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一期輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的安全性及療效分析

2023-03-07 07:07:34王光明黃國華曹勝
人人健康 2023年1期
關(guān)鍵詞:軟鏡腎盂導(dǎo)絲

王光明 黃國華 曹勝

(安徽省涇縣中醫(yī)院泌尿外科 安徽宣城 242599)

腎或輸尿管上段結(jié)石屬于臨床上常見的疾病之一。有歐美國家數(shù)據(jù)顯示,5%~10%的人均可能發(fā)生一次泌尿系結(jié)石,而在我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率較低,為1%~5%。在我國南方地區(qū)發(fā)生率更高,發(fā)生率為5%~10%[1]。近年來泌尿系結(jié)石發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。

輸尿管軟鏡最初主要作為輔助檢查手段。由于激光技術(shù)的發(fā)展以及應(yīng)用等,輸尿管軟鏡聯(lián)合激光技術(shù)被廣泛用于臨床,尤其在尿路結(jié)石治療方面,且對結(jié)石長徑低于2 厘米優(yōu)勢突出。

目前輸尿管軟鏡主要常采用經(jīng)過輸尿管軟鏡輸送鞘(UAS)進(jìn)入至腎,但關(guān)于術(shù)前是否放置輸尿管支架擴(kuò)張輸尿管存在爭議。有研究表示術(shù)前預(yù)置雙J 管,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低,還有利于手術(shù)進(jìn)行,如付裕研究稱[3],預(yù)置雙J 管后,再對腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù),發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間明顯縮短,并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低。但也有研究表示術(shù)前免預(yù)留雙J 管,結(jié)石清除效果也理想,如楊登科等人研究稱[4],術(shù)前未預(yù)置雙J 管一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效也理想,且可減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。針對此爭議,本次研究探討術(shù)前未預(yù)置雙J 管在輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,為臨床更好治療腎或輸尿管結(jié)石患者提供參考,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年2 月至2022 年1 月在本院就診的上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)患者100 例為研究對象。其中男性58 例,女性42 例;年齡14~74歲,平均(50.7±10.6)歲;疾病種類:腎結(jié)石患者48例,其中多發(fā)結(jié)石患者15 例,單發(fā)結(jié)石患者33 例,輸尿管上段結(jié)石患者31 例,輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者20 例,雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者1 例;腎結(jié)石長徑1.0~4.1 厘米,平均(1.8±0.5)厘米;輸尿管結(jié)石長徑最長0.8~2.2 厘米,平均(1.2±0.2)厘米;結(jié)石分布位置:上盞5 例,中盞或腎盂22 例,下盞19 例,鑄形結(jié)石2 例。

納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)過泌尿系超聲、電子計算機(jī)斷層掃描儀器(CT)檢查技術(shù)檢查并確診為腎或輸尿管上段結(jié)石;均單純進(jìn)行輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療;意識均正常;均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常;合并髖關(guān)節(jié)畸形、截石位困難者、消化道類、血液類疾病等;伴有心臟類、肝臟類等重要臟器疾??;處于哺乳期或妊娠期;既往曾有輸尿管手術(shù)史,證實患側(cè)輸尿管存在較嚴(yán)重的狹窄。

1.2 研究方法

氣管插管或喉罩全麻下,取截石位,常規(guī)消毒術(shù)野鋪置巾單,先以F8/9.8Wolf 輸尿管硬鏡探查尿道及膀胱,尋及患側(cè)輸尿管開口,逆行置入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲行輸尿管鏡探查輸尿管,探查發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石,盡可能將其推入腎盂內(nèi),若伴有息肉包裹推移困難可將其大塊擊碎后再送入腎盂內(nèi),再留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi),退出輸尿管硬鏡,根據(jù)輸尿管通暢情況,選擇不同型號的輸尿管鞘沿導(dǎo)絲逆行置入至腎盂部位,建立經(jīng)尿道輸尿管~腎盂通道,退出導(dǎo)絲及鞘內(nèi)芯,于通道置入一次性斑馬電子輸尿管軟鏡探查腎內(nèi)結(jié)石,灌注液用60 毫升注射器人工持續(xù)推入生理鹽水,保持視野清晰,軟鏡通道置入200 微米鈥激光光纖,激光能量0.8~1.0 焦,頻率20 赫茲將結(jié)石逐個粉末化,較大結(jié)石顆粒用輸尿管套石網(wǎng)籃逐一取出,探查腎內(nèi)各盞無結(jié)石殘留后,退出鈥激光光纖,置入斑馬導(dǎo)絲,直視退出輸尿管軟鏡及鞘,保留斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲再次置入輸尿管硬鏡,直視下逆行放置F5 雙J 管,退出導(dǎo)絲及輸尿管硬鏡,術(shù)后排空膀胱尿液,一般不予保留導(dǎo)尿,若為老年男性,前列腺增生患者,術(shù)后保留導(dǎo)尿次日拔除導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后第二天行尿路平片(KUB)檢查,了解碎石效果及雙J 管位置是否正常。無特殊情況術(shù)后第三天出院,術(shù)后4~6 周來院復(fù)查及拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后情況、術(shù)后1~3 月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中結(jié)石清除的判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1月、術(shù)后3 月分別采用KUB 平片或者腎臟超聲技術(shù)進(jìn)行檢查,結(jié)石的大小均低于4 毫米,表示清除有效。術(shù)后并發(fā)癥包括腎實質(zhì)損傷、輸尿管穿孔、撕脫、出血、尿源性膿毒血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包(SPSS)25.0 軟件統(tǒng)計,定性資料以%表示,定量資料以()形式表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

