吳明陽，李鵬超

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一，其臨床表現(xiàn)常以三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、劇烈性、閃電樣刺痛或燒灼痛為主，一般每次持續(xù)數(shù)秒到一兩分鐘，多數(shù)為單側(cè)面部發(fā)病、少數(shù)為雙側(cè)面部發(fā)病，該病常呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性加重的趨勢，其疼痛嚴(yán)重時可影響患者日常工作及生活[1-2]。該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機制尚不清楚，部分研究認(rèn)為其可能與血管壓迫、家族遺傳、營養(yǎng)代謝障礙等因素有關(guān)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛常有如下因素如外傷、腫瘤以及其他顱內(nèi)外器質(zhì)性病變等引起[3]。西醫(yī)學(xué)主要采用藥物治療及微血管減壓術(shù)、射頻神經(jīng)切除術(shù)等手術(shù)療法[4]。中醫(yī)雖無“三叉神經(jīng)痛”病名的記載，但古代浩瀚醫(yī)籍對其早已有認(rèn)識和記載，多將三叉神經(jīng)痛歸屬于“面痛”“齒槽風(fēng)”“面游風(fēng)”“偏頭痛”“面頰痛”等范疇[5]。中醫(yī)學(xué)對該病有關(guān)記載最早可見于《靈樞·經(jīng)脈》“目銳眥痛、頰痛”，面頰痛是少陽經(jīng)脈所主生病。清代張璐《張氏醫(yī)通·頭痛》中記載：“面痛……不能開口言語，手觸之即痛，此陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行[6]?！泵枋龅氖顷柮鹘?jīng)脈受邪，而致血行凝滯不暢而發(fā)病，觸之則痛，痛至不能開口說話。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“患頰車痛，每多言傷氣、不寐傷神則大發(fā)，發(fā)之劇則上連頭，下至喉內(nèi)及牙齦，皆如針刺火灼，不可手觸，及至口不得開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電，尋常涎唾稠黏如絲不斷[7]?！眲t正是將該病反復(fù)發(fā)作性、劇烈性、閃電樣刺痛或燒灼痛等的臨床表現(xiàn)形象地記錄及描繪出來。中醫(yī)藥歷經(jīng)千載，治驗豐碩，在治療三叉神經(jīng)痛方面具有重要的作用和價值。長期以來，中醫(yī)藥、中西藥物及手段聯(lián)合運用在治療三叉神經(jīng)痛方面的療效和研究不斷深入[8-12]，并得到了廣泛的認(rèn)可。

張佩江教授師從第四批全國名老中醫(yī)李發(fā)枝教授，為河南省中醫(yī)藥青苗人才指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)與科研工作30余年，致力于中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病。筆者有幸侍診師側(cè)，受益頗多，現(xiàn)將張教授運用祛風(fēng)散寒通絡(luò)法治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起三叉神經(jīng)痛的病因雖多，但歸納起來不外外感與內(nèi)傷因素。外感多因風(fēng)、寒、熱、濕為患，風(fēng)為百病之長，或可使諸因相互兼夾為病，內(nèi)傷多因情志不舒、飲食勞倦等化生郁火、痰熱、瘀血、血虛等病因，或郁滯經(jīng)絡(luò)、灼傷經(jīng)絡(luò)、瘀阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病；因此風(fēng)、寒、火、痰、瘀、虛等皆為該病病因[13-17]。張教授認(rèn)為，風(fēng)寒阻絡(luò)是三叉神經(jīng)痛的重要病因之一。如《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”，且風(fēng)為陽邪，易襲陽位，頭面為人身之最上部，風(fēng)邪傷人，頭面部最易受之；風(fēng)善行而數(shù)變，“善行”而發(fā)疼痛部位，可至一側(cè)或兩側(cè)的頭面部，也可由頭延及口齒部，疼痛游走不定，“數(shù)變”疼痛發(fā)作無定時，反復(fù)發(fā)作、痛時劇烈、痛止如常，可見風(fēng)邪與本病發(fā)病關(guān)系密切?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！碧岢龊盎艚?jīng)脈，脈絡(luò)拘急，可突發(fā)劇痛，是突發(fā)劇烈疼痛的重要病因?！端貑枴け哉摗费裕骸巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也?！标U述痛證多與寒邪有關(guān)。元代朱震亨《丹溪心法》記載：“傷風(fēng)頭痛或半邊頭痛，皆因冷風(fēng)所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)?！闭f明因風(fēng)寒而致經(jīng)脈不暢的頭面疼痛，多會因再遇風(fēng)寒而發(fā)病。綜上可知，風(fēng)寒侵襲是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的初始原因，脈絡(luò)受阻是三叉神經(jīng)痛的主要發(fā)作機理。因此，風(fēng)寒阻絡(luò)是三叉神經(jīng)痛的重要病因之一。

