張鈴,王雯,韓延霞（天津市濱海新區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心,天津 300459）

女性的規(guī)律月經(jīng)及生育功能與卵巢功能息息相關(guān)。卵巢儲備功能主要體現(xiàn)在卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量和質(zhì)量上，反映了女性的生殖內(nèi)分泌功能。臨床上，年齡、性激素檢測、卵巢動力學(xué)試驗、卵巢超聲等指標(biāo)可用于判斷女性卵巢儲備功能，然而在實際運(yùn)用中卻有諸多限制，比如受月經(jīng)周期的影響、可重復(fù)性較差且個體間差異較大。近年來抗苗勒管激素（AMH）已成為婦科生殖內(nèi)分泌研究的熱點，在女性卵巢內(nèi)和性腺外均發(fā)揮重要的生理作用，相較于其他指標(biāo)，AMH值相對穩(wěn)定，不受丘腦-垂體-卵巢軸的影響，且能更早地反映卵巢儲備功能的改變，是目前預(yù)測卵巢反應(yīng)及絕經(jīng)期、評估卵巢儲備功能的最理想生物標(biāo)志物[1]。通過檢測AMH能有效評估卵巢儲備功能，有助于個性化保留生育能力，制定生育方案。本研究將通過分析395例20-51歲女性的血清AMH水平及臨床特點，探討影響因素，旨在為AMH的臨床應(yīng)用提供更多的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年9月-11月在我院完成生育力檢查的女性共452例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20-51歲，生殖器官完整，自愿接受女性生殖功能篩查，剔除資料不完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、既往有卵巢手術(shù)史、近3個月應(yīng)用促排卵藥物和性激素藥物。最終篩選出研究對象395例開展調(diào)查分析。根據(jù)年齡、吸煙情況、妊娠次數(shù)等臨床基本情況分為不同亞組，分析不同人群的血清AMH水平，所有研究對象均簽署篩查知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法 對每位研究對象行問卷調(diào)查，包括一般情況、生活方式、婚育史等。測量研究對象的體重、身高、腰圍、臀圍，記錄盆腔超聲情況，并采集每位研究對象的靜脈血液4ml，離心并分離血清，統(tǒng)一由專人檢測。血清AMH的測定應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗方法，使用康潤生物試劑盒。FSH、LH、E2、P、PRL、AND的測定采用化學(xué)發(fā)光方法，使用西門子IMMULITE分析系統(tǒng)。TSH、TES、SHBG、DHEA使用貝克曼Dxl800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及試劑檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。對觀察指標(biāo)行正態(tài)性檢驗。不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)百分比表示，采用秩和檢驗和卡方檢驗比較組間差異，采用Spearman相關(guān)系數(shù)表示相關(guān)性。最后應(yīng)用多因素Logistic回歸控制混雜因素，探討AMH＜1.1ng/ml的影響因素，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本構(gòu)成比 本研究樣本總例數(shù)395例，AMH數(shù)據(jù)分布為非正態(tài)分布，AMH的中位數(shù)為1.64ng/ml，其中有157例AMH＜1.1ng/ml（占比39.75%），有238例AMH≥1.1ng/ml（占比60.25%）。

2.2 不同分組條件下的AMH差異比較 結(jié)果顯示，不同年齡亞組的研究對象在AMH分布上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。經(jīng)多重比較后，25-＜30歲組與30-＜35歲組在AMH分布上無明顯差異，30-＜35歲組與35-＜40歲組、35-＜40歲組與40-＜45歲組分別在AMH分布上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。有無吸煙史的分組顯示，年齡總體均數(shù)和AMH的分布均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。根據(jù)既往妊娠次數(shù)不同的分組，AMH分布存在統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)多重比較后，除孕次=2次組與孕次≥3次組的AMH分布無明顯差異以外，其余分組兩兩比較均存在顯著差異（P＜0.05）。即自孕次=0至孕次≤2，隨孕次增加，AMH有下降趨勢。但在不同孕次組，除孕次=2次組與孕次≥3次組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異以外，其余孕次組年齡存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），隨孕次增加，年齡均值也增加。因此需排除年齡干擾因素后分析孕次對AMH水平的影響。腰臀比=腰圍/臀圍，是評價身體脂肪分布的指數(shù)。本文中腰臀比＞0.8視為異常。腰臀比正常和異常的兩亞組之間，年齡總體均數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=-2.103，P=0.036），AMH分布也存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。不同BMI的兩亞組（本文中18.5≤BMI≤23.9為正常），年齡均數(shù)上無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-1.446，P=0.149），AMH分布上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表1 不同年齡分組下的AMH比較

表2 AMH的分組比較

2.3 分別按吸煙情況、年齡、孕次等情況分析低AMH的發(fā)生率，表3為具體例數(shù)及構(gòu)成比。一般認(rèn)為AMH＜1.1ng/ml為卵巢儲備水平較低。

表3 AMH＜1.1ng/ml的分布比較

經(jīng)過卡方檢驗分析可知，吸煙與否、腰臀比、年齡和孕次不同的亞組，在AMH＜1.1ng/ml的發(fā)生率上總體存在顯著差異。而按BMI分組的亞組，在低AMH發(fā)生率上無明顯差異。在年齡和孕次兩個維度，多樣本率比較后行多重比較，25-＜30歲組與30-＜35歲組之間，在AMH＜1.1ng/ml的發(fā)生率上無明顯差異。30-＜35歲組與35-＜40歲組相比，35-＜40歲組與40-＜45歲組相比，AMH＜1.1ng/ml的發(fā)生率上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.017）。孕次=0組與孕次=1組相比，孕次=1組與孕次=2組相比，AMH＜1.1ng/ml的發(fā)生率上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.017），而孕次=2組與孕次≥3組，低AMH的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.017）。

