包衛(wèi)兵，楊小燕，張宏霞

（1.甘肅省中醫(yī)院放射影像科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000）

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析甘肅省中醫(yī)院收集一例確診為神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病患者臨床及影像資料：患者，男，74歲，10月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢無力，可站立，約10 min可自行緩解，于醫(yī)院行對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院，兩天前患者不明原因出現(xiàn)語言不清，再次來醫(yī)院就診。專科檢查：雙手不自主抖動(dòng)，意識(shí)模糊，語言不清，巴彬斯基征及霍芬海姆征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、腫瘤系列正常，尿微量白蛋白/尿肌酐85.6 mg/g；糖化血紅蛋白14.3%；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶76.6 U/L，三酰甘油4.09 mmol/L，總膽固醇5.48 mmol/L，脂蛋白α 383.40 mg/g，α巖藻糖苷酶52.40 U/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間8.6 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.77，活化部分凝血酶時(shí)間19.8 s；腦脊液蛋白PROT 0.71 g/L，腦脊液自身免疫性腦炎抗體IgG（-）,血管炎抗體IgG（-），腦電圖及肌電圖未查。

1.2 儀器與方法

采用GE 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，患者取仰臥位，采用顱腦專用線圈，掃描軸位及矢狀位T1WI，軸位T2WI，軸位T2WI Flair，軸位DWI，經(jīng)過右側(cè)肘正中靜脈注射軋對比劑15 mL后進(jìn)行薄層掃描并行冠狀位及矢狀位重建。掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV230 mm×230 mm，T1WI：TR 481 ms，TE 15 ms；T2WI：TR3000 ms，TE120 ms；T2WI Flair：TR 7000 ms，TE 140 ms；DWI：TR 2117 ms，TE 71 ms。

2 影像表現(xiàn)

患者第1次入院檢查，MRI示腦溝裂增寬，T1WI示雙側(cè)額頂葉皮層下及腦室旁見條片狀等低信號（圖1a），T2 FLAIR示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)信號明顯增高（圖1b），DWI顯示雙側(cè)額頂葉皮髓交界區(qū)見綢帶樣彌散受限高信號（圖1c），病灶對稱分布，增強(qiáng)后無異常強(qiáng)化（見圖1d），10月后患者病情加重再次入院，行頭顱MRI顯示病變變化不明顯（圖2），診斷為脫髓鞘病變，最終外院皮膚活檢病理結(jié)果提示：神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病。

圖1 a～d為第1次入院檢查

圖2 為10月后復(fù)查T1WI、T2 FLAIR及DWI圖像，提示病灶變化不明顯

3 討論

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體?。∟euronal Intranuclear Inclusion Disease，NIID）為少見疾病，可累及中樞、外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟器官，并可在其神經(jīng)元及細(xì)胞核內(nèi)可檢測到含有嗜酸性透明核內(nèi)包涵體[1-2]。1968年由Lindenberg等[3]首次報(bào)道，隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展及皮膚活檢的廣泛應(yīng)用，確診病例隨之增多，抗泛素或抗p62抗體免疫染色是NIID伴認(rèn)知障礙和自主神經(jīng)功能障礙患者便捷、敏感的生物標(biāo)志物[4]。NIID發(fā)病年齡廣泛，可分為嬰兒型、青少年型和成人型，亦可分為家族型和散發(fā)型[5],成人型好發(fā)年齡為50～70歲[6],在成人散發(fā)性NIID患者中，最突出的初始癥狀是癡呆（94.7%），智障者、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)障礙次之，也會(huì)出現(xiàn)肌無力和感覺障礙，家族性NIID患者中，在發(fā)病年齡小于40歲的患者最常見的表現(xiàn)為肌肉無力（100%），其次是感覺障礙、智障者、癡呆[7]，也有研究報(bào)道部分患者僅表現(xiàn)為長期神經(jīng)源性膀胱功能障礙，后期出現(xiàn)癡呆及意識(shí)障礙。本病例為成人型，無家族史，且首發(fā)癥狀為肌無力，與上述文獻(xiàn)報(bào)道不完全相符，也說明本病臨床表現(xiàn)的多樣性。影像檢查對NIID的診斷有重要價(jià)值，CT主要表現(xiàn)為大腦半球腦白質(zhì)密度對稱性減低，但無特異性，研究發(fā)現(xiàn)成人散發(fā)型NIID患者頭顱MRI圖像中幾乎均會(huì)出現(xiàn)皮髓質(zhì)交界處DWI高信號[8]，呈“綢帶征”[9]或“鋸齒征”[10-11]，有特異性；NIID早期，病變以雙側(cè)額葉皮髓交界處為主，隨病情惡化，DWI 高信號向頂枕葉延伸，但不會(huì)累及深部腦白質(zhì)[12-13]。研究[14]表明，沿皮髓交界處對稱的DWI異常高信號、ADC低信號與U型纖維附近白質(zhì)區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞中存在嗜酸性包涵體致使白質(zhì)損傷有關(guān)[15]，為運(yùn)動(dòng)和感覺的髓鞘受累導(dǎo)致髓鞘水腫，側(cè)腦室周圍對稱性DWI低信號、ADC高信號影為血管性水腫，T2 FLAIR皮層下至腦室周圍廣泛白質(zhì)高信號與星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙所致彌漫性髓鞘白質(zhì)海綿體變性有關(guān)[16]。但也有極少數(shù)NIID病例DWI皮質(zhì)-髓質(zhì)交界區(qū)無高信號[17]，也有文獻(xiàn)報(bào)道此征象會(huì)自行消失，與患者癥狀無關(guān)[18]，所以本病診斷需要結(jié)合臨床、影像及病理[19]，僅憑此征象易漏診。

