彭章艷，鄧志強(qiáng)，馬雪萍，楊 蓉

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院

糖尿病是心腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，也是導(dǎo)致心腦血管疾病病人死亡的重要原因之一。2017 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)研究數(shù)據(jù)顯示，全球約有4.25 億例成年(20～79 歲)糖尿病病人，而中國(guó)成年糖尿病病人高達(dá)1.14 億例，占全球成年糖尿病病人總數(shù)的1/4 以上[1-2]。魏琳等[3]研究顯示，腦卒中病人知曉高血壓是危險(xiǎn)因素的比例較高，知曉糖尿病的比例較低。目前，腦卒中合并糖尿病病人的血糖管理不佳，病人易出現(xiàn)用藥依從性差，一定程度上影響了血糖控制效果，增加了腦卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)從腦卒中合并糖尿病病人服用降糖藥物現(xiàn)狀及影響因素出發(fā)，探討腦卒中合并糖尿病病人降糖藥用藥依從性研究現(xiàn)狀，以期為提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性提供參考。

1 用藥依從性的定義

世界衛(wèi)生組織對(duì)依從性的定義為：病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出的、雙方達(dá)成一致的治療方案的執(zhí)行程度，如規(guī)律用藥、合理飲食等。用藥依從性是指病人對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度，藥物依從性差可能導(dǎo)致更差的健康結(jié)局以及更高的死亡率和發(fā)病率[4]。腦卒中病人血糖控制效果除與治療方案有關(guān)外，還受病人自身依從性影響。病人具備良好的用藥依從性，有利于有效控制疾病，延緩或減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 腦卒中合并糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀

2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，預(yù)計(jì)到2030年將上升至10.2%（5.78 億例），到2045 年將上升至10.9%（7.00 億例）[5]。在糖尿病合并腦血管病病人中,缺血性腦血管病發(fā)病率明顯高于出血性腦血管病，其病理機(jī)制除高血糖導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化外，還與紅細(xì)胞聚集功能增強(qiáng)、變形能力減弱等有關(guān)，各因素共同作用使血液處于高黏、高凝狀態(tài),加重微循環(huán)障礙。已有研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）每增加1%，心血管事件增加11%～16%[6-7]。瑞典的糖尿病病人缺血性腦卒中和出血性腦卒中發(fā)病率分別為3.29% 和2.49%[8]。美國(guó)約27.9%的腦卒中病人合并糖尿病[9]。我國(guó)缺血性腦卒中病人中，21.52% 的病人合并糖尿病[10]。

3 腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外腦卒中病人降糖藥物用藥依從性現(xiàn)狀 口服降糖藥和口服降壓藥、降脂藥及抗凝藥均被證實(shí)可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但前提條件是病人具備良好的用藥依從性[11]。印度一項(xiàng)橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，32.5%的糖尿病病人具有高水平用藥依從性，34.5%和33.0%的糖尿病病人具有中等水平和低水平用藥依從性，近4/5 的病人（79.5%）血糖控制不佳[12]。Balasubramaniam 等[13]研究表明，馬來(lái)西亞大多數(shù)（79.4%）病人的血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%），39.6%的病人用藥依從性低。新加坡一項(xiàng)缺血性腦卒中后的二級(jí)預(yù)防研究表明，超過(guò)80%的參與者具有低水平（53.7%）或中等水平（28.1%）的用藥依從性[14]。挪威一項(xiàng)多中心前瞻性隨訪調(diào)查研究結(jié)果顯示，腦卒中合并糖尿病病人出院3 個(gè)月的降糖藥用藥依從性為80%，18 個(gè)月后下降為73%，但該研究并未對(duì)用藥依從性下降引起的不良健康結(jié)局進(jìn)行分析[15]。

