白萍

（慶陽市人民醫(yī)院 甘肅慶陽 745000）

1 引言

靜脈留置管即在鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈等部位經(jīng)皮刺插入雙腔導(dǎo)管，以此建立臨時性血液通路[1]。該方法具有易操作、患者痛苦小、短期內(nèi)可重復(fù)使用等特點(diǎn)[2]，能夠?yàn)榧毙阅I功能衰竭、急性中毒、未建立永久性血液通路慢性腎功能衰竭患者贏得寶貴救治時間。血液凈化中心實(shí)施靜脈留置導(dǎo)管時，股穿刺術(shù)后觀察護(hù)理較為困難，感染風(fēng)險較大。頸內(nèi)靜脈留置為負(fù)壓靜脈，靜脈留置可能出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞、血管穿破等并發(fā)癥。鎖骨下靜脈為負(fù)壓穿刺，靜脈留置風(fēng)險較大，同樣存在嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。因此，血液凈化中心靜脈留置時，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，規(guī)范護(hù)理行為，防止靜脈留置出現(xiàn)感染、堵管、出血等并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用壽命，改善和提高患者生活質(zhì)量。

2 護(hù)理措施

2.1 健康宣教

李靜，郭妍，寧艷艷等[3]等人采用PICC 置管的方式，對患者進(jìn)行靜脈留置護(hù)理知識宣教，幫助患者掌握基本的醫(yī)學(xué)知識，合理有效地避免不良情況的出現(xiàn)，這說明做好對應(yīng)的宣傳工作，能夠提升患者自我護(hù)理的能力和生活質(zhì)量。

護(hù)理干預(yù)時，護(hù)理人員應(yīng)將靜脈留置導(dǎo)管的目的、意義詳細(xì)告知患者、家屬，并講解靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理知識、常見并發(fā)癥及預(yù)防知識，做好心理輔導(dǎo)，最大限度消除患者的緊張情緒和心理壓力。讓患者按照注意事項中的內(nèi)容，保持個人衛(wèi)生和周圍皮膚的干凈，優(yōu)化健康狀況，增強(qiáng)抗感染能力。患者治療期間，蛋白的攝入量要控制在1.0～1.2 克/千克的范圍內(nèi)，合理膳食，保持營養(yǎng)的均衡性，提升免疫力，為以后的治療打下基礎(chǔ)。對于貧血患者，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況指導(dǎo)患者合理攝入富含鐵元素、維生素C 的食物，避免攝入抑制鐵吸收的食物。靜脈留置導(dǎo)管期間，注意保持穿刺部位干燥、清潔，避免置管部位過度活動，防止?jié)B血的情況出現(xiàn)，這樣可以有效降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 導(dǎo)管留置期間干預(yù)

在中心靜脈留置導(dǎo)管期間，如護(hù)理干預(yù)落實(shí)不到位，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥。劉珊，劉倫志[4]等人的研究指出，導(dǎo)管留置期間，患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、畏寒并伴有不同程度惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，隨置管時間延長，導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險越大，常見病原菌包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等。造成置管感染的原因主要為病原菌依附于導(dǎo)管壁、接頭等部位，加之置管時間較長導(dǎo)致惡劣病原菌侵入機(jī)會增加，以及患者自身免疫力低下，極易受到病原菌侵襲而出現(xiàn)相關(guān)感染。為防止置管期間發(fā)生感染，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，血液透析前需對導(dǎo)管口和接頭部位進(jìn)行消毒處理，并抽取導(dǎo)管內(nèi)肝素與血液。透析后續(xù)更換新的肝素帽，并在導(dǎo)管穿刺皮膚處涂抹莫匹羅軟膏，用無菌紗布固定，保持肝素濃度，最大限度消除導(dǎo)管內(nèi)凝血或者是出血的問題。

