劉春麗，顏美瓊，薛 慧，李曉旭，劉臘根，施如春，孟愛鳳，趙 云，張柳柳*

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），江蘇 210009；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

血管內(nèi)置管是日常醫(yī)療實(shí)踐常用的處置手段[1]，由于治療及用藥的多樣性、特殊性，單純的外周靜脈導(dǎo)管已不能滿足臨床需求，中心靜脈導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著人口老齡化，緩慢性心律失常發(fā)病率越來越高，永久性心臟起搏器植入病人日漸增多[2-3]。已有研究顯示，植入心臟起搏器可增加中心靜脈導(dǎo)管置管難度，導(dǎo)致病人感染、血栓、中心靜脈狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。國內(nèi)外學(xué)者將中心靜脈導(dǎo)管與經(jīng)靜脈心臟起搏器并存狀態(tài)稱為“雙生命線困境”，目前，主要關(guān)注領(lǐng)域?yàn)橥肝鰧?dǎo)管在起搏器病人中的應(yīng)用管理[4-6]。當(dāng)前，植入心臟起搏器的病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）的臨床應(yīng)用報(bào)道越來越多[7-8]，PICC 與心臟起搏器共存也面臨困境，該類病人如何順利進(jìn)行PICC 置管，確保導(dǎo)管留置期間帶管安全，值得關(guān)注?，F(xiàn)對PICC 在心臟起搏器植入病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

1 心臟起搏器簡介

心臟起搏器是一種植入體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)出由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極傳導(dǎo)，刺激電極接觸的心肌，模擬正常心臟沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，使心臟激動(dòng)和收縮，從而治療心律失常所致的心臟功能障礙[9-10]。目前全球每年植入心臟起搏器的病人有近百萬例[11]。心臟起搏器根據(jù)留置時(shí)間分為臨時(shí)心臟起搏器和永久心臟起搏器；根據(jù)有無導(dǎo)線分為有導(dǎo)線心臟起搏器和無導(dǎo)線心臟起搏器，無導(dǎo)線心臟起搏器是近年來的新技術(shù)，是將脈沖發(fā)生器與感知/起搏電極合為一體，避免了電極導(dǎo)線連接和囊袋制作等過程，受起搏模式限制及技術(shù)要求限制，無導(dǎo)線起搏并未被作為常規(guī)治療方式推廣，多數(shù)情況下是作為一種替代療法[12]，而有導(dǎo)線心臟起搏器根據(jù)導(dǎo)線數(shù)量或置入部位又可分為單腔、雙腔、三腔和四腔心臟起搏器，心臟起搏器植入技術(shù)從最初簡單的右室單腔起搏到如今的雙腔、三腔起搏及埋藏式自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療除顫器的植入，取得了巨大進(jìn)展，被廣泛應(yīng)用于各種心律失常。心臟起搏器植入路徑包括頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈及頸內(nèi)靜脈等[13]，起搏工作模式多樣，本研究中的心臟起搏器指有導(dǎo)線的永久心臟起搏器。

