劉潔，宋桂華，張題培，任芳芳，包貝貝

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腺樣體是咽鼓管口內側鼻咽上部淋巴上皮組織的集合[1]。腺樣體在人體兒童時期趨于增大，通常在6或7歲時達到最大，然后在青春期退化[2]。因炎癥刺激，腺樣體可出現(xiàn)病理性增生，主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，張口呼吸，腺樣體面容，常伴扁桃體腫大，易并發(fā)中耳炎、鼻炎、氣管炎等疾病，也可引起兒童生長發(fā)育障礙及心理健康問題[3]。腺樣體肥大兒童時期發(fā)病率較高，一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，兒童腺樣體肥大患病率約為34.46%[4]。治療上，西醫(yī)常用鼻皮質類固醇、抗組胺藥、白三烯受體選擇性拮抗劑等藥物保守治療[5]。保守治療欠佳后多采用手術治療，目前腺樣體肥大手術指征尚不明確，其術后并發(fā)癥及感染率較高，在減輕癥狀和改善生活質量等方面的有效性尚未得到嚴格評估[6]。腺樣體屬于人體淋巴系統(tǒng)的一部分，具有一定的免疫功能，切除后對患兒成長有一定影響[7]。療效的不確定性、對手術以及鼻噴激素的顧慮，使得許多家長尋求中醫(yī)治療。

宋桂華教授為河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，從事兒科呼吸專業(yè)30余年，尤善應用古方化裁治療兒童呼吸道相關疾病。宋桂華治療兒童腺樣體肥大經驗豐富，認為此病外因責之于風熱侵襲，熱毒壅結，內因責之肺脾不足，運化失常，為虛實夾雜、本虛標實之證，臨床上分急性期和緩解期。宋桂華化裁古方，擬玄蘆消腺湯辨證論治該病，治療主次分明，化痰散瘀貫穿始終。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將宋桂華的學術思想和經驗總結如下。

兒童腺樣體肥大歸屬于中醫(yī)“頏顙不開”“鼾眠”“痰核”“窠囊”等范疇[8-9]。腺樣體生理解剖位置與古代文獻中提及的“頏顙”相似，如《靈樞·經脈》載“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”。楊上善注曰：“喉嚨上孔名頏顙”[10]。張志聰在《靈樞集注》中亦載：“頏顙在會厭之上，上腭與鼻相通之竅也”。《靈樞·憂恚無言》將“頏顙”的功能描述為“分氣之所泄也……頏顙不開，分氣失也”。張仲景認為頏顙之竅不開，清氣不行，濁液而聚[11]。腺樣體肥大常表現(xiàn)為睡眠打鼾，《諸病源候論》載：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”，其責之咽喉氣有不和，沖擊而作聲?！夺t(yī)學見能》認為，“鼾有聲，喉中漉漉不利者”是痰氣交阻所致。朱丹溪在《局方發(fā)揮》中提出：“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”。氣的運行失常，氣機紊亂影響津液輸布和血液運行，津液輸布失常則停聚成痰，血運不暢則形成瘀血，津血同源，兩者相合而成痰瘀互結。清代喻嘉言認為脾胃運化失常，水液停聚生痰而致窠囊發(fā)生，所著《寓意草》道：“窠囊之痰……生長則易，剝落則難”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大鏡下形態(tài)與古文獻中描述的“窠囊”一致[12-13]。有文獻表明，“虛損-痰瘀”是多種慢性疾病的發(fā)病機制，腺樣體肥大亦是如此[14-16]。

宋桂華認為，兒童腺樣體肥大病因病機虛實夾雜，本虛標實。一方面，小兒發(fā)病容易，常感受風熱外邪，致肺衛(wèi)失調，而肺開竅于鼻，邪氣循經上犯于鼻咽，熱盛傷津，煉液成痰，氣血郁結，熱痰瘀膠結于咽喉，致腺樣體肥大?！动兛菩牡眉酚醒裕骸胺蝻L溫客熱，首先犯肺，化火循經，上逆心絡，結聚咽喉”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬嘤小盁釀賱t腫”的說法。另一方面，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾不足，脾失健運，水液運化失常，痰濕內生，上儲于肺，阻遏氣機，而肺朝百脈，主通調水道，氣機不順有礙氣血津液運行，痰壅血瘀，日久化熱，郁結于鼻咽部，致使腺樣體肥大纏綿難愈。故腺樣體肥大的病機在于感受外邪，熱痰瘀交阻，肺脾不足，痰瘀貫穿始終，屬本虛標實之證。

