王超 黨時鵬 李庫林 王如興

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)又稱致心律失常性右心室發(fā)育不良,是一種常染色體顯性遺傳性心肌病,主要累及右心室[1]。 ARVC 的病理解剖學改變?yōu)檎Ｐ募”恢竞?或)纖維組織替代,為室性心律失常的發(fā)生乃至其誘發(fā)的猝死提供了病理基礎。 該病主要表現為局限性右心室病變,病變亦可隨疾病進展侵犯整個右心室,甚至累及左心室,最終造成心力衰竭、室性心動過速(簡稱室速)及猝死,是年輕人心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要原因之一[1-2]。

1 ARVC 的特點

ARVC 的病因及發(fā)病機制目前尚不明確, 主流的學說認為ARVC 是一種遺傳性橋粒疾病,編碼橋粒蛋白的基因突變導致橋粒蛋白功能不全,繼而使心肌細胞之間的連接部所能承受機械應力的強度下降,造成心肌細胞松散、分離和死亡,最終纖維、脂肪替代原有的心肌細胞[1]。 ARVC 的臨床癥狀主要為致心律失常性暈厥、自發(fā)性持續(xù)性室速和心搏驟?；騍CD[2]。 心室顫動(簡稱室顫)發(fā)生在ARVC的早期,室速繼發(fā)于瘢痕形成的疾病后期[2]。 高達20%的ARVC 患者患有持續(xù)性房性心律失常[3]。在年輕ARVC 病例中,猝死和高強度運動之間存在聯(lián)系,患有ARVC 的年輕人在競技體育活動中猝死的風險比正常人高5 倍[4]。 心力衰竭在最初診斷時很少見,一旦表現出充血性心力衰竭的癥狀,通常表明ARVC 發(fā)展至晚期,患者年齡多＞40 歲,伴嚴重左心室受累者可發(fā)生全心衰竭[3,5]。 ARVC 患者還可出現皮膚癥狀,表現為羊毛狀毛發(fā)和掌跖角化等[2]。

2 ARVC 的治療

作為一種以心律失常和猝死為突出表現的進展性遺傳性心肌病,ARVC 的診斷主要根據患者的臨床表現、心電圖、心臟影像學改變及基因檢測[6-8]。 ARVC 患者臨床管理的最重要目標如下:①降低死亡率(無論是心律失常導致的猝死,還是心力衰竭所致死亡);②預防疾病進展導致左心室、右心室或雙心室功能不全和心力衰竭;③通過減少或消除心悸、室速復發(fā),或是植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)放電,改善患者癥狀和生活質量;④緩解心力衰竭癥狀和增強射血功能[4]。 根據美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會制定的2019 ARVC 指南,ARVC 的治療主要有以下5 個步驟:①一旦確診ARVC,應立即限制患者體力活動;②使用β 受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾等抗心律失常藥物以及針對心力衰竭的藥物;③安裝ICD 以預防猝死;④對于藥物治療無效者、無休止室速患者,應行導管消融術;⑤對終末期患者實施心臟移植[1,9]。 猝死是ARVC 最嚴重的后果,其原因主要為室速、室顫。 從預防猝死的角度而言,建議采取以下兩種方案治療ARVC:一是植入ICD,能夠有效預防猝死的發(fā)生[10];二是導管消融術,可降低室速的發(fā)作頻率、降低猝死風險,特別是對經最大劑量藥物治療后,仍有持續(xù)性或頻發(fā)單形性室速發(fā)作的病例[11]。

3 ICD 在ARVC 中的應用

由于ARVC 是一種進行性疾病,即便是ARVC相關的一種室速被消融后,也仍可能出現另一種新的室速,因此,導管消融有較大的局限性。 ICD 能夠抑制或有效終止ARVC 患者的復發(fā)性室性心律失常[12-13],也已越來越多地用于ARVC 患者猝死的一級和二級預防。

ARVC 患者SCD 的危險因素包括電生理檢查誘發(fā)的室速、自發(fā)性非持續(xù)性室速、男性、右心室明顯擴大、右心室廣泛病變、有心搏驟停史和病因不明的暈厥。 患者只要具備上述至少一項危險因素,就可接受ICD 治療[14]。 美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會制定的2019 ARVC 指南提出,只要符合ARVC 的診斷標準,無論心電圖或動態(tài)心電圖等相關檢查是否記錄到室性心律失常,都可接受ICD 治療[13,15]。 指南建議,有持續(xù)性室速( ＞100 次/min,持續(xù)＞30 s)和嚴重的右心室或左心室功能障礙(左心室射血分數36% ～45%,右心室射血分數36% ～40%或右心室面積變化分數18% ～24%)病史的ARVC 患者,應植入ICD 進行一級預防;而在其他ARVC 患者中,KRAHN 等[1]建議使用風險評分公式來估計持續(xù)性室性心律失常的5 年風險,需注意的是,室性心律失常的風險并不等同于心搏驟停或SCD。 KRAHN 等[1]還指出,5 年風險＞15%的患者應考慮植入ICD,5% ～15%者可考慮植入ICD, ＜5%者通常應避免植入ICD。