2 心臟起搏器植入病人PICC 置入現(xiàn)狀

2.1 心臟起搏器植入病人PICC 置管前的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評估

2.1.1 心臟起搏器植入病人的PICC 置管指征 心臟起搏植入病人PICC 置管前應(yīng)充分綜合評估病人是否有PICC 置管指征，盡可能避免植入心臟起搏器的病人置入中心靜脈導(dǎo)管，減少對心臟起搏器電極導(dǎo)線的影響。當(dāng)病人缺乏外周靜脈通道傾向；持續(xù)使用腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、許多pH＞9 或pH＜5 的液體或藥物以及滲透壓＞900 mmol/L 的液體或藥物；需反復(fù)輸血、血制品或采血；需長期、連續(xù)或間歇接受靜脈輸液給藥[14-15]，確認(rèn)有置管指征時(shí)，需常規(guī)評估病人全身狀況、治療方案、穿刺部位局部皮膚情況、血管條件等，需重點(diǎn)評估病人心臟起搏器植入相關(guān)情況，如病人心臟起搏器植入途徑、類型、功能狀態(tài)，評估時(shí)通常采用MDT 進(jìn)行。肖沙璐[16]以1 例植入心臟起搏器的87 歲男性危重病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人因右前臂離斷再植術(shù)后存在肢體功能不全，存在凝血功能障礙，屬中心靜脈置管（CVC）禁忌證，無法行CVC 置管，經(jīng)靜療專科護(hù)士、血管外科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、介入外科醫(yī)生等組成的MDT 會(huì)診、評估，決定經(jīng)左側(cè)（即心臟起搏器植入同側(cè)）肢體置入PICC，最終成功置管。趙林芳等[17]以1例89 歲的老年女性病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人患免疫性血小板減少癥，植入雙腔心臟起搏器，右下肢靜脈血栓形成，病人外周靜脈條件差，考慮病人凝血功能差，病情危重復(fù)雜，深靜脈穿刺置管風(fēng)險(xiǎn)高，在為心臟起搏器植入病人置入PICC 前邀請放射科及心內(nèi)科醫(yī)生等評估病人胸部CT 檢查報(bào)告，以判斷病人心臟起搏器導(dǎo)線位置是否正常，評估確認(rèn)心臟起搏器植入路徑，最終在超聲引導(dǎo)下行改良賽丁格技術(shù)穿刺，經(jīng)右貴要靜脈行PICC 置管術(shù)。

2.1.2 PICC 對心臟起搏器電極導(dǎo)線干擾的安全性評估 目前對于心臟起搏器植入病人行PICC 置管時(shí)是否會(huì)損傷電極導(dǎo)線、PICC 留置期間是否會(huì)影響心臟起搏器功能或與電極導(dǎo)線發(fā)生纏繞等問題研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。一般而言，心臟起搏器電極導(dǎo)線外層包裹硅膠，可降低置管中使用的金屬導(dǎo)絲的干擾，而硅膠材質(zhì)的三向瓣膜PICC 及聚氨酯材質(zhì)的耐高壓PICC 均屬于絕緣體材質(zhì)，不會(huì)影響心臟起搏器的電脈沖信號，當(dāng)PICC 導(dǎo)管位置正常時(shí)，纏繞發(fā)生率較低，但需注意PICC 斷管問題，斷端回縮到心腔內(nèi)會(huì)增加與腔內(nèi)其他導(dǎo)線纏繞的危險(xiǎn)[16]。但也有學(xué)者認(rèn)為，上腔靜脈是起搏導(dǎo)線與PICC 導(dǎo)管共同入路，容易造成導(dǎo)管與起搏導(dǎo)線互相干擾，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管送入困難，導(dǎo)管異位[17]。因此，在PICC 導(dǎo)管類型選擇上傾向4FR 的三向瓣膜硅膠導(dǎo)管，其直徑細(xì)小，對起搏導(dǎo)線干擾較少，且為尾端修剪，可避免導(dǎo)管置入過深。

2.2 心臟起搏器植入病人PICC 置管路徑選擇 心臟起搏器植入通常選用左側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈等途徑，但也有醫(yī)務(wù)人員選擇經(jīng)右側(cè)植入。因此，在置管前要充分評估病人心臟起搏器植入途徑，以便選擇PICC置管肢體。美國靜脈輸液學(xué)會(huì)（INS）指南推薦，心血管植入電子裝置（如皮下植入裝置、心外膜導(dǎo)線或無電極導(dǎo)線心臟起搏器）的病人，考慮將對側(cè)作為中心血管通路裝置（CVAD）置入的首選途徑[15]。我國衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》指出，在PICC穿刺時(shí)，安裝心臟起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，常規(guī)選用心臟起搏器植入的對側(cè)手臂置管[18]。同時(shí)，相關(guān)指南也推薦如果必須使用同側(cè)肢體置管時(shí)（如病人雙側(cè)均植入導(dǎo)線），PICC 可能是最安全的選擇[15]，而經(jīng)同側(cè)鎖骨靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管極易損傷電極導(dǎo)管。

