梁瑛楠，孫娜，陳瑋鴻，劉玉寧，周靜威，陳振杰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

近年來，我國糖尿病患病率逐年升高。全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，至2018年在我國18歲以上的人群中，總體糖尿病患病率為12.4%[1]，如何防治糖尿病及其并發(fā)癥已成為一個刻不容緩的問題。中醫(yī)氣化理論是認識人體生命活動的基礎(chǔ)，也是認識疾病的發(fā)生發(fā)展、確立理法方藥的關(guān)鍵[2]。氣化是氣的運動及產(chǎn)生的變化，是萬物生命活動的基本形式，“小腸氣化”存在于小腸受盛化物、泌別清濁、主水液等生理功能中，是人體內(nèi)精微物質(zhì)消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、敷布的重要保障，在機體的生命活動中具有極其重要的地位[3]。小腸氣化功能的紊亂與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，調(diào)節(jié)小腸氣化功能在糖尿病的論治中具有重要意義，本文將就此展開論述。

1 “小腸氣化”功能調(diào)節(jié)血糖代謝

小腸作為六腑之一，具有受盛化物、泌別清濁、主水液三方面生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出：“小腸者，受盛之官，化物出焉”。小腸作為受盛之官，接受經(jīng)胃初步消化的水谷食物，并對其進一步消化吸收[4]。小腸除具有“受盛化物”的功能外，還具有“泌別清濁”的功能。張元素在《臟腑標本藥式》中指出：“小腸承胃之下脘，而下輸膀胱，小腸熱則不能泌別清濁”，首次提出小腸“泌別清濁”的概念。滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》提出：“至是(小腸)而泌別清濁，水液入膀胱，滓穢入大腸”，進一步指出小腸通過“泌別清濁”將所受盛的食物分為津液和糟粕兩部分。此外，小腸在吸收水谷精微的同時，還吸收大量的水液，與水谷精微融合為液態(tài)物質(zhì)，由脾氣轉(zhuǎn)輸輸布全身臟腑形體官竅，因此又有“小腸主液”的說法[4]。

中醫(yī)氣化是指氣的運動及其產(chǎn)生的各種變化，包括精、氣、血、津液的相互轉(zhuǎn)化化生，氣化失常是多種疾病發(fā)生的重要病機[5]。小腸的氣化運動存在于其主化物、泌別清濁、主津液、主通降等生理活動的全過程之中[3]，是小腸發(fā)揮受盛化物、泌別清濁、主水液三方面功能的重要保障[6]。氣血、津液、血糖等精微營養(yǎng)物質(zhì)的生成與轉(zhuǎn)化，都離不開正常的小腸氣化功能。食物攝入胃部后，小腸通過“受盛化物”及“泌別清濁”功能促進食物的消化吸收，促進碳水化合物等食物轉(zhuǎn)化為葡萄糖等精微物質(zhì)與水分為人體吸收，葡萄糖經(jīng)由小腸黏膜上皮細胞鈉葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運后吸收，進入血液循環(huán)[7]，食物殘渣及部分水分進一步經(jīng)由大腸排出體外。因此小腸氣化功能正?？梢员Ｕ闲∧c通過受盛化物、泌別清濁、主水液3個方面參與水谷精微代謝以調(diào)節(jié)血糖水平。

2 從“小腸氣化”論治糖尿病

2.1 改善小腸受盛化物功能《類經(jīng)》指出：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液滲于前，糟粕歸于后，故曰化物”。受盛化物即胃部所攝入受納的食物需要在小腸進行消化轉(zhuǎn)輸，這一消化轉(zhuǎn)輸?shù)倪^程離不開小腸的氣化。《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有……故無不出入，無不升降?！睔饣菤鈾C量變的積累，也是質(zhì)變的結(jié)果，氣化功能的正常發(fā)揮離不開氣機的恒動[8]?！端貑枴て娌≌摗份d：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！比羰仁撤矢屎裎?，小腸從胃受盛過多未消化完全的食物，超出小腸消化傳輸?shù)哪芰Γ蜁璧K小腸的氣機，影響小腸的氣化，進一步損害小腸受盛化物的功能，形成惡性循環(huán)。過盛的食物不能經(jīng)小腸的化物轉(zhuǎn)化為可供人體利用的精微物質(zhì)，從而堆積于胃腸難以正常排出，漸漸生糖化脂，入血而進入體循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[9]。朱丹溪在《格致余論》中指出：“蓋谷與肥鮮同進，厚味得谷為助，其積之也久，寧不助陰火而致毒乎”，若飲食不節(jié)，肥鮮厚味與谷物同進，致使小腸氣化失常，則精微不能上輸于脾，糟粕不能下注于大腸，郁而釀生內(nèi)熱，可形成小腸陰火，加重小腸受盛化物的失常，小腸陰火進一步上沖心胸肺胃，可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。故可從調(diào)暢小腸氣機、恢復(fù)小腸氣化，從而改善受盛化物功能的角度出發(fā)治療糖尿病。