在二級預防中,對于SCD 高風險(有過心搏驟停史、持續(xù)性室速、嚴重心力衰竭)的ARVC 患者,ICD是首選治療方案;不使用藥物治療的Ⅰ類適應證患者,即使其室速發(fā)作不頻繁,也可植入ICD。 ICD 已被證明能有效終止危及生命的室性心律失常的發(fā)作,從而改善猝死高危患者的長期預后[14,16]。 利用ICD植入進行一級預防更具挑戰(zhàn)性,需要考慮SCD 與器械相關并發(fā)癥風險之間的平衡,風險主要表現為每年4.4%的不適當電擊發(fā)生率和3.7%的設備植入相關的并發(fā)癥[4]。 WO Z′NIAK 等[17]研究表明,右心室功能障礙、＜40 歲和具有持續(xù)性室速病史,是ARVC患者植入ICD 的預測因素,應在植入前將其納入風險評估,以預測術后會否出現不適當的ICD 電擊及并發(fā)癥。

然而,ICD 治療的生存效益是以重大的臨床并發(fā)癥為代價獲得的。 CHRISTENSEN 等[18]對大量ARVC 患者進行了長期隨訪及分析,發(fā)現雖然相當一部分植入ICD 的ARVC 患者的生命得到挽救,但也有1/3 的患者在中位隨訪10.6 年后出現了ICD 相關并發(fā)癥,大多由導線所致。 這種高發(fā)生率的導線相關不良事件可能是由特殊的ARVC 病理生理學方面的原因所致——心肌纖維、脂肪置換了原有的心肌細胞,造成心臟傳導功能的進行性下降,也影響了右心室導線的植入位置[17]。 故在隨訪過程中,應特別注意r波傳感振幅的變化,因為這會影響ICD 的感知和除顫功能。 如果振幅逐漸減小,則提示病情加重。 不適當的ICD 干預發(fā)生在10% ～25%的ARVC 患者中,主要是年輕患者,通常由竇性心動過速或房性心動過速引起。 不適當的干預不僅痛苦,而且可能對患者產生深刻的臨床和心理影響。 通過適當的ICD 參數設置和給予β 受體阻滯劑或索他洛爾,可以降低不適當ICD 電擊的發(fā)生率[17-18]。

4 導管消融在ARVC 中的應用

ARVC 常表現為致心律失常性暈厥、自發(fā)性持續(xù)性室速和心搏驟停或SCD。 越來越多的研究發(fā)現,導管消融可降低ARVC 患者的室速發(fā)作頻次。CHRISTIANSEN 等[19]在分析ARVC 室速導管消融患者的預后時發(fā)現,盡管導管消融后室速仍有較高的復發(fā)率,但室性心律失常的負荷在消融后得到減輕,并指出20%的ARVC 患者在10 年內會再次復發(fā)室速而需行消融治療。 DAIMEE 等[16]研究表明,一次射頻導管消融術能夠明顯提高ARVC 患者的無室速生存率,而如果要長期避免室速復發(fā),則需進行多次手術;針對伴室速負荷顯著降低的ARVC患者,可考慮停用抗心律失常藥物。 SANNITI 等[20]研究表明,對懷疑患有心律失常性心肌病或已確診的年輕患者,先植入皮下ICD 后再對室速進行導管消融,似乎是一種更優(yōu)的治療策略。

近年來的研究顯示,心外膜消融可使ARVC 患者的手術成功率顯著提高,且在長期隨訪中,室速復發(fā)率降低,而這一優(yōu)勢是心內膜消融所不具備的[21]。 ROMERO 等[22]研究顯示,相比于單純心內膜消融,ARVC 患者經外膜室速消融后,室性心律失常復發(fā)率顯著降低,但在全因死亡率或急性手術并發(fā)癥方面沒有顯著差異。 SHEN 等[23]同樣發(fā)現,導管消融能有效治療ARVC 患者的室速,心外膜消融后ARVC 患者室速的長期復發(fā)率更低,但心外膜和心內膜兩種消融方式的存活率和急性療效的差異無統(tǒng)計學意義,且心外膜消融術后并發(fā)癥更多。 這可能是不同統(tǒng)計方法所導致的假陽性,還需進一步的研究驗證。 隨著標測和消融技術的進步,導管消融已被用于消除ARVC 患者中的藥物難治性室速。心內膜消融聯(lián)合心外膜消融有助于臨床醫(yī)師更好地了解ARVC 的發(fā)病機制、潛在的致心律失?；|和室速發(fā)生的部位,從而顯著改善消融結果[24]。 美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會制定的2019 ARVC指南提出,對于藥物難治性、血流動力學穩(wěn)定、單形性室速且未植入ICD 的患者,導管消融術可作為首選治療方法[2]。 2021 年GANDJBAKHCH 等[25]研究發(fā)現,盡管有些ARVC 患者經過導管消融后會有室速復發(fā),但在沒有備用ICD 的情況下,耐受良好的單形性室速不會導致致命性心律失常事件的發(fā)生。對于一些左心室射血分數未下降,且無暈厥或電風暴等臨床表現的ARVC 患者,射頻導管消融可以替代ICD 用于預防猝死。

5 小結

目前,針對ARVC 相關的室速,藥物治療并非首選。 而對于SCD 高?；颊呋虬橛醒鲃恿W不穩(wěn)定的室速患者,ICD +藥物仍為首選治療方案,且是目前明確能有效預防SCD 的唯一治療措施。 盡管ICD 可有效預防SCD,但不會降低心律失常的發(fā)生率。 經導管射頻消融技術,特別是心內膜聯(lián)合心外膜消融,可顯著降低室速的發(fā)作頻率,從而減少ICD 放電次數并減輕癥狀。 導管消融可被視為ARVC 患者消除室速頻繁發(fā)作和ICD 電風暴的潛在有效治療策略。