2.2.1 單側(cè)植入心臟起搏器病人的PICC 置入現(xiàn)狀

近年來，在單側(cè)植入心臟起搏器的病人對側(cè)肢體進(jìn)行PICC 穿刺置管的成功案例被陸續(xù)報(bào)道，為植入心臟起搏器的病人進(jìn)行PICC 置管提供了借鑒[17,19]。與此同時(shí)，心臟起搏器同側(cè)肢體PICC 置管的應(yīng)用報(bào)道也日趨增多。王悅[20]以1 例74 歲的老年男性胃癌術(shù)后化療病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人經(jīng)右鎖骨下靜脈放置心臟起搏器，大腿內(nèi)側(cè)股靜脈周圍、腹股溝、左上臂血管條件差，腋下及左鎖骨上淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，不宜進(jìn)行下肢股靜脈穿刺及左上肢PICC 置管，由于治療需要及血管條件限制，在心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC以便輸入營養(yǎng)液及治療性藥物，PICC留置27 d。Liu 等[21]以1 例血管肉瘤、右心房成形術(shù)及右側(cè)放置永久心臟起搏器的女性病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人因局部疾病復(fù)發(fā)需接受化療，左上肢有PICC 置入史，鑒于心臟起搏器在右側(cè)，選擇再次于左側(cè)置入PICC，導(dǎo)管尖端位于左側(cè)鎖骨下靜脈。對靜脈再次進(jìn)行評估，超聲引導(dǎo)下于右側(cè)置入PICC，送管過程中存在阻力，5 次嘗試后送管成功，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，并成功留置導(dǎo)管，順利完成化療。馬姍等[22]以10例平均年齡94 歲的男性心臟起搏器植入病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人右上臂PICC 穿刺置管失敗后改為心臟起搏器同側(cè)（左側(cè)）肢體成功穿刺放置導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，安全可行。姜忍等[23]以1例77 歲男性心臟起搏器植入病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人直腸癌術(shù)后需接受化療故行PICC 置管，PICC 護(hù)士置管前未全面仔細(xì)評估病人，導(dǎo)致在心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，經(jīng)過嚴(yán)密觀察和護(hù)理，最終順利完成治療。王瑩等[24]以1 例右側(cè)肢體活動(dòng)障礙合并心腎功能不全的92 歲男性心臟起搏器植入病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人1 年前于右上臂成功行2次PICC 穿刺，但送管失敗，故選擇于心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，經(jīng)4 次送管調(diào)整，導(dǎo)管尖端異位第4胸椎。

可見，雖然相關(guān)指南及規(guī)范推薦心臟起搏器植入病人在置管肢體對側(cè)行PICC 置管，但臨床實(shí)踐中由于病人病情、血管條件等多因素限制，醫(yī)務(wù)人員會(huì)在心臟起搏器同側(cè)肢體進(jìn)行PICC 置管。目前尚未檢索到關(guān)于心臟起搏器同側(cè)肢體行PICC 置管后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，但其風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，處理不當(dāng)易導(dǎo)致心臟起搏器運(yùn)行異常，增加病人痛苦，嚴(yán)重者可引起其他無法預(yù)測的意外進(jìn)而造成醫(yī)療糾紛，置管前應(yīng)向家屬介紹相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意并簽字后方可操作，安全性不容忽視。

2.2.2 雙側(cè)植入心臟起搏器病人的PICC 置入現(xiàn)狀

Sun 等[25]以1 例雙側(cè)植入心臟起搏器的97 歲男性病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人左側(cè)永久性心臟起搏器功能狀態(tài)完好，右側(cè)心臟起搏器存在故障，因病情限制未取出，右側(cè)CVC 置入，2 周后由于導(dǎo)管相關(guān)血流感染移除導(dǎo)管，在對病人進(jìn)行全面評估后于右上肢置入1 根4FR 的單腔PICC，送管過程中遇到阻力，通過調(diào)整上肢外展角度，邊送管邊推注生理鹽水，送管3次順利完成置管。8 個(gè)月后，病人再次因肺部感染行PICC 置管，術(shù)前血管超聲檢查左側(cè)及右側(cè)鎖骨下靜脈直徑，左側(cè)為0.4 cm，右側(cè)為0.7 cm，再次選擇右側(cè)肢體置入PICC，通過鎖骨下靜脈時(shí)輕微停頓，再次推注生理鹽水送管，成功置入PICC。金曉芬[26]對1 例雙側(cè)植入心臟起搏器的74 歲男性病人行PICC 置管，病人右側(cè)心臟起搏器狀態(tài)完好，經(jīng)左側(cè)上肢置入PICC，X線片清晰顯示病人右側(cè)心臟起搏電極位于右心房、右心室，左側(cè)置管后導(dǎo)線位于右心室內(nèi)，根據(jù)放射科醫(yī)生建議退出5 cm 后再次攝片定位，發(fā)現(xiàn)左側(cè)管道仍位于右心室未移動(dòng)，病人報(bào)告右側(cè)心臟起搏器為第2 次安裝，左側(cè)曾安裝心臟起搏器，仔細(xì)觀察胸片發(fā)現(xiàn)左側(cè)起搏電極未撤除，置入PICC 導(dǎo)管重疊于電極導(dǎo)線后方，導(dǎo)致對導(dǎo)管末端位置判斷錯(cuò)誤，誤認(rèn)為PICC 頭端位于右心室，導(dǎo)致不必要的退管并再次置入現(xiàn)象。