2 祛風(fēng)散寒通絡(luò)法的理論基礎(chǔ)

張教授認(rèn)為，祛風(fēng)散寒通絡(luò)法是治療三叉神經(jīng)痛的法則之一。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通也”。經(jīng)脈的通暢對人體生命活動與健康具有重要決定意義，因此通調(diào)經(jīng)脈是治療疾病至關(guān)重要的法則。清代徐大椿《雜病證治》曰：“高者抑之，郁者開之，客者散之，閉者通之?！比嫔窠?jīng)痛因風(fēng)寒客居體表、阻滯經(jīng)絡(luò)，風(fēng)寒是為“客者”，當(dāng)以祛散；經(jīng)脈閉阻不通，是為“閉者”，當(dāng)“通之”，因此宜用通絡(luò)法[18-20]，從而達(dá)到治病的目標(biāo)。張教授認(rèn)為，外感風(fēng)寒之邪痹阻頭面部經(jīng)絡(luò)，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪易為外感病創(chuàng)造條件，外感邪氣皆易以風(fēng)為先導(dǎo)。因此治外感病，當(dāng)以祛風(fēng)為先；風(fēng)為陽邪，易襲陽位，頭面部之陽位有風(fēng)邪為先導(dǎo)而受邪，寒邪趁勢而侵，寒為陰邪，易傷陽氣，局部經(jīng)脈陽氣受損，抗邪之力漸減，加之凝滯、收引之性致使經(jīng)脈拘攣、氣血運行障礙，兩者相合致使病久而不愈。因此，祛風(fēng)散寒通絡(luò)法使經(jīng)脈通暢是治療風(fēng)寒阻絡(luò)所致三叉神經(jīng)痛基本法則，而具體運用時又當(dāng)分風(fēng)寒輕重而治。

3 祛風(fēng)散寒通絡(luò)法的臨床運用

張教授辨治三叉神經(jīng)痛，注重辨病與辨證相結(jié)合，辨病為先，據(jù)病以辨證，明辨病之表里寒熱虛實，針對風(fēng)寒阻絡(luò)所致三叉神經(jīng)痛，在治療時，還需分風(fēng)寒之輕重而遣方用藥而治。張教授認(rèn)為，外感風(fēng)寒導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛的主要發(fā)病機理是風(fēng)寒侵襲頭面部，凝滯、收引經(jīng)脈導(dǎo)致脈絡(luò)拘攣、氣血運行障礙。因此，通暢經(jīng)絡(luò)是治療關(guān)鍵，祛風(fēng)散寒皆是為了通暢經(jīng)絡(luò)達(dá)到治愈疾病的目標(biāo)。張教授提出祛風(fēng)散寒通絡(luò)法的治療法則是：祛風(fēng)散寒，以除外感之病因；通暢經(jīng)絡(luò)，以治病變之本；二者結(jié)合標(biāo)本兼治，以愈疾病。

風(fēng)寒外束，辛溫祛散外邪。風(fēng)寒外束頭面部肌表經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛，可見患部陣發(fā)性電擊樣疼痛，局部或可見冷痛感，伴有感受風(fēng)寒病史，遇風(fēng)遇冷、天氣轉(zhuǎn)涼時誘發(fā)或加重，得熱則可減輕或緩解，或伴鼻塞、噴嚏、鼻流清涕，無汗或不易汗出，舌苔薄白，脈浮等癥，是寒邪郁閉較重，疼痛冷感明顯，常用葛根湯加減[21]。若伴見平素易汗出，或發(fā)作時汗出則疼痛可減輕，雖微惡寒，但疼痛多發(fā)不定處，是寒邪郁閉尚輕，常選用桂枝加葛根湯加減。若兼見風(fēng)寒夾濕而見頭昏沉重痛者可加羌活、蒼術(shù)、獨活等以增祛風(fēng)散寒除濕之力；若見表虛風(fēng)寒者，既需祛風(fēng)散寒為法，可以蘇葉、荊芥祛風(fēng)散寒解表，又需兼顧表虛加人參、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等以扶正固表；若素有鼻炎或兼見鼻塞者，可酌加辛夷、蒼耳子、細(xì)辛等解表通竅。