手術(shù)時間45~120 分鐘,平均(75.4±5.7)分鐘。100 例軟鏡鞘(F11/13 或F12/14)均置入成功,置鞘成功率100%。99 例一次碎石成功,1 例鑄形結(jié)石體積較大,二次碎石取凈結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管4~6 周,其中有2 例輸尿管上段結(jié)石,輸尿管條件較好,結(jié)石全部一次取凈,術(shù)后未留置雙J 管。

2.2 術(shù)后1~3 月結(jié)石清除率

術(shù)后1 月結(jié)石清除92 例,清除率92%;術(shù)后3月結(jié)石清除94 例,清除率94%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥分析

術(shù)中無腎實質(zhì)損傷、無輸尿管穿孔、撕脫、出血、無尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱4 例,經(jīng)過對癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管軟鏡存在彎曲特性,放置輸尿管通道鞘,可以擴(kuò)張輸尿管,確保其可反復(fù)進(jìn)入至患者輸尿管及腎盂,一定程度上減輕了對患者輸尿管壁的損傷程度,有利于引流灌注液,降低腎盂內(nèi)灌注的壓力,還可確保手術(shù)清晰度高,有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。表明輸尿管軟鏡術(shù)前預(yù)留雙J 管具有一定優(yōu)勢,但目前缺乏統(tǒng)一指南,關(guān)于術(shù)前是否放置雙J 管依舊存在爭議。一般研究學(xué)者認(rèn)為術(shù)前預(yù)流雙J 管有利于降低輸尿管損傷發(fā)生率,分析其原因主要是由于輸尿管被擴(kuò)張,有利于置管操作的順利進(jìn)行。由此,為了提高進(jìn)鞘或進(jìn)鏡的成功率,常于輸尿管軟鏡術(shù)前放置雙J 管[5]。但是也有越來越多的研究學(xué)者表示,輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管,也可得到較好的治療效果。如常全森等人研究中[6],術(shù)前免留雙J 管,3例術(shù)后發(fā)熱以及5 例術(shù)后疼痛并發(fā)癥,一期結(jié)石清除率為95.0%,說明術(shù)前免留雙J 管仍可達(dá)到較好的置管與碎石效果。又如徐勝利等人研究稱[7],對照組采用預(yù)置雙J 管2 周,觀察組術(shù)前不預(yù)置雙J 管,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組清石率95.42%,對照組清石率94.66%,兩組比較,P=1.000,并發(fā)癥、手術(shù)時間、置鞘成功率比較,P>0.05,說明術(shù)前未置雙J 管一期輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石的療效滿意。又如楊濤等人[8],探討了輸尿管軟鏡碎石術(shù)前放置與不放置雙J管的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前置管比較,輸尿管軟鏡碎石手術(shù)不預(yù)先放置雙J 管手術(shù)效果相當(dāng),且并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。上述研究均證實了輸尿管軟鏡碎石手術(shù)術(shù)前未置管效果理想。

本次研究為了進(jìn)一步證實輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管對患者的效果,本次研究納入100 例腎或輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象,100 例軟鏡鞘(F11/13 或F12/14)均置入成功,置鞘成功率100%。本次研究不是所有患者均留置雙J 管,存在2 例輸尿管條件較好一次取凈,且術(shù)后未留置雙J 管,其余患者術(shù)后均留置雙J 管,99 例一次碎石成功,1 例鑄形結(jié)石體積較大,二次碎石取凈結(jié)石;隨訪1 月、3月發(fā)現(xiàn),結(jié)石清除率分別為92%、94%,此項研究說明術(shù)前未預(yù)留雙J 管在輸尿管軟鏡手術(shù)中應(yīng)用效果理想,有利于清除結(jié)石。本次研究結(jié)果與目前研究報道具有一致性,均表明一期輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管效果理想,安全性高,有利于清除結(jié)石。

尿源性膿毒血癥屬于輸尿管軟鏡碎石術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,此類并發(fā)癥的發(fā)生大部分主要與術(shù)前感染無法有效控制存在關(guān)系,手術(shù)時間較長,導(dǎo)致手術(shù)過程中腎盂壓力較大存在關(guān)系。而本研究100例患者,經(jīng)過隨訪3 個月后發(fā)現(xiàn),并無尿源性膿毒血癥發(fā)生,術(shù)后發(fā)熱4 例,經(jīng)過對癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。此項研究結(jié)果進(jìn)一步證實了一期輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管,安全性高,術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述,術(shù)前未預(yù)留雙J 管,輸尿管軟鏡手效果理想,有利于清除結(jié)石,并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性高。本次研究也存在一些局限性,受到條件的限制,尚未進(jìn)行對照,研究結(jié)果可能存在偏差,且研究中心單一,隨訪時間較短,期待后續(xù)多中心研究,延長隨訪的時間,以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實性。

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