可見，在雙側(cè)植入心臟起搏器的病人中行PICC置管更需全面評估心臟起搏器置入途徑及功能狀態(tài)，明確病人心臟起搏器置入史，首選在心臟起搏器功能障礙同側(cè)肢體置入PICC，置入術(shù)后需仔細(xì)閱讀胸片，準(zhǔn)確評估導(dǎo)管尖端位置，同時(shí)建議采用實(shí)時(shí)尖端定位方法以減少導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出對起搏電極導(dǎo)線的干擾，并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 心臟起搏器植入病人PICC 置入難點(diǎn)及對策

2.3.1 送管困難的處理及預(yù)防 送管困難是PICC 置管常見現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致反復(fù)多次送管，尖端異位[27]。臨床實(shí)踐中心臟起搏器植入病人PICC 置管送管困難發(fā)生率更高。Sun 等[25]研究顯示，雙側(cè)植入心臟起搏器的老年病人PICC 穿刺成功后送管過程中導(dǎo)管出現(xiàn)阻力，采用超聲引導(dǎo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測靜脈、導(dǎo)管尖端角度和位置，超聲顯示導(dǎo)管位于腋下靜脈內(nèi)，為避免鎖骨下靜脈入口處反彈現(xiàn)象，調(diào)整病人手臂外展角度和腋靜脈與腔靜脈角度，在導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈前推注生理鹽水可使鎖骨下靜脈局部擴(kuò)張，反復(fù)3 次緩慢送管，使PICC 導(dǎo)管順利通過鎖骨下靜脈，成功置管。Liu 等[21]研究在病人心臟起搏器對側(cè)置入PICC，病人對側(cè)肢體有PICC 置管史，局部血管狹窄，導(dǎo)管無法通過鎖骨下靜脈，尖端異位于鎖骨下靜脈，因此，改為心臟起搏器同側(cè)肢體置管，穿刺成功后由于心臟起搏器線占據(jù)鎖骨下靜脈空間，影響解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)鎖骨下位后出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，反復(fù)5 次送管困難，為避免鎖骨下靜脈入口出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，囑病人深呼吸降低胸腔壓力，推注生理鹽水使局部血管擴(kuò)張，最終在超聲引導(dǎo)和監(jiān)測下，PICC 導(dǎo)管緩慢、平穩(wěn)地通過鎖骨下靜脈。趙林芳等[17]對植入雙腔心臟起搏器的老年病人行對側(cè)PICC 置管，初始穿刺成功，緩慢遞送導(dǎo)管，送管順利，未見明顯阻力，當(dāng)導(dǎo)管遞送至預(yù)定刻度時(shí)抽回血困難，超聲探查顯示導(dǎo)管頭端位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，外撤導(dǎo)管20 cm 后重新送管，導(dǎo)管送至36 cm 時(shí)存在阻力，送管困難，抽回血不暢，采用心電圖（ECG）實(shí)時(shí)尖端定位技術(shù)糾正術(shù)中異位，成功置管。肖沙璐[16]以1 例合并慢性腎臟疾病的心臟起搏器植入病人為研究對象進(jìn)行案例分析，在心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，順利穿刺后送管至20 cm 時(shí)出現(xiàn)阻力，緩慢后撤導(dǎo)管至15 cm，抽回血通暢，采用邊送管邊推注生理鹽水及后撤導(dǎo)絲5 cm 的方法成功送管。王瑩等[24]以1 例植入心臟起搏器的男性高齡病人為研究對象進(jìn)行案例分析，病人右側(cè)肢體活動(dòng)障礙合并心腎功能不全，1 年前右上臂行PICC 置管，穿刺2 次均成功，導(dǎo)管送至20 cm 處均以送管困難失敗，因此選擇在心臟起搏器同側(cè)置入PICC，穿刺順利，導(dǎo)管送至33 cm 時(shí)存在阻力，經(jīng)調(diào)整肢體位置、后撤導(dǎo)絲等操作后送管順利，術(shù)后胸片顯示導(dǎo)管頭端位于第4 胸椎，導(dǎo)管在左頭臂靜脈處有一折角，調(diào)整后胸片示導(dǎo)管在左頭臂靜脈打圈，再次調(diào)整，胸片示導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈處反折，進(jìn)一步在CT 下調(diào)整，導(dǎo)管再次在左頭臂靜脈與左鎖骨下靜脈交界處呈雙曲線反折，導(dǎo)管位于第4 胸椎，距上腔靜脈入口