本病例2次MRI顯示：兩側(cè)額頂葉為主的腦皮層下白質(zhì)區(qū)彌漫對稱性、斑片狀T1WI呈低信號，T2WI及T2 FLAIR呈高信號影，為白質(zhì)脫髓鞘性病變，上述表現(xiàn)無特異性，DWI顯示沿著皮髓質(zhì)交界區(qū)呈曲線樣高信號，與文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道一致，為該病經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)。該患者癥狀加重，但兩次MRI表現(xiàn)變化不明顯，說明NIID臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)并不是完全相符，需要后續(xù)大量病例研究其原理。

NIID需與以下疾病相鑒別:（1）卒中樣發(fā)作（MELAS）：MELAS患者的高灌注被認(rèn)為是由于神經(jīng)元過度興奮或線粒體功能異常引起的組織缺氧導(dǎo)致的氧和能量需求增加，從而導(dǎo)致代償性血管舒張[22]。然而，在MELAS患者中，急性期DWI有明顯異常高信號，并延伸到皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，而在NIID亞急性腦病患者中，皮質(zhì)內(nèi)DWI的高信號不存在或微弱，不延伸到皮質(zhì)下白質(zhì)。（2）癲癇脆性X相關(guān)的震顫/共濟(jì)失調(diào)綜合征（FXTAS）:FXTAS不同于NIID之處在于少突膠質(zhì)細(xì)胞中沒有發(fā)現(xiàn)核包涵體[23]。我們病人的病理檢查顯示少突膠質(zhì)細(xì)胞中有核包涵體，此外，F(xiàn)XTAS患者的MR圖像顯示小腦腳中部的病變頻率很高，F(xiàn)XTAS典型特點(diǎn)為DWI可出現(xiàn)胼胝體壓部高信號，而NIID患者表現(xiàn)為皮髓質(zhì)交界區(qū)綢帶樣DWI高信號。（3）皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。褐饕憩F(xiàn)為腦萎縮、廣泛腦白質(zhì)變性，即深部腦白質(zhì)及側(cè)腦室周圍基本對稱暈狀T1WI稍低及T2WI高信號，腦實(shí)質(zhì)可多發(fā)梗死灶。（4）克雅病典型表現(xiàn)為DWI序列沿著腦皮層區(qū)分布高信號影，呈飄帶樣[24-25]，與NIID表現(xiàn)不一致，可作為鑒別診斷。

目前NIID沒有明確的治療方法，主要是對癥治療，有研究報(bào)道[26]短期激素沖擊治療可以降低顱腦的相關(guān)癥狀，但治療效果也不理想，本例患者首次入院后以對癥治療為主，附加激素沖擊治療，出院后復(fù)發(fā)并病情加重，也說明該病激素治療效果的不確定性及本病具有復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，但也需要大量病例研究證實(shí)，所以對NIID要早期診斷并干預(yù)，可延緩一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，NIID罕見，臨床表現(xiàn)無特征性，急性起病者易誤診為急性腦血管病、癲癇等疾病，發(fā)病緩慢者可被誤診為周圍神經(jīng)病變、癡呆等。MRI對其診斷敏感性和特異性較高，主要表現(xiàn)為皮髓交界區(qū)綢帶樣DWI高信號，MRI對本病可以做出初步診斷，再結(jié)合臨床及病理結(jié)果做出最終診斷。