胞或血小板減少或者貧血的病歷共611份，逐一核對(duì)病案首頁(yè)的ICD編碼，記錄血細(xì)胞減少的編碼是否正確、以及錯(cuò)誤的類型和原因，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 編碼總體情況

在611份腫瘤化療后存在血細(xì)胞減少的病案中，有96份編碼完全正確，515份編碼存在錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率達(dá)到84.3%，錯(cuò)誤類型包括三種血細(xì)胞減少的漏編及編錯(cuò)。其中漏編的原因包括醫(yī)生漏填診斷導(dǎo)致的漏編，以及醫(yī)生明確診斷，但編碼員漏編兩種。錯(cuò)編的原因?yàn)獒t(yī)生明確診斷，但編碼員錯(cuò)編。編碼存在錯(cuò)誤的病案中有部分病案同時(shí)存在兩種及以上編碼錯(cuò)誤類型，故錯(cuò)誤編碼數(shù)量大于錯(cuò)誤編碼病案數(shù)量。

2.2 編碼錯(cuò)誤類型

在三種骨髓抑制類型中，中性粒細(xì)胞減少編碼錯(cuò)誤率最高，有304份，占53.8%；其次為貧血編碼，有251份錯(cuò)誤，占比42.3%；血小板減少編碼錯(cuò)誤率最低，有22份，占比3.9%。詳見表1。

表1 腫瘤化療后骨髓抑制編碼錯(cuò)誤類型

2.3 編碼錯(cuò)誤原因

515份編碼存在錯(cuò)誤的病歷中錯(cuò)誤率最高的是醫(yī)師原因影響，均為醫(yī)師漏填寫骨髓抑制相關(guān)的診斷，共325例。編碼員的錯(cuò)誤率為31.1%，原因包括編錯(cuò)和漏編。①編錯(cuò)。主要為將粒細(xì)胞減少或血小板減少錯(cuò)編為D61.1(藥物性再生障礙性貧血)；貧血編碼錯(cuò)誤的原因?yàn)橹貜?fù)編碼D61.1和D61.9(未特指的再生障礙性貧血)或者重復(fù)編碼D61.1和D64.9(未特指的貧血)。②漏編。漏編原因?yàn)獒t(yī)師診斷化療后骨髓抑制，患者同時(shí)存在貧血和粒細(xì)胞減少或者同時(shí)存在貧血和血小板減少，但是編碼員僅編碼了D61.1，而漏編了D70(粒細(xì)胞減少)或者D69.5(繼發(fā)性血小板減少)。詳見表2。

表2 化療后骨髓抑制編碼錯(cuò)誤原因

3 討論

3.1 骨髓抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特點(diǎn)

目前化療后骨髓抑制的分度采用世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，見表3[4]。根據(jù)血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果即可作出貧血、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少的診斷。

表3 化療后骨髓抑制的分度 (109/L)

3.1.1 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞減少癥是骨髓抑制性化療最嚴(yán)重和最常見的血液學(xué)毒性，其減少程度和持續(xù)時(shí)間與患者感染風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。白細(xì)胞總數(shù)增多或減少主要受中性粒細(xì)胞數(shù)量的影響。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子是防治腫瘤放化療引起的中性粒細(xì)胞減少癥的有效藥物，治療性使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子的可能指征有：①膿毒癥；②年齡>65歲；③3度及以上粒細(xì)胞減少；④中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間預(yù)計(jì)>10 d；⑤感染性肺炎或臨床上有記載的其他感染；⑥侵襲性真菌感染；⑦住院期間發(fā)熱；⑧既往發(fā)生過(guò)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱[5]。無(wú)粒細(xì)胞集落刺激因子使用指征的1～2度粒細(xì)胞減少一般口服升白藥物治療，如芪膠升白膠囊、利可君片等[6]。

