甘竟頤 謝道俊 方名勝 陳祝越

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，通過自身抗體介導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscular junction，NMJ）傳遞障礙[1]。該病的發(fā)病率達(dá)（0.3～2.8）/10萬，患病率達(dá)50/10萬，全球大約存在70萬患者[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療眼肌型重癥肌無力的方法還較為單一，仍以膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換以及胸腺切除等治療方法為主[1]。眼肌型重癥肌無力以眼部癥狀為主，在中醫(yī)學(xué)中屬于“痿證”“瞼廢”“視歧”“虛勞”等。近年來，中醫(yī)藥發(fā)展十分迅速，多項研究表明中醫(yī)藥治療本病療效顯著[3-5]。謝道俊教授在中醫(yī)藥治療眼肌型重癥肌無力上更是有著獨到見解，茲將謝道俊教授從“脾腎”“濕熱”治療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

眼肌型重癥肌無力屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念范疇，在整個中醫(yī)體系中，沒有完全與之對照的病名，根據(jù)其臨床癥狀大多歸屬于“痿證”。眼肌型重癥肌無力主要表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視、視物模糊等，上瞼下垂是眼肌型重癥肌無力的典型表現(xiàn)。上瞼下垂最早見于《諸病源候論》，其中“目病諸候”記錄了“上瞼下垂”，稱其為“睢目”?！秲?nèi)經(jīng)》又記載：“臟腑之精，在肝外候，而五臟六腑之氣血，皆在目也……故曰：皮膚緩而垂于目，則不能開，天地求生，謂之風(fēng)”，后世對眼肌型重癥肌無力病因病機的基本認(rèn)識大多出自于此。眼肌型重癥肌無力的病因多屬先天不足、后天失養(yǎng)、飲食失節(jié)、七情失調(diào)等方面，其病位在脾腎，總屬本虛標(biāo)實之證。

《素問·五臟生成》曰：“脾運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”[6]，再有《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦……脾虛則肌肉削”[7]，脾主運化，有助于促進(jìn)水谷精微的產(chǎn)生和吸收。脾氣散精，將精微物質(zhì)傳遞給全身，養(yǎng)五臟六腑、骨節(jié)孔竅、筋肉皮毛。如果飲食失節(jié)、七情失調(diào)，導(dǎo)致脾胃運化失司，肌肉筋脈失于充養(yǎng)，可見四肢、眼瞼肌肉松弛、痿弱不用。

《靈蘭秘典論篇第八》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉”，《內(nèi)經(jīng)》記載：“腎主骨生髓通于腦”，腎藏精，精髓充養(yǎng)骨骼，“腎充則髓實”，而使骨骼強壯?！澳I者，主水，受五臟六腑之精而藏之”（《內(nèi)經(jīng)》），腎藏五臟六腑之精氣，與五臟六腑息息相關(guān)。腎陽之精行于上，則耳目聰明，腎陰之精行于下，則手足強勁靈巧。腎精不足，可致視物模糊，四肢痿軟無力，動作不利?！鹅`樞·大惑論》篇曰：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”，視歧即眼肌型重癥肌無力中常見癥狀復(fù)視，視物可見一物成二像?？梢婐糇C與腎精的充足與否關(guān)系密切。

中醫(yī)認(rèn)為物質(zhì)世界存在五行相生相克的規(guī)律。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提到：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼……”[8]，《內(nèi)經(jīng)》將五臟與眼相聯(lián)系發(fā)展出五輪學(xué)說?！秾徱暚幒吩唬骸吧舷卵郯?，屬乎脾土，應(yīng)中央，戊己辰戌丑未也，脾主肉，故曰：‘肉輪’。脾土主乎運動，磨化水谷；外應(yīng)目之兩胞……”[9]，由此可見，胞瞼在五臟六腑中屬脾，脾主肌肉，故稱之為“肉輪”，瞳仁屬腎，稱“水輪”。上瞼下垂的病位在胞瞼，視歧的病位屬瞳仁?！拜喼胁。酁榕K失調(diào)所致”，因此，眼肌型重癥肌無力的病位在脾腎。

腎為先天之本，為臟腑陰陽之本，藏先天之精；脾為后天之本，氣血生化之源。脾腎在生理、病理上相互資助、相互影響?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液”[10]，腎主水，通過腎的氣化作用調(diào)節(jié)一身之水液代謝。腎氣虧虛，腎的氣化失去動力，致水液停聚，而生水濕；腎水為患，水濕困脾，脾健運功能失司，無力運化水液，而再生水濕?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌鉄?，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿……有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”[11]，脾主運化，處于中焦之位，為人體氣機升降、水液代謝的中樞，各種原因引起脾胃損傷，都會導(dǎo)致脾胃運化功能紊亂，而水濕內(nèi)生，濕邪困于體內(nèi)。濕邪困于中焦，日久郁而化熱；濕邪困于腎臟，病情遷延不愈，腎陰陽俱虛，陰虛而生火熱。水與熱結(jié)，而成“濕熱”，“濕盛則傷陽，熱勝則傷陰”，濕熱內(nèi)生，又會進(jìn)一步加重臟腑陰陽損傷。

