王泰娜 常安瑾 吳其順 余姝 何建強(qiáng)

猝死是指在出現(xiàn)癥狀后的短時(shí)間內(nèi)(1～24 h)突然和意外的自然死亡。根據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，猝死是維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)病人最主要的死亡原因，約占總死亡人數(shù)的28%[1]，且透析齡越長(zhǎng)，猝死風(fēng)險(xiǎn)越高。由于血液透析本身對(duì)機(jī)體代謝和心血管系統(tǒng)的影響，使傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素不足以解釋MHD人群的高猝死發(fā)生率。MHD病人猝死相關(guān)危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論[2-3]。本文對(duì)我中心9年來死亡的MHD病人作一回顧性分析，統(tǒng)計(jì)猝死發(fā)生率、查找猝死相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期提高M(jìn)HD病人生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2021年1月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心死亡的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診慢性腎臟疾病(CKD)5期病人；MHD時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：病史及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查資料嚴(yán)重缺失；惡性腫瘤、活動(dòng)性感染及長(zhǎng)期住院病人。研究共納入157例病人，其中男95例，女62例，平均年齡(70.20±11.98)歲。本研究得到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：KY2021K1207)。

1.2 研究方法 通過病人既往住院記錄及血透病例，記錄性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、糖尿病史、心血管疾病史(充血性心力衰竭、急性心肌梗死、卒中或外周動(dòng)脈疾病)、死亡原因、LVEF，同時(shí)記錄死亡前6個(gè)月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血白蛋白、TC、TG、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、透析前后血鉀、鐵蛋白、Hb、CRP。

猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)：指急性癥狀發(fā)生后1 h內(nèi)突發(fā)的意外死亡，或是在過去的 24 h內(nèi)基本生命體征尚佳的病人，在無明顯的非心源性原因情況下，發(fā)生未被目擊的意外死亡[4]。病人院內(nèi)死亡的，根據(jù)病程及搶救記錄，判斷是否猝死；院外死亡的病人，根據(jù)家屬及目擊者敘述由研究小組成員判斷是否為猝死，在睡眠中死亡的病人納入猝死組。

校正血鈣值=血清鈣測(cè)定值+(40-血清白蛋白測(cè)定值)×0.025 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較 157例病人中猝死病人32例(20.4%)，125例非猝死病人中感染(24.8%)、腦血管病(14.0%)及多臟器衰竭(14.6%)發(fā)生率較高。猝死組男性病人及有心血管疾病史者比例明顯高于非猝死組(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 猝死組病人血鈣和鐵蛋白水平低于非猝死組，血白蛋白、血磷、透析前血鉀、CRP水平及透析前血鉀>5.0 mmol/L者比例高于非猝死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 猝死組與非猝死組病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 MHD病人猝死發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 以猝死為因變量，將表1和表2中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)以及具有臨床意義的指標(biāo)(如糖尿病、心血管疾病史)納入二分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示男性、糖尿病、心血管疾病病史、血清CRP水平以及血磷水平是猝死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 MHD病人猝死發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究顯示，CKD是猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，美國(guó)流行病學(xué)研究顯示，MHD病人死亡原因中50%為心血管事件，其中 40%為猝死[6]。所以，分析MHD病人猝死率、探討猝死危險(xiǎn)因素，有助于提高M(jìn)HD病人的存活率、改善預(yù)后。

本研究中MHD病人猝死的發(fā)生率為20.4%，與既往國(guó)內(nèi)研究相近[7]，稍高于日本[8]，但遠(yuǎn)低于美國(guó)及歐洲相關(guān)國(guó)家[9-10]。研究證實(shí)年齡為猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，本文未發(fā)現(xiàn)年齡在猝死組與非猝死組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與納入對(duì)象全部為老年病人有關(guān)。

本研究中猝死組病人血鈣水平更低，低鈣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常風(fēng)險(xiǎn)，如因QT間期延長(zhǎng)而出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)[12]，還可致左室舒張功能障礙[13]，增加一般人群的心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)[14]，這些均與猝死發(fā)生相關(guān)。然而，很少有研究直接證明MHD病人低鈣血癥與猝死之間的聯(lián)系，所以低鈣與猝死之間的關(guān)系尚需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。Sacher等[15]的研究表明,血鉀 >5.0 mmol/L可致傳導(dǎo)障礙，而血鉀 <4.0 mmol/L 則與明顯的室性心律失常相關(guān)。本研究中猝死組血鉀>5.0 mmol/L的病人比例明顯高于非猝死組，MHD病人心臟驟停大多數(shù)發(fā)生于長(zhǎng)時(shí)間透析間期，而此段時(shí)間高鉀血癥及酸中毒發(fā)生率較高，提示高鉀血癥和酸中毒與傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致的猝死有關(guān)。Genovesi等[9]發(fā)現(xiàn),血鉀水平>6.0 mmol/L，MHD病人猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但是也有研究未發(fā)現(xiàn)血鉀與猝死的關(guān)系[16]。

本研究中男性、糖尿病病史、心血管疾病史為猝死的獨(dú)立影響因素，但以上為影響猝死的傳統(tǒng)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，CRP及血磷水平也是猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。炎癥因子使活性氧產(chǎn)生增加，加速血管粥樣硬化、鈣化發(fā)生，炎癥致不穩(wěn)定斑塊發(fā)展而出現(xiàn)冠心病[17]和嚴(yán)重四肢缺血[18]，以上變化均可引起猝死發(fā)生。另外，在沒有動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的情況下，炎癥也會(huì)由于交感神經(jīng)過度活躍和心肌纖維化等直接導(dǎo)致致命心律失常[6]。魏萌等[19]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)與血管鈣化發(fā)生密切相關(guān)，因此，營(yíng)養(yǎng)支持和改善微炎癥可能是治療MHD病人血管鈣化的新策略。較高的血磷水平會(huì)導(dǎo)致血管、瓣膜、心肌鈣化[20]，從而出現(xiàn)微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變和心肌灌注損傷。另外，高磷血癥致成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)水平升高，引起左心室肥大和心肌纖維化[21]，心肌和血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)改變可引起致死性心律失常，這與猝死的發(fā)生關(guān)系密切。Moe等[22]的研究中，西那卡塞會(huì)降低FGF-23水平，并降低猝死發(fā)生率。所以，CKD相關(guān)骨礦物質(zhì)代謝紊亂管理對(duì)預(yù)防猝死至關(guān)重要。本中心病人使用西那卡塞、非含鈣磷結(jié)合劑比例較高，iPTH及鈣磷達(dá)標(biāo)率較好，從而解釋雖然本中心高齡病人較多，但猝死發(fā)生率未明顯高于其他中心。

本研究不足之處在于仍有較多具有臨床意義的指標(biāo)未納入，如超濾量、心胸比、心臟相關(guān)指標(biāo)、藥物使用等，且本研究樣本量偏小，為一個(gè)單中心、回顧性分析，研究結(jié)果在一定程度上具有局限性。