甘洪橋 伍 冰 茍文伊▲

1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川成都 610031；2.成都市武侯區(qū)第三人民醫(yī)院，四川成都 610043

糖尿病前期指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為血糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）的過程，血糖升高但尚未達到糖尿病診斷標準，包括空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT），二者可單獨或合并出現(xiàn)，它是由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段。糖尿病前期作為糖尿病的預警信號，會增加2型糖尿病的患病風險，全球有5%～10%的糖尿病前期患者會發(fā)展為2型糖尿病[1]，糖尿病前期的出現(xiàn)標志著未來發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病、腫瘤及癡呆等的危險性增高[2]。研究顯示，我國成年人糖尿病前期患病率為35.7%[3]，每年約有5%～10%的糖尿病前期患者進展為2型糖尿病[4]，及時發(fā)現(xiàn)并進行有效管理糖尿病前期是預防糖尿病的關(guān)鍵[5-6]。

干預糖尿病前期能夠預防或延緩進展為糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生[7]。大慶糖尿病預防研究結(jié)果顯示，早期生活方式干預可以降低糖尿病發(fā)病率和累積腦血管疾病病死率[8]。但有大量研究數(shù)據(jù)說明仍有相當大比例的糖尿病前期受試者不能從生活方式干預中獲益，只有40%的受試者血糖恢復到正常水平，特別是糖尿病前期中胰島素抵抗和肝臟脂肪含量升高的高風險人群仍有1/5的患者在4年內(nèi)進展為糖尿病，表明過多的脂肪組織或內(nèi)臟脂肪的堆積會加速糖尿病的發(fā)生和發(fā)展[9]。肥胖（尤其是腹型或內(nèi)臟型肥胖、高三酰甘油和/或低高密度脂蛋白膽固醇血脂異常）是糖尿病前期人群進展為2型糖尿病最重要的高危因素[10-11]。糖尿病前期與肥胖之間有多種未定因素[12]，與正常人群相比，糖尿病前期伴肥胖人群的心血管等風險增加約20%[13]，肥胖人群患糖尿病的風險分別是正常人群的3到8倍[14]，說明體重越超標，糖尿病前期的風險越大[15]。在《中國成人2型糖尿病預防的專家共識精要》等文獻中關(guān)于糖尿病前期高危人群特點包括體重超標、血脂異常、胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷等[16-18]；肥胖可引起胰島素抵抗[19-20]，過多的脂肪會加速糖尿病的發(fā)生與發(fā)展[21]。

《素問·奇病論》：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。肥胖一直是糖尿病前期最常見的伴隨癥和發(fā)病信號，是預防和治療的關(guān)鍵點和重難點[22-23]，盡早對其進行干預，避免其進一步發(fā)展為“消渴”等嚴重疾病，正是中醫(yī)的優(yōu)勢和特色。針對糖尿病前期的干預方式除了生活方式的改變，更應(yīng)該重視糖尿病前期伴有肥胖人群的管理和治療。此類人群普遍伴隨胰島素分泌減少和/或胰島素抵抗及肝臟脂肪含量升高等，被證實其與糖尿病前期的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[24]。而祖國醫(yī)學寶庫中“整體觀”“治未病”“辨證施治”等理論可為臨床提供診治思路[25]，其中，基于《內(nèi)經(jīng)》“治之以蘭”為理論基礎(chǔ)治療肥胖型糖尿病前期可起到良好效果。

1 關(guān)于“糖尿病前期”的中醫(yī)溯源

糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”范疇，最早見于《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……轉(zhuǎn)為消渴”，此條文提綱挈領(lǐng)對糖尿病前期的名稱、病因病機、預后進行了高度概括，對于“脾癉”，后世醫(yī)家多依據(jù)此條文集中性論述和闡發(fā)。近年來隨著對糖尿病前期的重視和研究，大多數(shù)醫(yī)家將糖尿病前期一致歸于中醫(yī)學“脾癉”范圍，如《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》中將糖尿病前期歸于“脾癉”范疇[26]，呂仁和教授將糖耐量減低歸于中醫(yī)學“脾癉”范疇[27]。

2 肥胖型糖尿病前期的病因病機

2.1 脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)

“血糖”在中醫(yī)學中屬于“水谷精微”的范疇，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，水精四布，五經(jīng)并行”。脾主運化、升清，其中運化水谷、輸布津液是其最主要的功能，血糖的產(chǎn)生和利用都離不開“脾”的功能，正所謂“中焦受氣取汁”，再通過脾運化水谷精微輸布到全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑、外濡四肢百骸，血糖的正常產(chǎn)生和利用都離不開脾的功能。糖尿病前期即血糖開始出現(xiàn)異常，血糖異常的病因歸結(jié)于脾虛，究其因由主要有三：首先，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，居民過多攝入肥甘飲食，必然加重脾臟的負擔，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020）年》[28]發(fā)布結(jié)果，我國居民膳食脂肪供能比持續(xù)上升，農(nóng)村首次突破30%上限，正所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”；其次，勞則傷脾，過逸亦可傷脾，如《素問·宣明五氣論》：“久臥傷氣、久坐傷肉”，安逸過度，久臥、久坐，缺乏適當運動，可傷氣、傷肉，導致脾氣呆滯，脾運遲滯，正如陸九芝《逸病解》提出“逸之病，脾病也”；再者就是隨著社會的發(fā)展，隨之帶來的是生活與工作的緊張及競爭的加劇，造成“思傷脾”，肝失疏泄，肝木之氣郁結(jié)不舒橫犯脾土，中焦氣機郁滯，導致脾胃虛弱，如明代戴思恭認為：“情之交攻，五志之遽發(fā)而乖戾失常，就會使清者變化為濁，行者抑遏而反止”，其情志不遂，氣血升降失常，日久中焦脾升清、胃降濁的功能失常，亦成為脾虛發(fā)病原因之一。研究證明高熱量飲食和久坐等生活方式使中國成人糖尿病患病率和糖尿病前期患病率在2013—2018年上漲約4個百分點[29]。正如近代名醫(yī)施今墨明確指出：“血糖者飲食所化之精微也；若脾運失健，血中之糖就不能輸布臟腑”，則出現(xiàn)血糖異常、身重肥胖等癥，如《素問》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾”“脾病者，身重善饑”等，脾虛則為痰、為濕、為濁、為瘀的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，又如張錫純言“元氣不升，大氣下陷，脾不散精”，認為脾虛為糖尿病前期的先決條件[30]。