經(jīng)絡(luò)阻滯，通阻滯暢經(jīng)絡(luò)。外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不痛則痛，初病則可祛邪以通絡(luò)，使疼痛消除；但三叉神經(jīng)痛往往以反復(fù)發(fā)作為患病特點，或初期以口服藥物控制癥狀，遷延日久，痛不止，反加重，而就診者愈多。單純風(fēng)寒外束肌表，治以祛風(fēng)散寒法，外邪易解除而病得愈，但外感常易兼夾內(nèi)傷因素，或有情志不暢而兼加氣滯，日久而氣滯易化郁火，氣滯致血行不暢而為瘀血，飲食不化而生痰等病理產(chǎn)物，皆可阻滯經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，可謂“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”[22-23]。因此，通絡(luò)法在該病治療過程中顯得尤為重要，根據(jù)病情可合用清上蠲痛湯與散偏湯加減[24]，以行氣滯、化痰瘀、通經(jīng)絡(luò)，治病求本。用柴胡、川芎、延胡索、香附、白芥子、半夏、桃仁、紅花等行氣滯、化痰瘀藥物，常配合全蝎、蜈蚣、制川烏等通經(jīng)絡(luò)止痛之品。

4 典型病例

袁某，男，71歲，2020年10月3日初診。主訴：發(fā)作性右側(cè)眼眶及面頰疼痛20余年，加重1個月余。病史：患者20余年前勞累后不慎受涼開始出現(xiàn)右側(cè)眼眶及面頰疼痛，初期未予重視，疼痛逐漸加重，于當(dāng)?shù)貙で笾嗅t(yī)就診，服用十余劑中藥治療(具體不詳)，疼痛逐漸緩解，加之因服藥不便，遂中斷治療；隨后幾年間，仍時有發(fā)作，于當(dāng)?shù)刈再徦幬锟诜刂?，初期尚可疼痛緩解尚可忍受，逐漸疼痛難忍，遂前往省級醫(yī)院就診，診為三叉神經(jīng)痛，行伽馬刀治療，疼痛有所緩解，后又間斷藥物貼敷患處治療等；近年來間斷發(fā)作，疼痛發(fā)作時難以說話、飲食水等，間斷服用卡馬西平片、甲鈷胺膠囊控制癥狀；近1月余來，疼痛發(fā)作頻繁，初期疼痛時即服用卡馬西平片200 mg，尚可緩解，大約1周后自行增至 400 mg,每日兩次，口服，服用期間，疼痛有所緩解，隨后自覺不能控制，加之擔(dān)心藥物副作用，也不欲再行手術(shù)治療，遂來尋中醫(yī)就診?？滔掳Y：右側(cè)眼眶及面頰疼痛，常遇冷風(fēng)吹或天氣轉(zhuǎn)涼時疼痛易發(fā)作或加重，現(xiàn)無汗出，平素不易汗出，飲食睡眠無異常，大便不利、偏干，3～4 d 1次，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦緊。中醫(yī)診斷：面痛，西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛；辨證：風(fēng)寒阻絡(luò)證；處方組成：葛根12 g，麻黃6 g，桂枝 20 g，白芍20 g，細(xì)辛3 g，白芷6 g，川芎6 g，制川烏10 g，全蝎10 g，杏仁10 g，桔梗12 g，甘草10 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日1劑，水煎(每次均需久煎1 h以上)，飯后分兩次溫服。并囑患者避風(fēng)寒，勿勞累，勿食辛辣之品。2020年10月10日二診：患者訴疼痛減輕，仍間斷服用卡馬西平片每次1片，近3天稍因情志不舒而失眠，舌脈同前，原方加夏枯草30 g，10劑，煎服同前，并囑其減量，逐漸停服卡馬西平片。2020年10月17日三診：期間疼痛偶發(fā)，但已未服其他藥物，睡眠好轉(zhuǎn)，余無不適，取二診中藥方10劑，煎服同前，隨訪1年，疼痛未再發(fā)作。