3.2 我國(guó)腦卒中病人降糖藥物用藥依從性現(xiàn)狀 一項(xiàng)包含18 344 例病人的橫斷面調(diào)查顯示，從出院至腦卒中再次發(fā)病的3 個(gè)月間，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病人降糖藥物使用率為71.82%[16]。郭健等[10]研究發(fā)現(xiàn)，70.73%（3 463/4 896）的缺血性腦卒中合并糖尿病病人服用了降血糖藥物，仍有大量缺血性腦卒中合并糖尿病病人對(duì)降糖藥物的用藥依從性較差。徐潔等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中合并高血壓、糖尿病病人中，降壓、降糖藥規(guī)律用藥病人分別占53.6%和49.9%。一項(xiàng)包含2 236 例病人的橫斷面調(diào)查表明，在社區(qū)2 型糖尿病病人中，用藥依從性好的病人僅占23.48%[18]。相較于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)腦卒中病人血糖控制率較低，用藥依從性不佳。目前前瞻性的縱向隨訪數(shù)據(jù)較缺乏，病人出院后的用藥依從性往往隨病情改變而發(fā)生變化，未來(lái)可在出院后不同階段開(kāi)展降糖藥物用藥依從性動(dòng)態(tài)調(diào)查，為進(jìn)一步實(shí)施干預(yù)研究提供依據(jù)。

4 腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性影響因素

腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性的影響因素較多，各研究結(jié)果差異較大[18]，除與用藥頻次、文化程度、隨訪周期等有關(guān)外，其可能還受宗教和社會(huì)事件影響[19]。Wibowo 等[20]研究后認(rèn)為，病人用藥依從性與經(jīng)濟(jì)收入、受教育水平、職業(yè)、藥物數(shù)量、服用藥物頻率、性別、社會(huì)支持等有關(guān)。也有研究表明，病人用藥依從性與社會(huì)支持無(wú)關(guān)，與病人對(duì)降糖用藥益處的理解和入院次數(shù)有關(guān)[14]。但該研究并未考慮腦卒中高致殘率的疾病特征會(huì)使病人受后遺癥影響較大，其認(rèn)知水平、自理能力等在短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)，甚至完全喪失生活能力，出院后用藥多依賴其照顧者。未來(lái)可探究腦卒中合并糖尿病病人照顧者的有關(guān)特征是否會(huì)對(duì)病人降糖藥物用藥依從性產(chǎn)生影響。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)13 930 例腦卒中幸存者的研究表明，《平價(jià)醫(yī)療法案》的實(shí)施使45～64 歲的腦卒中幸存者與成本相關(guān)的藥物不依從性下降5.7%[21]。我國(guó)尚未見(jiàn)醫(yī)保政策變動(dòng)對(duì)糖尿病病人用藥依從性影響的研究。

5 提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性的意義

5.1 降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 我國(guó)2014 年腦卒中預(yù)防指南推薦，腦卒中病人HbA1c 治療目標(biāo)為＜7%，血糖水平持續(xù)增高可增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]。與沒(méi)有糖尿病的腦卒中病人相比，合并糖尿病的病人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將增加1.53 倍[23]。日本一項(xiàng)包含11 005 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的老年急性缺血性腦卒中病人1年后腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[24]。我國(guó)一項(xiàng)包含3 615 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中合并糖尿病病人腦卒中后12 個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)率為20.9%，腦卒中后36 個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)率為53.8%[25]。血糖控制不達(dá)標(biāo)、男性、血小板升高等為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。以上研究表明，有效控制血糖可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員需采取措施指導(dǎo)病人謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)、正確用藥。

5.2 降低死亡風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)包含3 615 例病人的研究表明，缺血性腦卒中合并糖尿病病人在腦卒中后12 個(gè)月的死亡率為19.0%，在腦卒中后36 個(gè)月的死亡率為35.4%[25]。Jing 等[27]在 對(duì)1 251 例 病 人 進(jìn) 行 研 究 后 發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的缺血性腦卒中病人1 年后死亡率是未合并糖尿病的缺血性腦卒中病人的1.12 倍。Cao等[28]研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖水平＞11.1 mmol/L 且舒張壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腦卒中病人死亡率增加33.33%，原因可能為高血糖加劇了血壓變化對(duì)腦血管的損害。因此，需要采取有效措施提高病人用藥依從性，穩(wěn)定血糖水平，以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善病人生存質(zhì)量及預(yù)后。

