盛 誠(chéng) 夏貴華 李 會(huì) 吳水晶 方向明

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位(cricoarytenoid joint dislocation，CJD)是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常的解剖位置[1]，又稱杓狀軟骨脫位(arytenoid dislocation)，易被漏診或被誤診為聲帶麻痹[2]?；颊咄ǔＲ蚵曇羲粏?、音調(diào)變低就診，嚴(yán)重者伴有咽喉部疼痛、飲水嗆咳、呼吸困難等癥狀。導(dǎo)致CJD的因素包括患者因素(自身身體狀況、環(huán)杓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)、醫(yī)源性因素(氣管插管、氣管插管拔管、喉罩胃管置入、胃鏡檢查、術(shù)中頭頸位置)、外界因素(如喉鈍性損傷)等[1-3]。雖然CJD發(fā)病率<0.1%[2]，但其對(duì)患者造成的身心傷害、延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，嚴(yán)重影響患者診療滿意度，容易引起醫(yī)療糾紛。值得關(guān)注的是外科手術(shù)后發(fā)生的CJD，往往被認(rèn)為是由麻醉科醫(yī)師氣管插管所致[1]，這也使得當(dāng)事麻醉科醫(yī)師深受其擾。因此，在目前緊張的醫(yī)療環(huán)境下，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)重視CJD，盡量做到早診斷、早處理，以期對(duì)患者和醫(yī)師造成的損害降至最低。本研究總結(jié)并分析過去10年間收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙一醫(yī)院北侖分院的CJD患者資料，旨在為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2012年1月—2021年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙一醫(yī)院確診并收治于北侖分院的CJD患者17例，其中男11例、女6例，年齡為(50.06±17.99)歲，(范圍為22～84歲)，BMI為(23.71±2.97) kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ至Ⅳ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(編號(hào)：2022LP023)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 針對(duì)高度懷疑CJD的患者，門診醫(yī)師使用動(dòng)態(tài)喉鏡進(jìn)一步評(píng)估病情，全面檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)的對(duì)稱性、聲帶活動(dòng)等情況，一旦確診為CJD，立即通知相關(guān)科室，確定治療方案。對(duì)于手術(shù)治療患者，行擇期常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，使用丙泊酚靜脈麻醉，圍手術(shù)期輔以適量糖皮質(zhì)激素類藥物控制喉頭水腫情況。緩慢靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg， 待患者自然入睡后(Ramsay評(píng)分4～5分)，麻醉科醫(yī)師于可視喉鏡下暴露其聲門。對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)前脫位者，待患者聲門張開時(shí)使用撥動(dòng)鉗末端向外、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨；對(duì)于后脫位者，向內(nèi)、向前上方撥動(dòng)杓狀軟骨，每次復(fù)位可彈撥3～5次。復(fù)位前后可視喉鏡圖像見圖1。

A 左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)前脫位 B 左側(cè)CJD復(fù)位術(shù)后圖1 可視喉鏡下CJD復(fù)位術(shù)

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 客觀評(píng)價(jià)：通過可視喉鏡對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)進(jìn)行評(píng)估，初步判斷復(fù)位是否成功，即患側(cè)脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)形態(tài)基本正常，患側(cè)固定的聲帶恢復(fù)活動(dòng)、雙側(cè)聲帶同步運(yùn)動(dòng)，根據(jù)術(shù)后患者發(fā)聲明顯改善、聲嘶好轉(zhuǎn)、音調(diào)變高可明確復(fù)位治療成功。主觀評(píng)價(jià)：通過量表等測(cè)量方法進(jìn)行評(píng)估。①嗓音嘶啞程度(GRBAS)評(píng)分由日本言語語音矯正學(xué)會(huì)提出，分為4個(gè)等級(jí)，0至3級(jí)分別代表正常、輕度異常、中度異常、重度異常，對(duì)應(yīng)記為1、2、3、4分[4]。以上記錄均由1名醫(yī)師隨訪完成。②患者滿意度VAS評(píng)分范圍0～10分(0分為強(qiáng)烈不滿意，10分為完全滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)資料 17例患者中，急診搶救氣管插管術(shù)2例，急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)9例；入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)后插管不順利2例(其中1例為急診搶救插管)，麻醉結(jié)束后拔管不順利1例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(146.33±72.00) min (范圍25～260 min)；發(fā)現(xiàn)脫位用時(shí)(7.41±7.49) d，自發(fā)現(xiàn)脫位至手術(shù)糾正間隔時(shí)間(14.20±0.71) d；9例有帶氣管插管入ICU病史，9例有術(shù)后留置胃管史。