3.1.2 貧血 腫瘤患者出現(xiàn)的貧血，原因是多方面的，包括非化療相關(guān)的貧血和化療后骨髓抑制導(dǎo)致的貧血。非化療相關(guān)的貧血原因主要有：腫瘤相關(guān)的出血、腫瘤侵犯骨髓、腫瘤引起的營(yíng)養(yǎng)不良、鐵代謝異常、腎臟功能損傷以及腫瘤相關(guān)的各細(xì)胞因子對(duì)骨髓造血功能的影響。因此腫瘤患者的貧血是否為化療后骨髓抑制所致需結(jié)合臨床具體情況進(jìn)行分析。貧血與患者生活質(zhì)量的關(guān)系密切，且會(huì)加劇腫瘤乏氧，影響多種抗腫瘤治療的效果。目前認(rèn)為，促紅細(xì)胞生成素(EPO)和輸血均為治療腫瘤患者貧血的主要手段，但是，EPO治療的主要目標(biāo)是減少輸血。目前指南建議EPO治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白初始值為≤100 g/L[7]。

3.1.3 血小板減少 化療后血小板減少可能造成患者的化療藥物劑量降低，化療時(shí)間延遲，甚至終止化療，還可能增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，從而危及患者生命健康，并影響治療效果，增加醫(yī)療費(fèi)用?；熀笱“鍦p少的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長(zhǎng)因子。1度的血小板減少且無(wú)出血的，可密切觀察血小板及出血情況。2度及以上的血小板減少或有出血的患者，則需積極藥物干預(yù)或者輸注血小板治療[8]。

3.2 化療后骨髓抑制編碼方法

3.2.1 粒細(xì)胞減少 卷三查主導(dǎo)詞“粒細(xì)胞缺乏”(P604)，直接得到編碼D70[9]；核對(duì)卷一，D70為粒細(xì)胞缺乏，包括(藥物性)中性粒細(xì)胞減少癥；如系藥物誘發(fā)者，需要時(shí)，使用附加外因編碼標(biāo)明藥物[10]203。因此“化療后骨髓抑制性中性粒細(xì)胞減少”的編碼為D70，另附加損傷中毒的外因編碼Y43.1-Y43.3標(biāo)明導(dǎo)致粒細(xì)胞減少的藥物[10]863。

3.2.2 貧血 卷三查主導(dǎo)詞“貧血”-再生障礙性—由于——藥物性(P776)，得到編碼D61.1；核對(duì)卷一，D61.1為藥物性再生障礙性貧血；需要時(shí)，使用附加外因編碼標(biāo)明藥物。因此“化療后骨髓抑制性貧血”的編碼為D61.1，另附加損傷中毒的外因編碼Y43.1-Y43.3標(biāo)明導(dǎo)致貧血的藥物。

3.2.3 血小板減少 卷三查主導(dǎo)詞“血小板減少”-由于—藥物，得到編碼D69.5；核對(duì)卷一，D69.5為繼發(fā)性血小板減少；需要時(shí)，使用附加外因編碼標(biāo)明原因。因此“骨髓抑制性血小板減少”的編碼為D69.5，另附加損傷中毒的外因編碼Y43.1-Y43.3標(biāo)明導(dǎo)致血小板減少的原因。

3.3 編碼錯(cuò)誤原因分析和改進(jìn)措施

3.3.1 編碼員臨床知識(shí)不足 骨髓抑制根據(jù)血細(xì)胞減少的類型分為中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，三者可單獨(dú)出現(xiàn)，也可組合出現(xiàn)。因此當(dāng)臨床醫(yī)師診斷為化療后骨髓抑制時(shí)，編碼員必須查看血常規(guī)的結(jié)果，或者查看入院記錄中的現(xiàn)病史和輔助檢查結(jié)果等病歷內(nèi)容，判斷具體的骨髓抑制類型后再進(jìn)行編碼。在編碼員漏編的病歷中，均是患者同時(shí)存在兩種或兩種以上的血細(xì)胞減少，但編碼員僅編碼了其中一種血細(xì)胞減少。例如，患者同時(shí)存在貧血和中性粒細(xì)胞減少，但編碼員僅編碼員了貧血D61.1，而漏編了粒細(xì)胞減少D70。