2.5 cm?？紤]病人年齡、病情及血管條件等情況，導(dǎo)管調(diào)整4 次后仍送管困難，導(dǎo)管異位無法糾正，決定保留并使用此導(dǎo)管，經(jīng)嚴(yán)密觀察及并發(fā)癥預(yù)防，成功留置導(dǎo)管。

無論是單側(cè)還是雙側(cè)植入心臟起搏器的病人，同側(cè)或者對側(cè)肢體置入PICC 穿刺成功后均可能發(fā)生送管困難，其原因主要有心電導(dǎo)線本身占據(jù)血管空間、腋靜脈鎖骨下靜脈生理解剖學(xué)角度不佳、血管畸形變異、中心靜脈導(dǎo)管放置史導(dǎo)致血管彈性下降至局部血管及中心靜脈硬化狹窄[21-22,28]。因此，該類病人置入PICC前應(yīng)行超聲檢查，了解上臂和鎖骨血管的解剖特點(diǎn)、血流速度、血管充盈程度，尤其是心臟起搏器位置和鎖骨下靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，從而合理選擇PICC 置入途徑，預(yù)防或降低送管困難的發(fā)生。送管困難主要發(fā)生在鎖骨下靜脈及上腔靜脈入口處，當(dāng)發(fā)生送管困難時(shí)可采用鎖骨下靜脈實(shí)時(shí)超聲視線下送管、推注生理鹽水、改變肢體角度、配合深呼吸、心電圖實(shí)時(shí)定位等方式幫助病人克服送管困難，順利送管。對于合并慢性腎臟疾病的病人，推注生理鹽水時(shí)需注意用量，反復(fù)多次送管病人在導(dǎo)管進(jìn)入及退出時(shí)需動(dòng)作緩慢輕柔，避免觸碰起搏電極導(dǎo)線。

2.3.2 腔內(nèi)心電圖在心臟起搏器植入病人PICC 尖端定位中的應(yīng)用初探 目前尚未檢索到心臟起搏器植入病人PICC 置入操作相關(guān)實(shí)踐指南。研究者對心臟起搏器植入病人的PICC 置管長度較為關(guān)注，認(rèn)為PICC導(dǎo)管與起搏電極導(dǎo)管間應(yīng)保持一定距離, 以免導(dǎo)管間干擾。王悅[20]認(rèn)為，心臟起搏器植入病人PICC 的導(dǎo)管置入深度應(yīng)比常規(guī)置管長度短10 cm。隨著研究深入，有學(xué)者認(rèn)為，PICC 對起搏電極導(dǎo)線干擾較小，如長期留置并輸注刺激性藥物，導(dǎo)管末端須放置于上腔靜脈，避免進(jìn)入右心房，以防回撤時(shí)與電極導(dǎo)線發(fā)生纏繞[16-17]。受病人個(gè)體因素（安裝心臟起搏器）差異、放射科醫(yī)生間的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一等影響，X 線片定位尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且判斷者間也存在視差[29]，此外，永久心臟起搏器植入病人常有基礎(chǔ)心臟疾病，如心臟擴(kuò)大等，依據(jù)傳統(tǒng)體外測量法測量的長度常與實(shí)際不符，導(dǎo)管頭端易過深進(jìn)入右心房導(dǎo)致心律失常[17,30]。因此，如何確保心臟起搏器植入病人PICC 尖端位于上腔靜脈，精準(zhǔn)定位，避免及減少導(dǎo)管尖端異位，值得關(guān)注。