宋桂華根據兒童腺樣體肥大病因病機特點，將此病分為急性期和慢性期，臨床易于把握。急性期患兒感受外邪，熱郁血結痰阻，壅于咽喉，表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾加重，張口呼吸，咽紅，舌紅苔黃，脈數(shù)，或伴發(fā)熱、扁桃體腫大、便秘等。慢性期患兒余邪留戀，熱象消減，肺脾虧虛，痰瘀難祛，癥見長期睡眠打鼾，張口呼吸，面色萎黃，乏力，食少，便溏，舌淡苔白，脈沉弱或沉澀，或伴注意力不集中，精神欠佳，面容改變等。

1 玄蘆消腺湯熱證方肅清熱痰瘀，祛其標

急性期應用玄蘆消腺湯熱證方，組成：玄參、蘆根、金銀花、連翹、桑葉、菊花、桔梗、炒牛蒡子、僵蠶、蟬蛻、姜黃、川芎、赤芍、生甘草。該方以銀翹散、升降散、四妙勇安湯三方加減而成。銀翹散本為溫病大家吳鞠通所創(chuàng)，其在《溫病條辨》有言：“太陰風溫、溫熱……但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”[17]。銀翹散主治溫病初起，為辛涼解表的代表方。本方去銀翹散中薄荷、荊芥穗、淡豆豉、竹葉，減其解表之力，保留蘆根、金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、生甘草，加桑葉、菊花重用清熱解毒之效。升降散首載于清代醫(yī)家楊璿的《傷寒瘟疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥組成，用于治療濕熱疫。楊璿認為，溫病得之于天地雜氣，雜氣伏郁血分，皆為火毒，并提出“病在上焦，升而逐之，兼以解毒”[18]。腺樣體肥大病位為上焦咽喉，取僵蠶、蟬蛻兩味藥物，其一以其質輕上浮之性，引清氣上行，開達氣機，其二僵蠶味辛能散、咸能軟堅，《本草綱目》載：“蟬，主療皆一切風熱證”[19]。兩者相合，化痰散結，散風消腫，加之姜黃破血瘀氣結，活血行氣。小兒脾常不足，故去大黃以顧護脾胃，加川芎、赤芍增強其活血化瘀、涼血清熱之效。方中亦寓有四妙勇安之意，四妙勇安湯見于清初陳士鐸所著的《石室秘錄》，由玄參、金銀花、當歸、生甘草而成，主清熱解毒，活血止痛[20]。玄參瀉火解毒、養(yǎng)陰散結，現(xiàn)代研究表明，玄參具有較強的抗炎消腫效果[21-22]。因方中姜黃、川芎、赤芍活血化瘀之力已足，故去當歸。本方14味藥以玄參、蘆根為君，全方共奏清熱化痰、祛瘀散結之功。

2 玄蘆消腺湯調理方清余邪，補肺健脾治其本

慢性期應用玄蘆消腺湯調理方，組成：玄參、蘆根、太子參、茯苓、麩炒白術、赤芍、川芎、夏枯草、桔梗、生地黃、牡丹皮、澤瀉、陳皮、甘草。較之“熱證方”，本方大減清熱解毒藥味，仍以玄參、蘆根為君，旨在清余邪之熱。合入四君子湯，健脾補肺。四君子湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，為益氣健脾的代表方，其在臨床上應用甚廣，可提高患兒免疫水平，減少呼吸道感染次數(shù)[23]。小兒為“純陽”之體，生機蓬勃，發(fā)育迅速，不宜大補，故改人參用太子參，太子參又稱孩兒參，為補氣藥中一味清補之品，尤宜兒童使用[24]。川芎、赤芍、牡丹皮、生地黃、夏枯草涼血清熱、活血化瘀，解毒散結，助君藥清除余邪，其中赤芍、牡丹皮為溫熱病臨床常用藥對。桔梗、陳皮化痰、宣肺理氣。澤瀉泄熱、化濁降脂，《神農本草經》記載澤瀉可“養(yǎng)五臟、益氣力”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉有抗炎，抑制炎癥細胞增生，抗菌降脂的作用[25]。本方清補相合，清散活血而不傷正，補益平和而不滋膩。

