汲 瑋 白 潔 黃 悅

為了維持良好的組織灌注和內環(huán)境穩(wěn)定，避免細胞代謝紊亂和器官功能損傷，對兒科患者進行圍手術期容量評估，并給予恰當?shù)囊后w治療至關重要。小兒細胞外液(extracellular fluid，ECF)容量占體重的比例相對高于成人，并隨著年齡增長逐漸降低。小兒水轉換率較成人高，對禁食、禁飲的耐受性差，體表面積與體重比值大易散失水分，且腎臟重吸收功能未發(fā)育完全。因此，小兒對體液喪失更敏感，可在較短時間內發(fā)生脫水。心率、血壓、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等監(jiān)測指標對液體反應性差，不能準確反映小兒循環(huán)狀態(tài)。動態(tài)前負荷指標如搏出量變異度(stroke volume variability，SVV)、動脈脈壓變異度(pulse pressure variation,PPV)反映了左心室搏出量隨通氣產(chǎn)生的周期性變化，適用于成人患者。由于小兒胸壁、肺、動脈血管的順應性高，降低了通氣對血流的周期性影響，故動態(tài)前負荷指標評估小兒血管內容量狀態(tài)缺乏準確性。經(jīng)食道超聲心動圖檢查評估小兒循環(huán)狀態(tài)非常準確，但需要操作熟練的技術人員[1]。吲哚青綠(indocyanine green，ICG)稀釋法是檢測血漿容量的可行方法，但不常用于臨床。1993年Ishihara等[2]介紹了葡萄糖初始分布容積(initial distribution volume of glucose，IDVG)評估血管內容量的方法。隨后的研究[3]證實，IDVG能準確監(jiān)測成人患者不同病理狀態(tài)下的ECF量(過量或不足)。ECF量包括血管內容量、高灌注器官的組織液容量，因此即便在失血或者失液的早期，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)代償及ECF重新分布，心輸出量依然穩(wěn)定的時候，IDVG仍可有效評估體液狀態(tài)[4]。目前尚缺乏IDVG在兒科患者中的研究，其能否反映小兒ECF量尚不明確。本研究通過分析IDVG與ECF的相關性，旨在探討IDVG預測擇期行先天性心臟病手術的患兒的圍手術期容量狀態(tài)的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年3—7月間在上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心于全身麻醉下行手術糾治的30例先天性心臟病患兒的臨床資料，年齡0～3歲，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。排除肝、腎功能不全，凝血功能障礙，以及基礎血糖濃度>11.1 mmol/L的患兒。預試驗中得到ECF量與近似IDVG(IDVG1)相關系數(shù)(r)為0.6，選取α=0.05，統(tǒng)計效力(power)=90%，采用雙側檢驗，計算得出共需要24例樣本，考慮到可能發(fā)生樣本脫落，納入30例患兒，其中2例因ECF量測量失敗而被排除，最終共有28例患兒納入本研究。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 麻醉方法 患兒術前均禁飲2 h、禁食6 h，入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。開放外周靜脈后，以4 mL/(kg·h)輸注醋酸鈉林格液。靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼2.0～2.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg麻醉誘導后行氣管內插管。術中予患兒壓力控制模式通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。橈動脈或股動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管，用于術中補液及輸注葡萄糖。經(jīng)外周靜脈泵注丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)、舒芬太尼2.5 μg/(kg·h)和羅庫溴銨0.6 mg/(kg·h)。在手術開始前30 min內及研究過程中，所有液體及麻醉藥物輸注速率保持不變。

1.3 IDVG監(jiān)測 對于成人，根據(jù)50%葡萄糖(5 g)注射前與注射后3 min的血糖濃度差值計算其近似IDVG，計算公式為IDVG(mL/kg)=0.2×(24.4e-0.03x+2.7)， 式中，x(mg/100 mL)為注射1 g葡萄糖3 min后增加的血漿葡萄糖濃度。將葡萄糖負荷量調整為1 g，根據(jù)上述相同的公式計算兒童的IDVG1。根據(jù)注射前、注射后3 min和5 min的血糖濃度計算修訂的兒童近似IDVG(IDVG2)，計算公式為IDVG2(mL/kg)=IDVG1-2.5×(靜脈注射5 min的血漿葡萄糖濃度-靜脈注射3 min的血漿葡萄糖濃度)+0.35。患兒血流動力學相對穩(wěn)定后，取50%葡萄糖2 mL加入0.9%氯化鈉溶液2 mL稀釋至4 mL，于30 s內注入中心靜脈。分別于注射前和注射后3、5 min，經(jīng)橈動脈快速抽取血液樣本，測定血糖濃度。每次采血和靜脈注射葡萄糖后，以淡肝素鹽水沖洗管道。

1.4 ECF監(jiān)測 患兒平臥10 min后應用Inbody S10多頻生物電阻抗分析儀(型號為Inbody S10，韓國Biospace有限公司)測量患兒的ECF量，并計算ECF量與體重的比值。測量前2 h內患兒未飲用各種液體，測量過程中未行輸血及輸液。測量頻率為1、5、50、250、500、1 000 kHz，采用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗分析(BIA)，測量部位包括雙手拇指、中指和雙足內、外踝后下方共4極8點。