心電圖術(shù)中實(shí)時(shí)尖端定位準(zhǔn)確、簡單、經(jīng)濟(jì)、無輻射且在術(shù)中可直接調(diào)整異位，近年來被臨床廣泛應(yīng)用，但心電圖定位技術(shù)在應(yīng)用人群方面具有一定局限性，2016 版INS 指南[31]指出，存在異常P 波如心房顫動(dòng)、心臟起搏器植入等導(dǎo)致的心律失常為心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用禁忌證，但2021 版INS 指南[15]更新指出，部分異常P 波病人也可經(jīng)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 定位成功。Pittiruti 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病人可根據(jù)心電圖心房波活動(dòng)最大值，即頻率和高度的改變確認(rèn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ）。Gao 等[33-34]對心房顫動(dòng)病人PICC 置入過程的心電圖波形變化觀察后發(fā)現(xiàn)，f 波振幅會(huì)隨導(dǎo)管深入產(chǎn)生一定的規(guī)律性變化，有利于指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位。INS 指南并未發(fā)布心電圖在心臟起搏器植入病人PICC 尖端定位中的應(yīng)用推薦意見，但近年來，心電圖實(shí)時(shí)尖端定位方法被嘗試應(yīng)用于部分心臟起搏器植入病人的PICC 置管中。Liu 等[21]將1 例女性血管肉瘤、右心房成形術(shù)及右側(cè)放置永久心臟起搏器的病人作為研究對象進(jìn)行案例分析后發(fā)現(xiàn)，左側(cè)置入PICC 術(shù)中采用心電圖實(shí)時(shí)定位尖端，心電圖P 波無變化，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于左側(cè)鎖骨下靜脈。在對靜脈再次進(jìn)行認(rèn)真評估后，超聲引導(dǎo)下經(jīng)右上肢放置PICC，送管過程中存在阻力，受心臟起搏器導(dǎo)線影響，在5 次嘗試后送管成功，心電圖顯示高P 波，最終50%～60%的QRS 波定位于上腔靜脈下部，術(shù)后X 線片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段。趙林芳等[17]以1 例老年女性雙腔心臟起搏器植入病人為研究對象進(jìn)行案例分析，在超聲引導(dǎo)下行改良賽丁格技術(shù)穿刺，經(jīng)右貴要靜脈行PICC 置管術(shù)，術(shù)中異位頸內(nèi)靜脈，采用心電圖糾正置管術(shù)中異位并進(jìn)行精準(zhǔn)定位。病人入院時(shí)常規(guī)心電圖檢查，結(jié)果顯示為心律不齊、竇性心律、心室起搏心律，以心室起搏+心房感知+感知后觸發(fā)（VAT）方式工作，心臟起搏器功能未見明顯異常。VAT 是雙腔心臟起搏器的一種工作模式，心房心室均放置電極，心臟起搏器感知心房激動(dòng)（P 波），延遲0.12～0.20s后觸發(fā)脈沖釋放，刺激心室起搏。趙林芳等[17]研究中，病人經(jīng)心內(nèi)科及心電圖室醫(yī)生會(huì)診評估后認(rèn)為心電圖可見正常P 波，可進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位，使用帶心電定位功能的專用監(jiān)護(hù)儀，在吸氣相時(shí)緩慢時(shí)遞送導(dǎo)管，送至預(yù)定刻度后回抽可見回血， 超聲實(shí)時(shí)檢查頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管影，使用生理鹽水引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖定位方法，觀察體表心電圖及腔內(nèi)心電圖變化，導(dǎo)管送入39 cm 時(shí)可見腔內(nèi)心電圖P波振幅增大，但未見負(fù)向P 波，為避免導(dǎo)管頭端過深干擾心臟起搏器工作，誘發(fā)心律失常，認(rèn)為導(dǎo)管不宜進(jìn)入心房，因此未引出該病人負(fù)向P 波，根據(jù)腔內(nèi)心電圖的判斷原理，該導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈,后續(xù)胸片顯示導(dǎo)管尖端位置正常。陳真等[35]以1 例76 歲女性食管癌病人為研究對象進(jìn)行案例分析，其左鎖骨下靜脈植入雙腔心臟起搏器（DDD 模式），因化療需要經(jīng)右上肢置入PICC，采用腔內(nèi)心電圖定位方法定位導(dǎo)管尖端位置，監(jiān)測并記錄置管前體表心電圖，結(jié)果顯示未見竇性P波，心電圖為房性起搏心律，心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)P'波，振幅為0.1 mV，該P(yáng)'波下傳的QRS 波群正常，頻率為60 /min，當(dāng)體表心電圖轉(zhuǎn)換為腔內(nèi)心電圖后，心電監(jiān)護(hù)可見起搏釘后P'波較前增高，當(dāng)導(dǎo)管送至35 cm 時(shí)P'波上升明顯，繼續(xù)送入導(dǎo)管達(dá)修剪長度38 cm時(shí)P'波明顯寬大、增高，最高點(diǎn)振幅為0.8 mV，較原來增高7 倍，此時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示心臟起搏器工作正常（房性起搏心律，60 /min），術(shù)后胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第6 胸椎水平、氣管隆嵴下1 個(gè)椎體。