2.4 AMH與其他激素的相關(guān)分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析得出，AMH與PRL、TES、DHEA、AND、FAI、SHBG存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)性（P＜0.05）。見表4。

表4 AMH的單因素相關(guān)分析

2.5 多因素回歸分析低AMH水平的影響因素 納入年齡、BMI、孕次、吸煙史等構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡對AMH＜1.1ng/ml發(fā)生的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.373，95%CI 1.282-1.470，P＜0.001）；吸煙史對AMH＜1.1ng/ml發(fā)生的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=35.827，95%CI 2.055-624.743，P=0.014）；腰臀比對AMH＜1.1ng/ml發(fā)生的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=6388.094，95%CI 21.985-1858476.683，P=0.002）。見表5。

表5 AMH＜1.1ng/ml的多因素回歸分析

3 討論

抗苗勒管激素是一種同型二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族，由位于第19號染色體短臂上的基因編碼，主要由卵巢的竇前卵泡、小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，其一般在直徑＜4mm的竇前卵泡、小竇狀卵泡中高表達(dá)，在＞8mm的小竇狀卵泡中幾乎不表達(dá)。女性血清AMH在青春期達(dá)高峰，至25歲達(dá)平臺期，然后隨年齡的增長而下降，在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后幾乎檢測不到，據(jù)此認(rèn)為血清AMH水平只可作為評價≥25歲女性卵巢儲備的指標(biāo)[2]。人類AMH基因含5個外顯子，通過兩種跨膜的絲氨酸／蘇氨酸激酶受體（AMHR）發(fā)揮生物學(xué)活性。AMH受體I（AMHRI）尚未研究透徹，包含alk2、alk3和alk6。AMH主要與AMH受體Ⅱ（AMHRII）特異性結(jié)合，導(dǎo)致Smad蛋白復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核，進(jìn)而發(fā)揮轉(zhuǎn)錄因子的作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，AMH可降低FSH受體mRNA的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控卵泡對促性腺激素的應(yīng)答，具有抑制早期卵泡生長發(fā)育、抑制非優(yōu)勢卵泡募集的作用，同時AMH還在基因和蛋白兩個水平降低芳香化酶（CYPl9a1）表達(dá)、抑制顆粒-黃體細(xì)胞功能，從而發(fā)揮門控作用，使原始卵泡保持靜息，防止育齡期婦女卵泡池的過快消耗[4-5]。

卵巢儲備功能包含卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和質(zhì)量，可體現(xiàn)女性生育潛能，很大程度上可決定女性生育能力和絕經(jīng)年齡。臨床上對女性卵巢儲備功能進(jìn)行評估，可個性化制定理想的生育計劃，具有深遠(yuǎn)的社會意義。AMH的水平相對較恒定，不易受人體HPO軸影響，且AMH較其他激素（如FSH、雌二醇和抑制素B）能更靈敏地反映女性的卵巢儲備功能，目前被認(rèn)為是最能有效評估卵巢儲備功能的因子之一，也是較強(qiáng)的絕經(jīng)中位時間的預(yù)示指標(biāo)。在臨床上AMH還可用于多囊卵巢綜合征與高雄激素血癥的輔助診斷、個性化預(yù)測輔助生殖技術(shù)中卵巢的反應(yīng)性等[6]。目前多數(shù)研究表明年齡是女性AMH的主要影響因素。此外還可能受種族、吸煙、體重指數(shù)（BMI）、外源性藥物使用、臨床腫瘤、維生素D水平、BRCA基因突變等情況的影響[7-9]。而也有研究說明吸煙、BMI與AMH之間的關(guān)系并不明確。

本研究結(jié)果顯示：不同年齡亞組、不同妊娠次數(shù)亞組以及不同腰臀比亞組的研究對象在AMH分布和低AMH發(fā)生率上存在統(tǒng)計學(xué)差異。單因素相關(guān)分析中，AMH與PRL、AND、TES等激素存在相關(guān)性，而調(diào)整混雜因素后，多因素回歸分析僅提示年齡增加、有吸煙史及腰臀比增加均可增加AMH＜1.1ng/ml發(fā)生的風(fēng)險，可進(jìn)一步理解為生育力降低的風(fēng)險增加。而單因素與多因素關(guān)聯(lián)性分析結(jié)論不完全一致的原因可能是受研究例數(shù)局限，亞組分組可能不能很好地代表濱海新區(qū)實際育齡女性的分布情況。本研究在研究因素上仍存在局限與不足：研究例數(shù)有限、未記錄采血對應(yīng)的月經(jīng)周期時間、收集記錄資料不完整、不同亞組例數(shù)差距較大影響檢驗效能等。然而本研究為分層更細(xì)致、樣本量更大的后續(xù)研究提供了很好的基礎(chǔ)。而且在探究AMH的影響因素的過程中，納入了如腰臀比等能反映內(nèi)臟脂肪分布的自變量，這是既往的研究罕有報道的。將來若能擴(kuò)大研究樣本量，綜合性納入更多研究因素如睡眠情況、情緒心理壓力等，并采用高質(zhì)量控制方法，樣本不僅有較好的代表性，反映濱海新區(qū)育齡期女性的生育力現(xiàn)狀，還可能會得出更加客觀的研究結(jié)論，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用實踐、真正提高AMH在臨床的應(yīng)用、制定更適合濱海新區(qū)的女性生育保健政策提供理論依據(jù)。