3 驗案舉例

患兒，男，3歲6個月，2021年7月5日初診。主訴：睡眠時打鼾半年?；純喊肽昵俺霈F(xiàn)睡眠時打鼾、張口呼吸現(xiàn)象，且扁桃體經?；摚诋?shù)蒯t(yī)院查鼻咽側位片，示腺樣體肥大，建議手術治療，患兒家長拒絕，后間斷經中西醫(yī)治療，未見明顯好轉。為求進一步治療，遂至我院門診就診，復查鼻咽側位片示：A/N約0.90，腺樣體Ⅲ度肥大。癥見：睡眠時打鼾，張口呼吸，剛入睡汗出多，易醒，無頭暈、頭痛等不適，納欠佳，二便調，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺聽診無異常。診斷為腺樣體肥大，中醫(yī)證屬熱痰瘀結，治以清熱化痰、祛瘀散結，予玄蘆消腺湯加減，處方如下：玄參9 g，蘆根15 g，炒牛蒡子6 g，僵蠶10 g，夏枯草10 g，皂角刺15 g，醋鱉甲10 g，連翹15 g，金銀花10 g，蒲公英10 g，炒萊菔子6 g，炒山楂10 g，當歸10 g，生薏苡仁15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，濃煎服。

二診：2021年7月28日，患兒睡眠打鼾較前稍有好轉，睡時汗出減少，無頭暈、頭痛等不適，納欠佳，二便調，舌紅苔白，脈浮。查體：咽部略充血，扁桃體Ⅱ度肥大，心肺聽診無異常。上方去炒牛蒡子、僵蠶、蒲公英、炒山楂、當歸，加絲瓜絡10 g，桔梗 10 g，太子參10 g，赤芍10 g，川芎10 g，白芷15 g，昆布10 g，白術15 g，防風10 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，濃煎服。

三診：2021年8月20日，患兒上癥繼續(xù)好轉，繼予前方14劑，每日1劑，濃煎服。

四診：2021年9月11日，患兒癥狀較前明顯減輕，睡時仍有少量汗出，納稍差，挑食，二便調，舌紅苔白，脈浮。查體：咽部無充血，扁桃體Ⅱ度肺大，心肺聽診無異常。上方去昆布、防風，加醋莪術9 g，炒山楂10g。14劑，每日1劑，濃煎服。

五診：2021年10月15日，患兒現(xiàn)睡時稍有打鼾、張口呼吸，較之前明顯減輕，睡前少量汗出，納差，挑食，二便調，舌紅苔白，脈沉緩。查體：咽部無充血，扁桃體Ⅰ度大，心肺聽診無異常。予玄蘆消腺湯加減，處方如下：蘆根15 g，太子參10 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，煅牡蠣15 g，麩炒芡實10 g，白芷15 g，炒萊菔子6 g，炒神曲10 g，炒白扁豆10 g，陳皮10 g，防風10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，濃煎服。

按語：患兒初診時，腺樣體肥大兼有外感之象，治當清熱化痰、祛瘀散結，故用玄蘆消腺湯加減，方中玄參、蘆根、炒牛蒡子、僵蠶、夏枯草、連翹、金銀花、蒲公英祛風熱之邪，解毒散結；皂角刺消腫托毒，《本草匯言》曰：“皂莢刺，拔毒祛風，凡癰疽未成者，能引之以消散”；當歸、醋鱉甲活血軟堅散結；炒萊菔子、炒山楂、生薏苡仁健脾祛濕、開胃消食；甘草清熱解毒兼以調和諸藥。2診之時，患兒已無外感之證，故去祛風清熱之藥；患兒易汗出，加太子參、防風、白術顧護正氣，固表止汗。患兒癥狀較前稍改善，扁桃體腫大，加赤芍、川芎、白芷、昆布增強活血化瘀、消腫散結之效。3診之時，患兒癥狀逐漸改善，故繼予前方口服。4診之時，患兒癥狀有明顯好轉，去昆布、防風，加醋莪術、炒山楂增加活血破積之效，尚可消食化積，緩解患兒納差。5診之時，患兒經過前4診調理，熱象已消，睡眠打鼾、張口呼吸尚有，扁桃體Ⅰ度腫大，故治以補肺健脾、化痰祛瘀?；純汗簿驮\5次，睡眠打鼾、張口呼吸明顯好轉，服藥期間未再有發(fā)熱、扁桃體化膿等癥狀。電話回訪，患兒諸癥已消，家長較為滿意，未再復診。

4 結語

腺樣體肥大與小兒生理病理特點密切相關，發(fā)病率高，可造成患兒面貌、學習、品行、情緒等多種身心問題，及早干預治療顯得極為重要[26]。宋桂華認為，此病與患兒反復感邪，氣血津液運行失常，臟腑功能失調密切相關，病程多遷延日久。宋桂華在臨床中博采眾方，擬“玄蘆消腺湯”分期論治該病，急性期用藥重在肅清熱毒之邪，祛其標；慢性期用藥重在補益肺脾，護其本，全程兼顧化痰散瘀。此方在小兒急慢性乳娥的治療中亦有良好療效。