按：三叉神經(jīng)痛是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見疾患，疼痛反復(fù)發(fā)作，劇則難忍，使患者對疼痛發(fā)作產(chǎn)生恐懼感，未經(jīng)恰當(dāng)治療，往往遷延不愈。中醫(yī)藥在診治三叉神經(jīng)痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，張教授強調(diào)，臨床診治該病需注意明確診斷，在中醫(yī)學(xué)強調(diào)整體觀念，針對疾病臨床表現(xiàn)，進(jìn)行辨證論治，可取得良好效果。本例患者三叉神經(jīng)痛經(jīng)年日久，遷延難愈。究其原因，治療未及根本，患者嘗以為痛發(fā)則服藥止痛緩解，殊不知，邪客居脈絡(luò)，伺機而發(fā)，一遇風(fēng)寒引動，內(nèi)外相合，脈絡(luò)不通加劇，則痛發(fā)愈劇烈，此緣初服藥或加量雖見效，但后不僅無效反痛劇。來診時可見右側(cè)眼眶及面頰部疼痛，為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，既往有外感受涼史，又常遇冷風(fēng)吹或天氣轉(zhuǎn)涼時，疼痛則易發(fā)作或加重，現(xiàn)無汗出，是表寒郁閉所致，平素不易汗出，因此則表寒不能隨自身汗出而解除，大便多日1行、偏干，并非腑實之變，風(fēng)寒束表，脈絡(luò)阻滯，陽明經(jīng)氣不利，也可出現(xiàn)此癥，觀其舌脈，辨證屬風(fēng)寒阻滯經(jīng)絡(luò)證。風(fēng)寒侵襲經(jīng)脈，脈絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，導(dǎo)致不通而痛。運用祛風(fēng)散寒通絡(luò)法治療三叉神經(jīng)痛，立足整體，結(jié)合患者整個病程，分析發(fā)病情況及診療過程，辨證處方用藥，以葛根湯為主方化裁治療。葛根湯本為仲景《傷寒論》中治療太陽傷寒表實證表現(xiàn)為項背強、無汗惡風(fēng)、剛痙等癥，通過辛溫發(fā)汗解表，以達(dá)生津舒經(jīng)之效，是祛風(fēng)散寒解表之良方[25-27]，加入白芷、細(xì)辛，既能加強祛風(fēng)散寒功效，又可循經(jīng)上行而止頭面痛，加之患者久病久治，“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，加入制川烏、川芎、全蝎以加強通絡(luò)止痛之效，前有祛風(fēng)散寒，附加通絡(luò)止痛，以治其本，但需注意方中含有川烏，常無需先煎，諸藥同煎煮時間1 h以上[28-29]，加入桔梗以理氣、杏仁苦降，共奏潤腸通便之效，二者有提壺揭蓋代表藥之譽。初診后患者服藥期間，擔(dān)心疼痛發(fā)作難以忍受，仍口服卡馬西平片止痛，但疼痛發(fā)作已較前減輕，因此，在二診時囑患者減量，并逐漸停服，因情志不舒而失眠，加夏枯草散氣結(jié)、和陽養(yǎng)陰以助眠。全方以祛風(fēng)散寒通絡(luò)為主法，遣方用藥恰當(dāng)，加之護(hù)理得當(dāng)，囑其避風(fēng)寒、勿勞累、勿食辛辣，最終取得滿意療效。

5 結(jié)語

風(fēng)寒侵襲頭面部，引起經(jīng)脈凝滯、阻遏日久而經(jīng)脈痹阻，逐漸可導(dǎo)致發(fā)為三叉神經(jīng)痛，輕者發(fā)作時痛輕或往往口服藥物、手術(shù)等治療往往取得良好療效，重者疼痛反復(fù)發(fā)作、劇則難以忍受，纏綿不愈。中醫(yī)藥治療該病與口服藥物控制癥狀及手術(shù)等治療方法有所不同。張佩江教授在臨床上一貫遵循治病求本的治療原則，根據(jù)古代醫(yī)家辨治該病病因病機及治法用方的基礎(chǔ)上，注重結(jié)合“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論思想，針對風(fēng)寒阻絡(luò)型三叉神經(jīng)痛，以祛風(fēng)散寒為要，解除風(fēng)寒為患病因，以通阻滯、暢經(jīng)絡(luò)為治本，形成“祛風(fēng)散寒通絡(luò)”的治療法則，指導(dǎo)診治過程的組方用藥，選用恰當(dāng)?shù)奶幏?，?biāo)本同治，使頭面部經(jīng)脈氣血通暢，暢通脈絡(luò)阻滯，最終消除“不通則痛”，達(dá)到通絡(luò)止痛的效果。