6 提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性的措施

6.1 實(shí)施健康教育 健康教育形式多樣，除傳統(tǒng)的口頭宣教、科普講座、書(shū)面手冊(cè)，還可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上視頻教育，護(hù)士、醫(yī)生和藥劑師合作開(kāi)展，加強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)知，堅(jiān)定用藥信念，有利于增強(qiáng)病人用藥依從性。Nieuwkerk 等[29]研究表明，由護(hù)士主導(dǎo)的心血管危險(xiǎn)因素咨詢和健康指導(dǎo)不僅可以提高病人的用藥依從性，還可以降低病人膽固醇濃度和焦慮水平。Hedegaard[30]通過(guò)組織臨床藥劑師共同參與家庭隨訪和電話隨訪，并根據(jù)病人在居家環(huán)境中的健康狀況調(diào)整用藥，改善了其依從性和管理水平。一項(xiàng)納入18 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta 分析結(jié)果顯示，通過(guò)教育干預(yù)改善用藥依從性的證據(jù)質(zhì)量處于中低水平，糖尿病病人比高血壓病人受益程度更大，在家庭環(huán)境中進(jìn)行的教育比在醫(yī)療診所進(jìn)行的教育更能提高病人用藥依從性[31]。但以上研究在健康教育實(shí)施頻次、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)和質(zhì)量控制方面差異較大，其研究結(jié)果的一致性需要進(jìn)一步證實(shí)。

6.2 開(kāi)展延續(xù)管理 腦卒中合并糖尿病病人多為老年人，受年齡及認(rèn)知障礙影響，自我管理水平較低，常出現(xiàn)忘記服藥、漏服、錯(cuò)服等情況，開(kāi)展全程管理，實(shí)施有效的院外延續(xù)管理干預(yù)對(duì)病人用藥依從性有積極作用。有研究者對(duì)老年糖尿病病人實(shí)施個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，鞏固病人及其家屬對(duì)長(zhǎng)期所用藥物的藥理作用及常見(jiàn)不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí), 隨訪1 年后觀察組用藥依從性（95.24%）高于對(duì)照組（76.19%）[32]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，借助網(wǎng)絡(luò)工具實(shí)施用藥干預(yù)的研究也不斷增多。袁曉丹等[33]以移動(dòng)醫(yī)療APP 為管理平臺(tái)實(shí)施延續(xù)管理，病人可通過(guò)“用藥方案記錄”隨時(shí)查閱藥物服用方法及不良反應(yīng)，通過(guò)“定時(shí)提醒功能”，病人與醫(yī)務(wù)人員共同制定計(jì)劃，設(shè)定提醒時(shí)間，干預(yù)12 個(gè)月后，APP 組病人忘記用藥、隨意減少或停止用藥情況減少，HbA1c 控制達(dá)標(biāo)率（39.72%）高于對(duì)照組（31.67%）。智能化的延續(xù)用藥管理符合當(dāng)今醫(yī)療現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢(shì)，但在互聯(lián)網(wǎng)工具普及尚未成熟或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)是否能得到有效實(shí)施，還需進(jìn)一步探究。

6.3 規(guī)范藥物治療方案 降糖藥物種類繁多，用藥時(shí)間依據(jù)藥物種類分為餐前、餐中、餐后及睡前等，病人易產(chǎn)生抵觸情緒和抗拒心理，臨床醫(yī)生可通過(guò)簡(jiǎn)化用藥方案，減少病人每日用藥負(fù)擔(dān)，提高其用藥依從性。中國(guó)老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）指出[34]，選擇治療方案后，療效觀察和后續(xù)治療調(diào)整是重要環(huán)節(jié)，需制定進(jìn)一步的隨診觀察計(jì)劃，注重病人的實(shí)效教育，改進(jìn)與病人和/或家屬的溝通方式，了解病人生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)）、自我血糖監(jiān)測(cè)情況、用藥依從性等。根據(jù)病情變化3～12 個(gè)月檢測(cè)1 次HbA1c 和需觀測(cè)的代謝指標(biāo)，到相對(duì)固定的診所復(fù)診（定期定點(diǎn)），及時(shí)調(diào)整治療，不斷優(yōu)化管理水平是提高總體血糖控制達(dá)標(biāo)率的有效措施。

7 小結(jié)

腦卒中合并糖尿病病人人數(shù)不斷增加，需通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥控制血糖水平以減輕心腦血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。病人用藥依從性受多種因素影響，良好的用藥依從性有利于控制血糖水平，減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，提高腦卒中病人生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)病人特點(diǎn)采取干預(yù)措施，在出院前對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化健康教育，并以現(xiàn)有研究為基礎(chǔ)，廣泛開(kāi)展前瞻性調(diào)查，探索腦卒中病人降糖藥物用藥依從性的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，針對(duì)自理能力不足病人的照顧者進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，并綜合考慮病人及家屬是否具備智能化延續(xù)用藥管理的能力，積極實(shí)施有效的延續(xù)管理方案，增強(qiáng)病人用藥依從性。