3.3.2 編碼員依賴電子編碼庫(kù) 編碼員如果在電子編碼庫(kù)中直接檢索“化療后骨髓抑制”，可獲得D61.101。核對(duì)卷一，可知D61.1為藥物性再生障礙性貧血，因此D61.1僅適用于化療后骨髓抑制性貧血，當(dāng)骨髓抑制類型為中性粒細(xì)胞減少或者血小板減少時(shí)則不適用。在編碼員編錯(cuò)的病歷中，大部分為將血小板減少或粒細(xì)胞減少錯(cuò)編為D61.1的情況，其原因就是當(dāng)臨床醫(yī)師診斷為化療后骨髓抑制時(shí)，編碼員直接在電子庫(kù)檢索“化療后骨髓抑制”，而未核對(duì)D61.1僅適用于化療后骨髓抑制性貧血。

3.3.3 編碼員疾病分類專業(yè)知識(shí)不扎實(shí) 在貧血編碼錯(cuò)誤的病歷中，編碼員同時(shí)編碼了D61.1和D61.9或者同時(shí)編碼了D61.1和D64.9。體現(xiàn)了編碼員對(duì)D61.9和D64.9編碼“未特指”的理解錯(cuò)誤?！拔刺刂浮痹谪氀幋a分類中表示“病因未特指”，當(dāng)再生障礙性貧血的具體病因未特指時(shí)編碼于D61.9，當(dāng)貧血的病因未特指時(shí)編碼于D64.9。如明確了貧血原因?yàn)榛熕幬飳?dǎo)致的骨髓抑制性貧血，則不再是病因未特指的貧血。

3.3.4 醫(yī)師診斷不規(guī)范 在錯(cuò)誤原因分析中，醫(yī)師漏填寫骨髓抑制相關(guān)的診斷占比達(dá)到了53.2%，體現(xiàn)出醫(yī)師對(duì)骨髓抑制的診斷不夠重視。骨髓抑制可引起貧血、感染和出血等并發(fā)癥，有時(shí)患者不會(huì)很快死于腫瘤本身,卻可能因嚴(yán)重骨髓抑制致命[2]。而且還可能影響后續(xù)的治療方案的制定和患者化療的預(yù)期療效。因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理骨髓抑制是化療的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于3度及以上的粒細(xì)胞減少、血紅蛋白≤100 g/L的貧血和2度及以上的血小板減少，一般均需積極治療。其他骨髓抑制也需密切觀察，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。因此正確規(guī)范書寫腫瘤化療后骨髓抑制的診斷具有重要意義。尤其對(duì)給予了醫(yī)療干預(yù)的骨髓抑制建議均規(guī)范書寫骨髓抑制診斷。

3.3.5 改進(jìn)措施 ①提高編碼員的專業(yè)技能和崗位責(zé)任心。病案編碼員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，積極參與病案管理相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，掌握疾病編碼相關(guān)的規(guī)則及臨床知識(shí)，提高專業(yè)技能。在編碼過(guò)程中認(rèn)真查看病歷，積極主動(dòng)溝通臨床，嚴(yán)格按編碼操作流程核對(duì)編碼，確保編碼準(zhǔn)確性。②加強(qiáng)病案科與臨床科室的溝通交流。編碼對(duì)應(yīng)的疾病分類名稱不是疾病的標(biāo)準(zhǔn)名稱，常與臨床習(xí)慣診斷名稱有出入。臨床習(xí)慣診斷化療后骨髓抑制，其實(shí)根據(jù)不同血細(xì)胞減少類型對(duì)應(yīng)了不同的編碼。如直接在卷三查主導(dǎo)詞“骨髓抑制”則無(wú)法查找到相關(guān)的編碼。為此應(yīng)溝通臨床科室，學(xué)習(xí)骨髓抑制相關(guān)的臨床知識(shí)，掌握骨髓抑制的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能準(zhǔn)確編碼。同時(shí)要求臨床醫(yī)師，填寫診斷時(shí)盡量完整書寫骨髓抑制的具體類型。

綜上所述，不同的骨髓抑制類型對(duì)患者的健康危害及后續(xù)的治療方案會(huì)有不同的影響，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及患者管理的影響也各不相同。因而骨髓抑制ICD編碼的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。編碼員要積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，不斷提高自己的專業(yè)技能，不僅要掌握疾病和手術(shù)操作分類的規(guī)則，也要積極主動(dòng)溝通臨床科室，掌握必要的臨床知識(shí)，更要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，才能保證編碼的準(zhǔn)確性。