黨成晶 劉洪滿 向兵 陳皓 劉明 惠杰

室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)是臨床中常見的心律失常。 相比于其他類型的心動過速,SVT 發(fā)病機制復(fù)雜,診斷困難。 臨床癥狀對于區(qū)分不同類型的心動過速意義較小,但如果能記錄到發(fā)作時的心電圖,則對明確心動過速類型有很大幫助;如果合并特殊情況或特殊類型的心動過速,則仍難以鑒別。 動態(tài)心電圖可用于捕捉發(fā)作時間較短、次數(shù)較少的心動過速;植入式循環(huán)記錄器更有助于篩查合并血流動力學(xué)障礙的心動過速患者。腔內(nèi)電生理檢查(intracardiac electrophysiologic study,IEPS)敏感性高,有助于臨床明確心動過速的類型及機制,并確定是否直接行射頻消融術(shù)。 但IEPS 屬有創(chuàng)操作,KATRITSIS 等[1]認為,除非需要消融治療,一般無須行IEPS。 該方法也不適用于心動過速的病因篩查,尤其是在兒童及妊娠期女性中。

由于心動過速類型多種多樣,且可能合并特殊心電圖表現(xiàn),上述檢查方法均存在一定的局限性。1979 年,蔣文平教授首次將經(jīng)食管心臟電生理檢查(transesophageal electrophysiologic study,TEEPS)(原命名為“經(jīng)食道心房調(diào)搏”)應(yīng)用于臨床[2],TEEPS因不良反應(yīng)少、適應(yīng)證范圍廣、無創(chuàng)、操作簡單、效果顯著等優(yōu)點,已成為目前篩查心動過速病因的主要手段。 在兒童及妊娠期女性中,TEEPS 常被用來終止心動過速發(fā)作,也常被用于明確兒童心動過速的機制及評估藥物療效[3-6]。 本研究回顧性分析了197 例行TEEPS 并經(jīng)IEPS 驗證的SVT 患者,旨在進一步明確TEEPS 在SVT 診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究篩選2020 年1 月至2023 年2 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科、急診科等就診的心悸原因待查、SVT 發(fā)作的門診患者共675 例。 入選標(biāo)準(zhǔn):體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為窄QRS 波群心動過速、心室預(yù)激圖形,或反復(fù)發(fā)作不明原因心悸的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴重影響血流動力學(xué)的疾病;②診斷前一周服用過抗心律失常藥物;③臨床資料不完整。 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共計197 例,其中男82 例,女115 例;平均50 歲,最小8 歲,最大83歲,均行TEEPS 及IEPS。

1.2 方法

根據(jù)《浙江省經(jīng)食管心臟電生理技術(shù)操作與診斷規(guī)范(2021 修訂版)》中相關(guān)操作及檢查流程[7],對行TEEPS 的患者詳細詢問既往史、SVT 發(fā)作史,簽署檢查風(fēng)險告知書,測量血壓,并連接體表心電圖進行實時監(jiān)測。 將5 極電極導(dǎo)管經(jīng)患者鼻孔插入,通過咽喉部送入食管,可記錄到食管心電圖;計算電極導(dǎo)管插入深度,即鼻尖至食管電極遠端的距離,計算公式為(受檢者身高+200)/10 +2,單位:cm(與2011 年《食管心臟電生理中國專家共識》[4]相比有所不同)。 如在食管心電圖上記錄到高大、多相P波,則說明此時電極處于合適位置,食管心電圖與體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄。 檢查前進行閾值測試,通過RS2刺激檢測心房起搏閾值,該閾值因人而異。 蔣文平等[8]早期曾報道,起搏閾值在25 ～35 V都能起搏心房;惠杰等[9]參與設(shè)計了一種新型多功能心臟電生理刺激記錄儀,即目前廣泛應(yīng)用的DF-5A型心臟電生理刺激記錄儀,儀器配置新研制的5 極雙陽極導(dǎo)管,降低了起搏閾值。 當(dāng)起搏閾值過高時,可通過囑患者放松、調(diào)整電極深度、更換導(dǎo)管等方法降低起搏閾值。 采用S1S1定數(shù)、定時刺激檢測竇房結(jié)傳導(dǎo)時間及恢復(fù)時間、房室結(jié)文氏點及2 ∶1點。 采用S1S2心房程控期前刺激測定房室結(jié)及心房有效不應(yīng)期,同時觀察有無誘發(fā)心動過速或特殊心電現(xiàn)象,如跳躍、裂隙、拖帶等。 通過改變S1S2程控刺激基礎(chǔ)周長、采用S1S2S3等刺激方式,可提高誘發(fā)心動過速的成功率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件,將IEPS 檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),驗證TEEPS 檢查結(jié)果,對兩種檢查結(jié)果的診斷符合率進行分析。 計數(shù)資料以n表示,組間比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEEPS 與IEPS 結(jié)果對比分析