2 結 果

2.1 一般資料 28例患兒中，男19例、女9例；年齡范圍1.3～2.3歲，年齡為(1.8±0.5)歲；身高范圍85.1～88.7 cm，身高為(86.9±1.8) cm；體重范圍9.90～13.60 kg，體重為(11.78±1.84) kg。其中室間隔缺損(VSD)10例，房間隔缺損(ASD)15例，房室間隔缺損(AVSD)3例。

2.2 IDVG與ECF、年齡相關性分析 根據(jù)公式計算得出IDVG1值為(143.6±10.5) mL/kg，IDVG2值為(154.6±9.4) mL/kg。ECF量與體重之比為(0.25±0.10) L/kg。Pearson相關性分析結果，IDVG1[相關系數(shù)(r1)=0.65，判定系數(shù)(R2)=0.42]、IDVG2(r2=0.66，R2=0.44)與ECF量均呈顯著正相關性(P值均<0.01)，見圖1。IDVG1(r1=-0.39，R2=0.15)、IDVG2(r2=-0.43，R2=0.18)與年齡均呈弱負相關性(P值均<0.05)，見圖2。

A IDVG1與ECF量的關系 B IDVG2與ECF量的關系圖1 IDVG與患兒ECF量的關系

A IDVG1與年齡的關系 B IDVG2與年齡的關系圖2 IDVG與患兒年齡的關系

3 討 論

圍手術期補液是小兒麻醉管理中的重要組成部分，正確的圍手術期液體管理對維持心血管穩(wěn)定和充分的組織灌注至關重要。為了減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，麻醉科醫(yī)師需要準確判斷患兒的容量狀態(tài)，優(yōu)化術中液體治療。由于小兒缺乏液體目標導向治療的相關證據(jù)，評估其液體狀態(tài)尚存在挑戰(zhàn)性。

術中心率和血壓的基本監(jiān)測不足以反映心輸出量、ECF量和血容量。針對具有容量波動高風險的患兒，推薦監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和CVP，然而準確的血管內容量較難測量，不能準確指導術中液體管理。PPV、SVV是評估成人血管內容量狀態(tài)敏感且可靠的指標，但用于小兒則準確性欠佳。此外，一些監(jiān)測方法如經(jīng)食道超聲心動圖檢查，存在價格昂貴、操作復雜等缺點，也不適用于小兒。

IDVG是指注射藥物后，藥物迅速分布在中央室，在未發(fā)生藥物代謝或再分布前的容積。IDVG與機體循環(huán)灌注密切相關，機體低灌注狀態(tài)下注射藥物后的藥物濃度偏高，機體高灌注狀態(tài)下注射藥物后的藥物濃度偏低。IDVG與糖代謝的顯著改變無關，故測量IDVG可以預測機體的循環(huán)灌注狀況，是評估ECF量的一種有效工具[5]。既往研究[6-7]結果表明，與ICG稀釋法相比，IDVG監(jiān)測的血漿容量與心輸出量有更顯著的相關性。IDVG已成功用于預測成人患者術后低血容量的發(fā)生。多項研究[8-9]證實，IDVG可優(yōu)化圍手術期液體治療，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。BIA是一種評估小兒液體狀態(tài)，優(yōu)化圍手術期液體管理的無創(chuàng)、簡單、準確的方法[10]。在評估患兒脫水方面，BIA相比臨床脫水量表，能提供更多的量化信息，是一種更敏感的評估工具[11]。本研究將BIA測得的ECF數(shù)據(jù)作為判斷患者容量狀態(tài)的標準，判斷IDVG能否預測行機械通氣患兒的容量狀態(tài)。

有研究[12]結果顯示，小兒與成人間葡萄糖負荷后血漿消失率(Ke-glucose)存在較大差異，故僅使用注射后3 min這1個樣本來估算近似IDVG可能并不合適，需要增加1個測量點來提高準確率。本研究用注射葡萄糖5 min與注射葡萄糖3 min后增長的血漿葡萄糖濃度獲得2個測量點的IDVG近似值，結果顯示IDVG1、IDVG2與ECF量均呈顯著的正相關性；上述結果表明，IDVG可作為一種反映小兒ECF容量狀態(tài)的可靠指標。

嬰幼兒體內液體分布的特點是單位體重的ECF量較高。足月新生兒ECF量約占體重的45%，在出生后1年內迅速下降，6～12個月時ECF量約占體重的27.4%，兒童期降低幅度較小，5～10歲時降至22.0%[13]。本研究結果顯示，IDVG1、IDVG2與年齡均呈弱負相關性。推測其原因為IDVG反映ECF量的變化趨勢，而單位體重的ECF量隨年齡增長而降低，故小兒基于體重的IDVG大于成人，與生理變化相吻合。

本研究尚存在一定的局限性，臨床上常以IDVG<100 mL/kg作為成人血容量不足的臨界值，尚缺乏小兒的數(shù)據(jù)。在未來的研究中，將根據(jù)小兒ECF量的正常范圍，估算不同年齡段小兒血容量不足時的IDVG臨界值。此外，IDVG被證實可評估血容量的狀態(tài)并預測低血容量性低血壓的發(fā)生，但是重復測量IDVG需要至少30 min，指導實時液體治療時存在不便。

綜上所述，IDVG近似值與小兒ECF容量具有顯著的相關性，IDVG1、IDVG2均可作為行先天性心臟病手術患兒圍手術期容量狀態(tài)的預測工具。