2.3 術(shù)后觀察

連家紅，劉賜賢，林佳等[5]結(jié)合中心靜脈留置導(dǎo)管患者的長期需要，分析了后續(xù)的并發(fā)癥影響和特征，為后續(xù)的研究提供了參考和借鑒。對于護(hù)理工作人員來講，要認(rèn)真檢查好導(dǎo)管的狀況，避免導(dǎo)管出現(xiàn)移動或者是脫落。部分患者在進(jìn)行多次穿刺以后，稍有不慎，就可能出現(xiàn)穿刺部位出血。此時，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者具體出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時報醫(yī)生處置，醫(yī)生即可結(jié)合實(shí)際，對局部實(shí)施止血，并且做好其他的防護(hù)工作。如確定為置管造成的并發(fā)癥，可立刻拔管并口服或靜脈注射廣譜抗菌藥物。針對部分不愿拔管的患者可采取保守干預(yù)措施，如選擇敏感性高的抗菌藥物進(jìn)行封管治療，綜合考慮抗菌藥物濃度、混合液體穩(wěn)定性等因素，改善患者術(shù)后并發(fā)癥癥狀。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 局部感染。組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，系統(tǒng)性提高其醫(yī)德和醫(yī)技，嚴(yán)格控制并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于血液中心靜脈留置導(dǎo)管期間易出現(xiàn)相關(guān)性感染和并發(fā)癥等問題，如導(dǎo)管感染、穿刺口感染、皮下隧道感染，典型感染癥狀為穿刺局部部位紅、腫、痛等癥狀，影響患者生活質(zhì)量，因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《血液凈化中心的消毒隔離措施與質(zhì)量控制》等相關(guān)制度中的無菌操作要求，掌握置管感染途徑，如微生物感染、導(dǎo)管接頭污染、感染部位血行擴(kuò)散和輸液污染等，能夠正確辨識置管局部感染臨床表現(xiàn)，如高熱、置管部位紅腫硬結(jié)、液體滲出等，并掌握局部感染正確處置方法。根據(jù)置管護(hù)理干預(yù)要求，穿刺和血液滲透均應(yīng)在無菌環(huán)境下操作，使用肝素一次性封管，避免導(dǎo)管暴露，降低置管期間感染風(fēng)險。遇發(fā)生感染問題時，可拔出導(dǎo)管，使用抗生素軟膏涂抹進(jìn)行處置，可起到殺菌作用。

張萍等人[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，股靜脈感染率可以達(dá)到23.81%，頸內(nèi)靜脈感染率為16.6%，鎖骨下感染率為12.5%，其主要原因是股靜脈雖然操作相對簡單，不會導(dǎo)致空氣誤入，但術(shù)后護(hù)理難度較大，感染風(fēng)險大，患者行走困難。頸內(nèi)靜脈穿刺插管風(fēng)險較大，易出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥，但其穿刺部位皮膚易保持清潔，感染風(fēng)險小。鎖骨下靜脈穿刺置管發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較大，但穿刺部位平坦，便于消毒和術(shù)后護(hù)理，且導(dǎo)管易固定，不影響頸部和上肢活動，局部感染風(fēng)險較小。針對不同部位穿刺靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理干預(yù)，可采取精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施，包括：一是嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)操作，降低局部感染風(fēng)險；二是選擇靜脈穿刺置管部位時，優(yōu)先考慮頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，保證血量充足，為后續(xù)提供基礎(chǔ)條件；三是優(yōu)先選擇單腔導(dǎo)管管，特殊情況可選擇雙腔導(dǎo)管，減少并發(fā)癥的發(fā)生率；四是，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理干預(yù)行為，護(hù)理干預(yù)時醫(yī)護(hù)人員須戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣；嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)定》等制度執(zhí)行，強(qiáng)化醫(yī)療培訓(xùn)。

2.4.2 脫管?；颊咴诨顒拥臅r候，稍有不慎，很容易出現(xiàn)導(dǎo)管意外脫出的問題。遇脫管問題時，醫(yī)護(hù)人員可保持壓迫穿刺點(diǎn)15 至30 分鐘，待穿刺部位止血后進(jìn)行包扎處理。黃賽艷、王偉等[7]通過對中心靜脈置管治療患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員巡視，指導(dǎo)患者體位、活動注意和導(dǎo)管固定等，可顯著降低脫管發(fā)生風(fēng)險。