可見，心電圖可應(yīng)用于心臟起搏器植入病人的PICC 尖端定位，但多為個(gè)案報(bào)道，目前，心臟起搏器植入病人的起搏模式較多，心電圖對于其他類型起搏模式是否仍能進(jìn)行有效的PICC 導(dǎo)管尖端定位，有待進(jìn)一步研究。后續(xù)可對永久性心臟起搏器植入病人進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步尋找心臟起搏器植入病人PICC置管過程中P 波變化規(guī)律，從而擴(kuò)大腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)的應(yīng)用范圍。

2.4 心臟起搏器植入病人PICC 置管后護(hù)理要點(diǎn)

2.4.1 心臟起搏器工作狀態(tài)監(jiān)測 心臟起搏器的作用是維持病人正常的心臟傳導(dǎo)及搏動(dòng)，心臟起搏器植入病人行PICC 置管后需密切觀察病情，防止心律失常，教會(huì)病人自探脈搏是自我監(jiān)測心臟起搏器工作情況簡便、有效的方法。趙林芳等[17]研究后指出，雖無研究直接表明PICC 會(huì)影響心臟起搏器的功能和使用，但為了明確導(dǎo)管置入是否會(huì)干擾心臟起搏器，仍需于置管后行3 d 床旁心電監(jiān)護(hù)，其研究顯示，置管前病人心律為VAT 起搏，心率為60～70 /min，置管后觀察心臟起搏器工作情況，未出現(xiàn)異常，心率為62～84 /min。王瑩等[24]從病人置管日起每日監(jiān)測心率并記錄，置管后63 d 再次復(fù)查，心電圖示起搏心率為59 /min，心臟起搏器運(yùn)行正常。姜忍等[23]的研究中，置管后心電圖檢查顯示起搏心率約為72 /min，心臟起搏器運(yùn)行正常?？梢?，在心臟起搏器植入病人中置入PICC，正常情況下不會(huì)影響心臟起搏器工作狀態(tài)。

2.4.2 并發(fā)癥預(yù)防及處理 心臟起搏器植入病人置入PICC 后需注意防止導(dǎo)管破損、斷裂問題，需加強(qiáng)健康宣教，防止導(dǎo)管滑入體內(nèi)，進(jìn)一步增加帶管風(fēng)險(xiǎn)。吳晶晶等[36]研究中1 例植入三腔心臟起搏器的64 歲女性病人因直腸癌術(shù)后疾病復(fù)發(fā)化療置入PICC 導(dǎo)管，帶管期間PICC 斷管滑入體內(nèi)，胸片顯示導(dǎo)管近端位于腋窩，遠(yuǎn)端位于右下肺動(dòng)脈主干，中間段大部分與上腔靜脈及右心房、右心室內(nèi)心臟起搏器電極線重疊，在介入科醫(yī)生會(huì)診下取管，取管操作難點(diǎn)是需防止導(dǎo)管與心臟起搏器導(dǎo)線纏繞加重，以免電極線移位使心臟起搏器失去治療作用，操作過程中僅豬尾導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)出現(xiàn)電極線被干擾的心電圖異常，因該病人有心臟病史，發(fā)生惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)較大，故放棄使用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管的方式抓取PICC，采用豬尾導(dǎo)管與套圈的組合，避免出現(xiàn)因二維影像視覺誤差影響PICC 的套取，節(jié)約了操作時(shí)間，手術(shù)過程電極導(dǎo)線未被拉動(dòng)，術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器未出現(xiàn)故障。