厚樸、枳實、生大黃組成的厚樸三物湯是仝小林教授臨證辨治2型糖尿病的靶方之一[9]。方中厚樸具有燥濕化痰、下氣除滿之功，被視為小腸動力藥；枳實破氣消積，化痰散痞，對于腸胃氣滯之實證具有良效；大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，《藥性論》載其“可利大小腸”。三藥合用，可疏通小腸氣機，改善小腸氣化功能，起到調(diào)節(jié)血糖的作用。此外，脾胃為全身氣機升降之樞紐，肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機。小腸氣化功能的正常發(fā)揮亦離不開脾胃的升降及肝的疏泄?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中針對消渴(糖尿病)提出了“治之以蘭，除陳氣也”的治法。即用芳香醒脾的藥物，化肥甘厚味積聚而成的濕濁陳腐之氣，不僅可調(diào)節(jié)脾胃運化，還可恢復(fù)小腸氣機的條達，從而改善小腸受盛化物的功能。疏肝理氣法在糖尿病論治中也越來越受到重視[10]，調(diào)暢肝氣的同時亦可恢復(fù)小腸的氣化，起到治療糖尿病的作用。

2.2 改善小腸泌別清濁功能

2.2.1 心火與小腸氣化陽氣是臟腑氣化的動力源泉[5]，心為陽臟而主通明，心之陽氣有推動五臟六腑，溫通全身血脈以使生機不息的作用。小腸與心相表里，小腸氣化功能的正常發(fā)揮必有賴于心火溫煦。生理狀態(tài)下，心火敷布于小腸，助小腸氣化，使之得以發(fā)揮“泌別清濁”的功能，將水谷精微轉(zhuǎn)化成氣血輸布全身，令食物殘渣、糟粕或多余的水液下輸大腸或膀胱。病理狀態(tài)下，心火熾盛時移熱于小腸，則影響小腸正常的氣化功能[11]，《醫(yī)方集解》認為：“心與小腸相表里，心熱則小腸亦熱，故便赤淋痛”。劉完素在《河間六書·消渴》中指出：“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴”，因此心火亢盛可通過影響小腸氣化導(dǎo)致其“泌別清濁”的功能失常，打亂人體水谷精微及血糖的代謝，從而促使消渴的發(fā)生。故可從祛除心火，恢復(fù)小腸氣化，從而改善小腸泌別清濁功能的角度出發(fā)治療糖尿病。

2.2.2 改善心經(jīng)“實火”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處條文言“心”火對消渴病(糖尿病)的影響?！鹅`樞·五變》指出：“其心剛，剛則多怒……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。張介賓在《類經(jīng)》中言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所有，則無不由心而發(fā)”。心主神明，與情志息息相關(guān)，情志內(nèi)傷首犯心神，過極易致心火亢盛，心經(jīng)實火循經(jīng)下移小腸，致使小腸氣化失常、分清泌濁功能失司，引發(fā)消渴(糖尿病)。明代新安醫(yī)家汪石山主張運用黃連治療消渴，稱黃連為“治消渴之圣藥”[12]。仝小林院士[13]在臨床中亦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用黃連制劑可以改善患者胃腸功能及血糖控制，常應(yīng)用大劑量黃連治療糖尿病。黃連苦寒入心，長于清心經(jīng)實火，心火得清，小腸氣化得以恢復(fù)，分清泌濁的功能得以正常發(fā)揮，則血糖得以良好控制。

2.2.3 改善心經(jīng)“陰火”李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，氣食少火”的基礎(chǔ)上提出“陰火”理論?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗份d：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也”，指出脾胃不足可以導(dǎo)致心火、陰火內(nèi)生，又曰“大腸小腸皆屬于胃”，即小腸屬于廣義上脾胃的范疇。因此，小腸氣化功能異常會導(dǎo)致脾胃中氣不足，出現(xiàn)陰火上沖，心經(jīng)陰火又可進一步干擾小腸的氣化功能，導(dǎo)致其“泌別清濁”失常?！镀⑽刚摗费裕骸吧w陰火上沖，則為渴”。陰火上乘三焦，熏蒸臟腑，耗氣傷津，則出現(xiàn)糖尿病的癥狀[14]。施今墨擅用黃芪、山藥作為藥對治療消渴，正是針對李東垣“陰火”理論采用的糖尿病治療方法，目前為中醫(yī)學(xué)界在臨床廣泛應(yīng)用[15]。黃芪、山藥等補益脾胃中氣的藥物可通過祛除心經(jīng)“陰火”調(diào)節(jié)小腸氣化，改善其泌別清濁的功能，在消渴病(糖尿病)治療中具有重要價值。