2.4.3 導(dǎo)管流量不足。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管流量問題時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時檢查導(dǎo)管有無打折，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，避免出現(xiàn)導(dǎo)管側(cè)孔貼壁的問題。如經(jīng)處理仍存在導(dǎo)管流量不足時，且伴有導(dǎo)管回路靜脈壓高現(xiàn)象時，可考慮是否存在導(dǎo)管內(nèi)凝血問題，經(jīng)確認(rèn)后可向?qū)Ч軆?nèi)注射濃度為5000 至10000 單位每毫升的尿激酶溶栓進(jìn)行處理。

2.4.4 靜脈內(nèi)血栓。靜脈內(nèi)血栓是靜脈留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥，對患者生命安全造成極大威脅，其形成原因主要為置管套管堵塞血管，導(dǎo)致血管內(nèi)血液反流至套管，受患者肢體動作和導(dǎo)管固定透明貼相互作用影響，靜脈血液流速減緩，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，蛋白質(zhì)被吸附并覆蓋于置管套管表面，同時，由于置管損失血管壁，血小板被激活，發(fā)生聚集，從而啟動凝血功能，誘發(fā)靜脈血栓形成。

結(jié)合靜脈內(nèi)血栓成因，護(hù)理人員應(yīng)掌握預(yù)防靜脈內(nèi)血栓相關(guān)知識，合理選擇封管液和正確封管方法，尤其是針對凝血功能障礙患者，選擇肝素鈉稀釋液作為封管液，以此延長導(dǎo)管留置時間，預(yù)防血栓形成。封管操作時，采用脈沖式正壓封管發(fā)封管，使沖管液在導(dǎo)管及附近血管內(nèi)形成小旋渦，沖洗管內(nèi)殘留藥物及血液，縮短靜脈內(nèi)沉積物及藥物滯留時間，避免血液回流和血栓形成[8]。

2.4.5 空氣栓塞。透析完成以后，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化夾子夾緊肝素帽，避免空氣栓塞的情況出現(xiàn)。遇患者出現(xiàn)空氣栓塞問題時，可取頭低腳高臥位，導(dǎo)管抽吸空氣栓子，阻止空氣栓子進(jìn)入患者循環(huán)系統(tǒng)。

2.4.6 滲血。密切關(guān)注患者病情進(jìn)展，規(guī)范護(hù)理流程, 減少不規(guī)范護(hù)理引發(fā)的不良反應(yīng)。護(hù)理的時候，以預(yù)防為主，采取多維度、全方位護(hù)理干預(yù)措施，降低穿刺部位滲血發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。血液透析時，患者血小板的數(shù)量和正常值相對偏低，易發(fā)生滲血問題。丁秀娟等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采取PICC 護(hù)理方式穿刺點(diǎn)局部滲血發(fā)生概率為66%，多次重復(fù)發(fā)生概率為21%。其原因包括3 個方面：（1）患者術(shù)后血栓形成。（2）血小板水平低或凝血功能差。（3）患穿刺過程不順利，造成創(chuàng)傷過大。結(jié)合滲血原因，要求護(hù)理人員在置管期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，穿刺前向患者做好解釋與說明，由熟練護(hù)理人員穿刺操作。置管后出現(xiàn)滲血問題時，可局部壓迫止血。如出現(xiàn)滲液，則立即予以處理或重新置管，避免延誤搶救。同時，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者避免過度活動，減少滲血問題發(fā)生。

3 結(jié)論

血液凈化中心靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用能夠簡化患者治療過程、降低患痛苦，但伴有滲血、感染、血流量不足等并發(fā)癥風(fēng)險。通過加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，能夠降低靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險，延長導(dǎo)管的使用壽命，減少患者的負(fù)面情緒，增強(qiáng)依從性，提高患者對護(hù)理工作滿意度。為預(yù)防置管并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)性培訓(xùn)方可上崗，確保護(hù)理人員全面掌握置管護(hù)理干預(yù)要求，落實(shí)透析前需了解病史、凝血檢查、健康宣教、體位指導(dǎo)和膳食指導(dǎo)等要求，提升護(hù)理技能和護(hù)理操作的規(guī)范性，增強(qiáng)整體護(hù)理質(zhì)量。