在入選的197 例患者中,共140 例經(jīng)TEEPS 誘發(fā)出房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)或房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象,其中136 例經(jīng)IEPS 確診為房室結(jié)雙徑路,TEEPS 診斷AVNRT 的準(zhǔn)確率為97.1%;51 例誘發(fā)出房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)或房室折返性心房回波,其中48 例經(jīng)IEPS 確診為房室旁道,TEEPS 診斷AVRT的準(zhǔn)確率為94.1%;3 例經(jīng)TEEPS 診斷為房性心動過速(簡稱房速),經(jīng)IEPS 檢查,3 例均為房速,診斷準(zhǔn)確率為100%。 此外,2 例患者TEEPS 為陰性,經(jīng)IEPS 驗證為房室旁道及心房顫動(簡稱房顫);1 例患者為分支型室性心動過速(簡稱室速),IEPS 并未誘發(fā)。

排除經(jīng)TEEPS、IEPS 兩種檢查方式明確診斷為房速、室速及陰性結(jié)果共計6 例,191 例患者中經(jīng)TEEPS 診斷為AVNRT 者共計140 例、AVRT 共計51 例;IEPS 診斷為AVNRT 者共計138 例、AVRT 共計51 例。 TEEPS 和IEPS 對AVNRT 的檢出率分別是73.2%、72.3%,對AVRT 的檢出率均為26.7%,經(jīng)對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 漏診、誤診情況

以IEPS 為診斷SVT 的金標(biāo)準(zhǔn),本研究中1 例AVRT 經(jīng)IEPS 驗證為房速,2 例證實為房室結(jié)雙徑路;1 例不典型房室結(jié)雙徑路診斷為房室旁道,1 例為竇性心動過速(簡稱竇速),1 例為AVNRT 伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),經(jīng)IEPS 驗證為無冠狀竇房速;TEEPS 診斷陰性2 例,經(jīng)IEPS 驗證分別為房室旁道和房速;1 例室速經(jīng)IEPS 未能誘發(fā),但經(jīng)TEEPS 明確診斷。

3 討論

窄QRS 波心動過速是指心室率＞100 次/min、QRS 波時限＜120 ms 的心動過速。 該類心動過速涉及的部位主要有竇房結(jié)、竇房交界區(qū)、心房、房室結(jié)及房室旁道,偶爾發(fā)生在分支部位[10]。 SVT 可分為廣義和狹義:廣義SVT 主要包括竇速、不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動過速、房速、房顫、心房撲動等,僅依靠心房肌啟動和維持;狹義SVT 也被稱為陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),主要包括AVNRT、各類房室旁道介導(dǎo)的AVRT,其發(fā)作需房室結(jié)參與。 PSVT 既可見于正常人,也可見于合并器質(zhì)性心臟病患者,其心電圖診斷要點包括:①發(fā)作時呈突發(fā)、突止;②頻率一般在160 ～250 次/min,節(jié)律快而規(guī)則;③P 波常不易分辨,如可見,則多為P-波,QRS 波群形態(tài)及時限大多正常。 BRUGADA 等[11]研究顯示,在一般人群中PSVT 的患病率為2.25/1 000,年發(fā)病率為35/10 萬。 SVT 發(fā)作時,患者會出現(xiàn)心慌、胸悶,偶有呼吸困難、乏力、頭暈等癥狀,合并基礎(chǔ)疾病或老年患者會出現(xiàn)暈厥等血流動力學(xué)障礙。通常情況下,SVT 并不影響日常生活,但如果持續(xù)時間較長、頻率過快且癥狀明顯,則會使患者因感覺不適而就醫(yī)。 盡管SVT 引起心動過速性心肌病的情況少見,但心動過速呈反復(fù)和無休止性發(fā)作,如無休止性AVRT 或某些房速,可能導(dǎo)致心動過速性心肌病甚至心力衰竭。