濕熱可因虛內(nèi)生，也可感于外邪[12]。因地域因素，江浙皖一帶近海，氣候較為濕熱。加上飲食偏嗜，喜好辛辣甜食，更易生“濕熱”之邪。外邪多傷肺臟，肺主行水而通調(diào)水道，調(diào)節(jié)水液代謝，水道不通，水濕停聚。而濕熱內(nèi)生，脾、腎為濕困，則會加重脾腎損耗。所以眼肌型重癥肌無力病機根本為“脾腎虛損”與“濕熱內(nèi)生”相互作用。

2 辨治思路

眼肌型重癥肌無力屬于慢性疾病?！端貑枴ゐ粽摗分刑岢觥爸勿舄毴￡柮鳌钡幕局委熢瓌t[11]，強調(diào)了從脾胃論治其本病，為MG的治療奠定了基礎(chǔ)?！对瓩C啟微》提到的“助陽活血湯”治療“目閉不開”，正是后世治療眼肌型重癥肌無力的基礎(chǔ)方藥。因此眼肌型重癥肌無力除從“痿證”方面治療外，也可從“睢目”“侵風(fēng)”“瞼廢”論治。謝道俊教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出眼肌型重癥肌無力大多屬于“本虛標(biāo)實”之證，治療需標(biāo)本兼顧，以“補益脾腎”“清熱化濕”之法貫穿始終。

2.1 補益脾腎，扶正補虛

“脾腎虛損”為眼肌型重癥肌無力病機之要。先天不足、后天失養(yǎng)、飲食失節(jié)、七情失調(diào)均可損傷脾胃。先天稟賦不足、脾病日久又傷及腎臟，中焦脾虛，腎中精氣虧虛，而致中氣下陷，發(fā)為痿病，故在治療本病的過程中需重視補益脾腎。脾腎之氣得以充養(yǎng)，氣血生化有源，腎精得充，則痿病自愈。藥物多選用太子參、山藥、白扁豆、白術(shù)、大棗、牛膝、熟地黃、龜板、知母、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、黃柏、鎖陽、沙苑子、桑寄生等。但補虛之品大多滋膩礙胃，在運用補虛藥的同時需配伍陳皮、枳殼等理氣藥，使補而不滯。

2.2 清熱化濕，標(biāo)本同治

濕熱是眼肌型重癥肌無力的重要病理因素?！稄埵厢t(yī)通》曰：“痿證……大都起于陽明濕熱，內(nèi)蘊不清……”，痿證大多伴有濕熱?！捌⑹軡褚找纾食缮峡菹聺裰颉柮鳚駸?，從無齒及之者”，再有“痿病既屬濕熱……若真陽未衰，概行溫補，而不知清熱滲濕，寧無反助濕熱之患耶”（《張氏醫(yī)通》），故一味對眼肌型重癥肌無力患者進(jìn)行溫補，不去濕熱，反會加重肌肉筋脈損傷，導(dǎo)致病情遷延難愈。因此，謝道俊教授將清熱除濕與補虛并重，以完全清除病理產(chǎn)物，有助于諸臟腑功能恢復(fù)正常，提高臨床療效。

2.3 善用丹皮，清熱涼血

在用藥方面，謝道俊教授也有著獨到經(jīng)驗。謝道俊教授喜以丹皮為君，在補虛扶正的基礎(chǔ)上，增強藥用的清熱涼血之效。丹皮味苦、辛，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血，活血祛瘀的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》中丹皮篇有云：“主寒熱，中風(fēng)瘈疭、痙、驚癇邪氣，除堅癥瘀血留舍腸間，安五臟，療癰瘡”[13]，臨床大多使用丹皮治療熱入血分，如發(fā)斑、驚癇、癥瘕、癰瘍、骨蒸勞熱、經(jīng)閉、跌打損傷以及吐、衄、便血等，以丹皮治療腦病較少見。京城四大名醫(yī)之一蕭龍友在治療溫?zé)犷惣膊》矫婢蜕朴玫て?，以丹皮清氣分、血分之熱，效果尤佳[14]。謝道俊教授取丹皮之性苦寒，以其苦寒泄熱，利濕解毒，治療眼肌型重癥肌無力?，F(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)，牡丹皮中含有八種酚酸類成分、十一種鞣質(zhì)成分、十七種單萜類成分等四十八種成分[15]。丹皮中所含的牡丹酚及其以外的糖苷類成分均有抗炎作用，牡丹酚也具有解熱等中樞抑制作用。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，也可見丹皮對本病起到抗菌消炎、增強免疫力的作用。