2.3 改善小腸主水液功能《臨證指南醫(yī)案·三消》指出：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”?！度驑O一病證方論·消渴敘論》認為：“夫消渴，皆由精血走耗，津液枯乏”。由此可見，津液的代謝失常是消渴病的重要病機，而氣血津液化生過程、飲食糟粕的形成與代謝等均是依賴于小腸氣化完成的[16]。小腸氣化正常是其發(fā)揮主水液功能的保障，與津液代謝密切相關(guān)。在小腸氣化的作用下，小腸吸收富有營養(yǎng)的水谷精微、血糖及大量水液，通過脾氣散精，上歸于肺，通過肺氣的宣發(fā)和肅降使水液分布全身；同時小腸將一部分水液下滲膀胱，形成尿液；而食物殘渣伴少量水分形成軟便傳輸大腸。小腸氣化功能失常導(dǎo)致小腸水液代謝不利在消渴病(糖尿病)發(fā)病中起到重要作用。故可從調(diào)節(jié)小腸氣化，從而改善小腸主水液功能的角度出發(fā)治療糖尿病。

《金匱要略》記載：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”。《日華子本草》記載方中的瓜蔞根“通小腸”?！侗静菅芰x》記載瞿麥是小腸經(jīng)專藥。成無己認為“津液不足則為渴”，指出本病存在水液代謝失常，既有水氣導(dǎo)致的小便不利，又有津液不足導(dǎo)致的消渴，其中的關(guān)鍵病機為小腸“主水液”功能失常導(dǎo)致水液下滲膀胱及上輸脾肺出現(xiàn)障礙，瓜蔞瞿麥丸可以通過調(diào)節(jié)小腸氣化及水液代謝以改善消渴及小便不利癥狀。

3 糖尿病與“小腸氣化”的現(xiàn)代研究

胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)作為一種具有降糖作用的腸促胰素，在2型糖尿病患者中存在著血清水平普遍下降的情況[17]。GLP-1主要由位于小腸遠端的L細胞分泌[18]，既可直接作用于胰腺，調(diào)節(jié)胰腺β細胞合成分泌胰島素，抑制α細胞分泌胰高血糖素；也可作用于肝臟細胞，減少肝臟葡萄糖異生，增加肝臟糖原的儲存；還可作用于平滑肌細胞、脂肪細胞、心肌細胞，增加其對葡萄糖的攝取利用；同時亦可通過延緩胃的排空和胃腸蠕動，增加飽腹感，進而抑制食欲，起到間接降低血糖的作用[19]?；谝陨蠙C制，GLP-1 受體激動劑作為治療2型糖尿病的新藥，在臨床中展現(xiàn)出良好的降糖作用[20]。現(xiàn)代研究表明，上文中提及的多種可調(diào)節(jié)小腸氣化的中藥均具有促進GLP-1分泌的作用。多項研究表明，大黃具有抑制胃排空效果[21]，以大黃為主要成分的復(fù)方制劑可以促進糖尿病小鼠GLP-1的分泌，抑制胃排空[22]；現(xiàn)代藥理研究表明，黃連中的黃連素可以通過促進腸道GLP-1的合成及分泌發(fā)揮降糖作用[23]；黃芪的主要有效成分黃芪多糖[24]可上調(diào)腸道GLP-1表達，山藥[25]可以使腸道GLP-1的釋放明顯增加以發(fā)揮降糖效果。這些研究為從小腸氣化論治糖尿病提供了現(xiàn)代理論依據(jù)。

4 結(jié)語

“小腸氣化”在血糖等水谷精微營養(yǎng)物質(zhì)的生成與轉(zhuǎn)化過程中起著非常重要作用，是小腸發(fā)揮受盛化物、泌別清濁、主水液三方面功能的重要保障。小腸氣化失常可影響小腸功能，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。本文從調(diào)暢小腸氣機、恢復(fù)小腸氣化，從而改善小腸受盛化物功能；祛除心火，恢復(fù)小腸氣化，從而改善小腸泌別清濁功能；調(diào)節(jié)小腸氣化，從而改善小腸主水液功能三方面闡釋了從小腸氣化論治糖尿病的具體病機及治則。并結(jié)合GLP-1及現(xiàn)代藥理研究論述了從小腸氣化論治糖尿病的現(xiàn)代理論依據(jù)，指出基于小腸氣化治療糖尿病的中醫(yī)科學(xué)內(nèi)涵，為糖尿病提供了從小腸氣化論治的新思路。