2.2 靜脈麻醉可視喉鏡下CJD復(fù)位治療效果和患者滿意度評(píng)估 17例患者中2例患者拒絕治療，4例患者采用局部麻醉(簡(jiǎn)稱局麻)。11例患者行靜脈麻醉下經(jīng)可視喉鏡CJD復(fù)位術(shù)治療，治療有效比例為10/11，治療后GRBAS評(píng)分為(1.00± 0.00)分，顯著低于治療前[(2.63±0.50)分，P=0.001]，治療后聲音嘶啞顯著改善。患者滿意度VAS評(píng)分為(6.91±0.70)分，所有患者均能較好地耐受手術(shù)治療過程，舒適度良好。

2.3 靜脈麻醉可視喉鏡下CJD復(fù)位治療中不良事件發(fā)生情況 11例患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓，入手術(shù)室后行鼻導(dǎo)管吸氧。手術(shù)過程中血壓和心率均未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，氧合情況良好。圍手術(shù)期均未發(fā)生高血壓、低血壓、心律失常，以及低氧血癥等不良事件。

2.4 隨診 4例采用局麻的患者中，3例行動(dòng)態(tài)喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，其中1例配合不佳，手術(shù)效果不理想，仍為中等程度聲嘶癥狀，但不影響生活作息，未予進(jìn)一步處理，余2例術(shù)后聲音恢復(fù)良好；1例行支撐喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位，聲嘶癥狀較術(shù)前緩解，仍有輕微癥狀，未予進(jìn)一步處理。11例接受靜脈麻醉下經(jīng)可視喉鏡CJD復(fù)位治療的患者中有1例術(shù)后有輕微聲嘶癥狀，其余患者經(jīng)治療后聲音嘶啞均獲得改善，聲音恢復(fù)良好。

3 討 論

環(huán)杓關(guān)節(jié)是由杓狀軟骨底和環(huán)狀軟骨板上緣關(guān)節(jié)面構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，杓狀軟骨在此關(guān)節(jié)上沿著中心作內(nèi)旋、外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，聯(lián)結(jié)雙側(cè)聲帶外展和內(nèi)收，使聲門活動(dòng)實(shí)現(xiàn)呼吸及發(fā)聲功能。由于滑膜關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，一旦受到外力，杓狀軟骨容易發(fā)生移位形成CJD。臨床癥狀主要為聲音嘶啞、說話無力、嗆咳伴咽喉部疼痛，多與氣管插管、氣管插管拔管、喉罩胃管置入、胃鏡檢查、術(shù)中頭頸位置，以及喉鈍性損傷等因素相關(guān)。

全身麻醉氣管插管是外科手術(shù)后患者出現(xiàn)CJD的常見原因[1,3]，臨床上通常依據(jù)病史和喉鏡檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。若患者全身麻醉術(shù)后發(fā)生發(fā)聲困難、聲音嘶啞、咽喉疼痛等特異性不適，排除肌肉松弛藥、疼痛等影響因素后，通過電子喉鏡觀察聲帶活動(dòng)、聲門裂位置即可確診，必要時(shí)可使用薄層CT檢查進(jìn)一步明確。但是，需注意鑒別術(shù)后CJD與喉返神經(jīng)損傷，必要時(shí)可以使用喉肌電位圖檢查進(jìn)行鑒別診斷。