3 病案舉隅

患者牛某，男，26歲，2020年8月25日初診?；颊咭荒昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力，未予重視，后繼出現(xiàn)右眼上瞼下垂，復(fù)視。未見明顯視物模糊，自行休息后未見緩解。遂于安徽省某醫(yī)院住院治療，診斷為眼肌型重癥肌無力。予以注射“免疫球蛋白”、口服“糖皮質(zhì)激素”、靜滴“營養(yǎng)神經(jīng)藥物”等治療，兩個月后逐步減量至停藥。半年后癥狀未見明顯改善，想尋求中醫(yī)藥治療，遂于謝道俊教授門診處就診。刻下：右眼瞼下垂，神清，精神一般，四肢乏力，活動不利，偶有復(fù)視，心慌胸悶，腰膝酸軟，無發(fā)熱，口中黏膩，納呆，寐一般，多夢，小便正常，大便溏稀，2～3次/d。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。查體：心率98次/min，血壓112/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼瞼肌無力，復(fù)視，四肢肌力稍減弱Ⅳ+級。

中醫(yī)診斷：痿證（脾腎虛損、濕熱浸淫證）；西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無力。治法：補益脾腎，清熱利濕，通利經(jīng)脈。藥用：牡丹皮15 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，廣陳皮15 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，白扁豆15 g，廣郁金15 g，合歡皮15 g，共14劑，每日一劑，水煎服。

二診：患者服藥后自覺復(fù)視、心慌、胸悶較前減輕，雙上肢乏力較前好轉(zhuǎn)，納食改善。仍有右眼瞼下垂，雙下肢乏力、腰膝酸軟。睡眠尚可，小便正常，大便1～2次/d。舌質(zhì)暗紅，苔微膩，脈弦滑。查體：心率89次/min，血壓110/94 mmHg，眼瞼肌無力，復(fù)視，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力稍減弱Ⅳ+級。守方加葛根20 g，桑寄生15 g，繼服21劑，每日一劑，水煎服。

三診：患者服藥后復(fù)視消失，右眼瞼下垂較前稍好轉(zhuǎn)，自感眼瞼下垂晨輕暮重，雙下肢仍有乏力。納可，夜寐安，大小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔微膩，脈弦滑。查體：心率96次/min，血壓110/92 mmHg，眼瞼肌無力，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力稍減弱Ⅴ-級。守方加葛根20 g，沙苑子15 g，桑寄生15 g，繼服21劑，每日一劑，水煎服。

四診：患者服藥后自感全身乏力明顯改善，右眼瞼下垂較前好轉(zhuǎn)，納可，夜寐安，大小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈弦滑。查體：心率89次/min，血壓118/94 mmHg，眼瞼肌無力，四肢肌力Ⅴ級。守方加薏苡仁20 g，沙苑子15 g，繼服28劑，每日一劑，水煎服。

五診：患者服藥后自感全身乏力、眼瞼下垂癥狀明顯改善，納可，夜寐安，小便正常，稍有便溏。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。查體：心率90次/min，血壓122/96 mmHg，四肢肌力Ⅴ級。守方加白薇10 g，葛根20 g，沙苑子15 g，繼服21劑，每日一劑，水煎服。隨訪6月，病情恢復(fù)可。

按：《本草經(jīng)疏》云：“痿屬濕熱，經(jīng)曰：治痿獨取陽明。忌破氣、升、辛熱發(fā)散，宜大補氣血、清熱除濕……”。本案患者證屬脾腎虛損、濕熱浸淫。患者因情志、飲食等病因而致脾腎虛損，中焦氣化失司，腎中精氣不足，津、精液不能濡養(yǎng)肌肉骨骼，故見右眼瞼下垂，全身乏力，復(fù)視，腰膝酸軟。而疾病日久，濕與熱結(jié)，而見四肢乏力沉重，口膩納呆，大便溏稀，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。謝道俊教授以丹皮替黃芪為君，丹皮味苦、辛，性微寒，歸肝、心、腎經(jīng)，有“清熱涼血，活血化瘀”之功，能有效清除內(nèi)熱，而黃芪性偏溫燥，易生內(nèi)熱，會加重患者濕熱的癥狀；茯苓利水滲濕、健脾，山藥補脾益胃、生津，白扁豆健脾化濕，三藥合用，共奏健脾滲濕之效；郁金行氣解郁，合歡花解郁安神，二藥合用理氣寬中，夜寐得安；白術(shù)更有調(diào)節(jié)免疫、健運脾胃之功[16]。二診、三診時患者仍有眼瞼下垂、乏力，遂守方加葛根、桑寄生、沙苑子補肝腎、強筋骨，四診、五診時患者全身癥狀改善，守方分別加入了薏苡仁、白薇，強化清熱利濕之功，全方循序漸進(jìn)，疾病得解。

4 小結(jié)

近年來，中醫(yī)藥治療MG取得了顯著的臨床療效。謝道俊教授在補益脾腎的基礎(chǔ)上，著重于清熱化濕，標(biāo)本同治。強調(diào)從“濕熱”治療眼肌型重癥肌無力，并非完全擯棄他法。謝道俊教授更注重中醫(yī)的恒動觀念，治療不拘于一法。“病之變化，不可勝數(shù)”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》），疾病常常處于動態(tài)變化之中，根據(jù)疾病的不同階段、不同證型，審查病因病機，辨證調(diào)整治療方案。