心臟起搏器植入病人置入PICC 后由于血管內(nèi)有多根導(dǎo)管，可導(dǎo)致靜脈腔變窄，血流變緩，而置管過程也可能發(fā)生血管內(nèi)膜損傷及炎癥，這些均為血栓形成的原因，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。針對該類病人，應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水及進(jìn)行肢體活動(dòng)，飲食清淡，防止血液黏滯度增高，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生[23]。中心靜脈狹窄是中心靜脈導(dǎo)管放置后的常見并發(fā)癥[28]，心臟起搏器和除顫器導(dǎo)線與中心靜脈狹窄的發(fā)生相關(guān)，使用PICC 會(huì)增加中心靜脈狹窄發(fā)生，且隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長，發(fā)生率增高[37]。因此，心臟起搏器植入病人如需置入PICC，應(yīng)在不影響治療的前提下縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，盡早拔管；拔管時(shí)需分散病人注意力，引導(dǎo)病人放松，緩解緊張情緒，避免由于精神過度緊張、焦慮等使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣或血管收縮，進(jìn)而引起拔管困難；拔管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，每次向外拔出1～2 cm，邊操作邊觀察病人的意識、面色，遇到阻力時(shí)立即停止拔管，排除是否為電極線和導(dǎo)管相互纏繞，必要時(shí)行X 線片檢查確認(rèn)[23]。

3 小結(jié)及展望

心臟起搏器植入病人行PICC 置管前需充分評估病人心臟起搏器植入路徑、病人治療方案、血管直徑等，全面多學(xué)科評估有利于選擇最佳的PICC 置入路徑，降低心臟起搏器植入病人的PICC 置入風(fēng)險(xiǎn)，單側(cè)心臟起搏器植入病人置入PICC 時(shí)推薦選擇對側(cè)肢體置管，雙側(cè)心臟起搏器植入病人推薦選擇故障心臟起搏器側(cè)肢體置管。心臟起搏器植入病人置入PICC 的短期安全性已得到初步驗(yàn)證，其長期安全性有待隨訪研究。送管困難是心臟起搏器植入病人行PICC 置管面臨的主要難題，主要發(fā)生在鎖骨下靜脈至上腔靜脈入口間，可在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測引導(dǎo)可視化下進(jìn)行，推注生理鹽水、配合呼吸方法有利于克服送管困難，順利送管。導(dǎo)管相關(guān)性血栓、中心靜脈狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，需做好預(yù)防及隨訪觀察。心臟起搏器植入病人PICC 尖端位置判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有學(xué)者建議其尖端宜位于上腔靜脈下段，較正常位置略淺。已有學(xué)者研究了心電圖定位技術(shù)在心臟起搏器植入病人中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)病人起搏模式在VAT、DDD 模式下獲得的腔內(nèi)心電圖波形不同，但仍可成功利用心電圖定位導(dǎo)管尖端位置，拓展了心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用適應(yīng)證。不同類型的心臟起搏器植入病人起搏工作模式不同，其對應(yīng)的腔內(nèi)心電圖波形不一，是否所有起搏模式下均可利用心電圖指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位有待進(jìn)一步研究。后續(xù)靜療專業(yè)人員可與介入科、心內(nèi)科、心電圖室專業(yè)人員開展多學(xué)科合作，探索心電圖技術(shù)在心臟起搏器植入病人PICC 置管中的應(yīng)用，進(jìn)一步拓展心電圖技術(shù)的應(yīng)用范圍。