TEEPS 利用心臟與食管解剖關(guān)系密切的特點,經(jīng)受檢者鼻腔將電極導(dǎo)管置入食管,采用貼近(左)心房的電極連接心臟刺激儀,對心房進行調(diào)搏,并詳細記錄各項生理參數(shù),從而揭示心律失常的發(fā)生機制,為疾病的診斷與治療提供參考依據(jù)[1]。TEEPS 的原理是電極導(dǎo)管經(jīng)食管進入食管-心房后部,采用程序性刺激方式,顯示出跳躍、裂隙、拖帶等不同的心電現(xiàn)象;再根據(jù)食管導(dǎo)聯(lián)RP-間期及其與體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖RP-間期的關(guān)系,以及心動過速發(fā)作時的P 波極性,明確心動過速的類型及發(fā)生機制。

本研究納入因心悸查因、心動過速發(fā)作等就診的患者共計197 例,首先采用TEEPS 篩查AVNRT或房室結(jié)雙徑路患者,經(jīng)IEPS 驗證,TEEPS 診斷AVNRT 的準(zhǔn)確率高達97.1%,而診斷AVRT 準(zhǔn)確率達94.1%: TEEPS 診斷SVT 準(zhǔn)確率較高。 經(jīng)TEEPS 篩查的患者與IEPS 結(jié)果相比,SVT 檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),提示TEEPS 可作為心悸病因的篩查方法。 SVT 種類繁多、機制復(fù)雜,心電圖特征各異,TEEPS 會出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。 本研究中將兩種方法用于診斷房室旁道與房室結(jié)雙徑路均存在誤診,原因可能是房室旁道與房室結(jié)雙徑路的診斷依靠體表心電圖RP-間期與食管心電圖RP-間期之間的關(guān)系,以及體表心電圖P-波極性,心動過速頻率較快、體表與食管心電圖相互干擾、P-波極性不明、電極導(dǎo)管位置單一等多種因素均可能造成誤診,且不典型房室結(jié)雙徑路RP-間期長,P-波與房室旁道P-波難以區(qū)分,診斷難度極大;本研究中,1 例診斷為AVNRT 伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo),經(jīng)IEPS 驗證為無冠狀竇房速,該患者體表心電圖表現(xiàn)為寬QRS 波心動過速,RP-間期＜PR 間期,且P波形態(tài)一致、節(jié)律規(guī)整,很難與房速相鑒別。 TEEPS在特殊類型SVT 的診斷中存在一定的局限性,檢查中如果心動過速或特征性的心電現(xiàn)象難以誘發(fā),則需患者通過運動來提高誘發(fā)成功率[12]。

目前,TEEPS 技術(shù)成熟、操作簡單、安全性高,在不明原因心悸患者、術(shù)前篩查等場景下,可用于評估病情,并能在一定程度上減少醫(yī)療花費、緩解患者的焦慮情緒。 近年來,隨著相關(guān)技術(shù)不斷成熟,TEEPS 的臨床應(yīng)用更趨穩(wěn)定,實用價值日益凸顯,診斷作用也越來越被心內(nèi)電生理醫(yī)生認可,能夠為臨床治療提供更多信息。 基于上述優(yōu)越性,無創(chuàng)心臟電生理檢查方法在國內(nèi)各級醫(yī)院正積極開展。

本研究存在一些不足之處,如入選病例僅來自單中心,行TEEPS 患者數(shù)量較多,而經(jīng)IEPS 驗證并治療的患者數(shù)量相對較少;檢查過程中,因部分患者配合不佳或病情復(fù)雜,會造成漏診、誤診。 后續(xù)研究將繼續(xù)追蹤相關(guān)數(shù)據(jù),提供更有價值的結(jié)果。

TEEPS 作為一項簡單、安全、有效的檢查方法,仍然可作為SVT 篩查的重要手段,也可用于終止SVT,尤其是在兒童及妊娠期女性中值得推廣。