臨床上根據(jù)CJD解剖位置分為左、右脫位，脫位方向分為前脫位、后脫位。由于維持杓狀軟骨向前的肌肉數(shù)量多于向后的肌肉數(shù)量，故術(shù)后CJD以左前脫位最常見[5]。一般認(rèn)為，作用于杓狀軟骨的外力方向上從后向前時(shí)，如氣管插管、胃管置入等，則容易造成前脫位；從前向后時(shí)，如氣管導(dǎo)管拔管未完全放氣拔管時(shí)，則容易造成后脫位[6]。目前，麻醉科醫(yī)師行氣管插管操作時(shí)，一般左手持喉鏡，右手持氣管導(dǎo)管送入氣管，發(fā)生CJD多為左前脫位[7]。本研究的病例大多與氣管插管有關(guān)，2例與喉罩置入有關(guān)，與文獻(xiàn)[1-3]相符。CJD總發(fā)病率低，臨床醫(yī)師知之甚少，容易錯(cuò)診，延誤治療，若無法及時(shí)將脫位關(guān)節(jié)復(fù)位，可造成關(guān)節(jié)組織纖維化和強(qiáng)直，最終導(dǎo)致永久錯(cuò)位，增高治療難度。

針對(duì)CJD的治療，首選閉合性復(fù)位——杓狀軟骨撥動(dòng)法，于傳統(tǒng)局麻下門診耳鼻喉?？苾?nèi)鏡下完成治療。本研究中，4例患者于局麻下門診耳鼻喉內(nèi)鏡下行杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)，其中2例治療效果不理想，患者滿意度差。為了提高CJD治療效果和滿意度，馮華等[8]嘗試在氣管插管全身麻醉下行“支撐喉鏡下杓狀軟骨脫位閉合復(fù)位術(shù)”，獲得了較好的效果，術(shù)后第1天患者訴聲嘶癥狀緩解，但術(shù)后第2天并未完全改善。雖然以上研究結(jié)果所納入的病例數(shù)較少，但在一定程度上提示CJD患者手術(shù)治療有改進(jìn)的空間，在麻醉方法、醫(yī)療設(shè)備等方面均需進(jìn)一步改進(jìn)。

隨著舒適化、可視化診療模式漸臻完善，麻醉學(xué)科作為開展舒適化、可視化醫(yī)療的重要科室，服務(wù)廣大患者的同時(shí)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。靜脈麻醉是麻醉學(xué)無痛診療的重要技術(shù)，能夠很好地解除患者的不適感，提高患者檢查依從性，被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。而可視喉鏡鏡頭前端安裝有高清晰度、高分辨率的防霧攝像頭，根據(jù)人體氣管和喉部的生理彎曲特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，無需嚴(yán)格使患者口咽喉三軸一線即可獲得滿意的咽喉部圖像，相比于耳鼻喉科?？频脑O(shè)備支撐喉鏡，對(duì)患者的張口度、牙齒情況及頭頸活動(dòng)度等要求低，而且可視鏡體細(xì)、輕巧，其鏡頭60°彎曲角度設(shè)計(jì)使得視野更大，聲門暴露更加清晰完全[10]。針對(duì)CJD復(fù)位手術(shù)患者，使用靜脈麻醉可使患者達(dá)到中度及以上鎮(zhèn)靜，保留患者自主呼吸。同時(shí)，在可視喉鏡下觀察呼吸時(shí)聲門活動(dòng)情況，檢查復(fù)位手術(shù)完成時(shí)聲門對(duì)稱情況，將極大改善患者手術(shù)體驗(yàn)，降低耳鼻喉專科醫(yī)師手術(shù)操作難度，提高復(fù)位成功率。本研究納入的11例靜脈麻醉下經(jīng)可視喉鏡CJD復(fù)位治療的患者均獲得了良好的治療效果，手術(shù)體驗(yàn)舒適度高。相較于局麻下耳鼻喉?？苾?nèi)鏡下關(guān)節(jié)復(fù)位治療，靜脈麻醉下經(jīng)可視喉鏡CJD復(fù)位治療在治療效果和舒適度體驗(yàn)上均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究尚有不足之處，盡管歷時(shí)10年，但因CJD發(fā)病率低，本研究納入病例數(shù)較少。盡管如此，本研究在一定程度上為CJD早期診斷提供啟發(fā)，若患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞等特異性表現(xiàn)，應(yīng)盡早使用可視喉鏡明確咽喉部情況，檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)形態(tài)、聲帶活動(dòng)等情況，診斷越早、處理越及時(shí)，患者所受到的傷害越小、風(fēng)險(xiǎn)越低、獲益越大。

綜上，靜脈麻醉下經(jīng)可視喉鏡CJD復(fù)位治療效果明確，設(shè)備要求簡(jiǎn)單，治療過程中患者舒適、安全，值得臨床推廣。