2.2 痰瘀是關(guān)鍵致病因素

肥胖者，形雖勝也，但氣必虛。現(xiàn)代人好逸惡勞、飲食不節(jié)，形體漸盛而脾氣漸虛，故肥人脾氣虛不能化津，則痰邪內(nèi)生，氣不足以通暢周身，痰濁郁閉于軀干內(nèi)腑；素體肥人本亦多濕，濕聚成痰，痰礙氣機，致脾不能正常布運精微，胃不能正常納化水谷，脾不升清，胃不降濁，則調(diào)糖機制終致紊亂，病機乃成。再者，脾之運化，基于肝木之氣的疏泄作用而暢達，情志不暢，肝失疏泄，橫犯脾土，中焦之氣機不得暢達，水谷不運，失于輸布，也可導致痰濕內(nèi)生。而脾臟“喜燥而惡濕”，痰濕停滯日久，造成“痰濕困脾”，脾氣不升，進一步加重脾虛的情況。又因為痰濕性黏膩重濁，難以祛除，“脾虛”與“痰濕”相互為患，纏綿糾結(jié)，終致病起。

痰瘀同根同源，痰濕滲入脈絡(luò)，阻滯氣機，血澀黏滯，脈絡(luò)痹阻，瘀血乃生。在祖國醫(yī)學中，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)化主要是以血的形式通過脈絡(luò)運送到全身，《素問》云：“營者，水谷精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”；《靈樞》亦云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，血循行于脈絡(luò)中，內(nèi)達臟腑，外至肌膚，營養(yǎng)全身，從而維持正常生理活動。脈絡(luò)是氣血和進行津血相互轉(zhuǎn)化、氣血滲注的場所，一旦出現(xiàn)脈絡(luò)痹阻，營養(yǎng)物質(zhì)的輸送、滋養(yǎng)功能就會相應(yīng)發(fā)生障礙，如《素問》亦云：“血氣不和，百病乃變化而生”，這就是瘀，瘀阻脈絡(luò)會導致機體各部分失于濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生相應(yīng)功能障礙，這與現(xiàn)代醫(yī)學中糖尿病前期大血管和微血管病變機制一致。瘀血阻絡(luò)，氣機阻滯，津液代謝障礙，津不得正常輸布，水谷精微不能濡養(yǎng)臟腑組織，不能為四肢百骸所用，從而導致血糖異常。

總之，脾氣虧虛，不能轉(zhuǎn)輸精微，不能運化水濕，聚為水濕痰濁，擾及正常氣血運行，致痰阻氣滯血瘀，而成脾癉。脾癉的產(chǎn)生以氣虛為本，痰濁、血瘀標，痰瘀貫穿整個病理過程。故臨床肥胖型糖尿病前期患者癥狀主要為形體肥胖，易饑多食，食倍常人，身重疲乏，心煩，眼瞼浮腫，大便黏膩不爽或便秘，舌體胖、舌邊尖紅、舌苔厚膩，舌下脈絡(luò)瘀黯，脈滑或滑數(shù)等。

3 治療

《素問·奇病論》中提出“脾癉”的治療方法為“治之以蘭，除陳氣也”，雖八字之文，卻詳細描述了“脾癉”起病的病因、病機、臨床表現(xiàn)、預后，并提出了具體治法：治之以蘭。首先，《說文解字》對“蘭”的解釋為：“香草也；易曰：其臭如蘭；說者謂似澤蘭也”?！疤m”謂何物應(yīng)從兩方面理解，一曰佩蘭，為芳香化濁、理氣醒脾的代表藥物；二曰澤蘭，具有祛瘀散結(jié)而不傷正的特點，適合脈絡(luò)痹阻的治療。提示針對“脾癉”的治療一是以佩蘭為代表的芳化藥物，取其氣芳香、性靈動、化痰濕、醒脾胃、暢氣機之功，如張志聰曰：“治之以蘭者，蓋味有所積，以臭行之，從其類而治之也”；而以澤蘭為代表的祛瘀藥物，取其活血祛瘀、利水通絡(luò)之功。再者，何謂“除陳氣也”？神農(nóng)曰：除，謂去也；陳，謂久也；氣則是陳久甘肥不化之痰濕和久病釀生之瘀濁，故針對“脾癉”的治療需化痰逐瘀以“除陳氣也”。

遵《內(nèi)經(jīng)》治療“脾癉”要旨，取其法度，以“健脾化痰，化瘀利水”為法，擬方藥：佩蘭、白術(shù)、陳皮、法半夏、雞內(nèi)金、厚樸、黃芪、澤蘭、雞血藤、柴胡、升麻為主，隨證加減。用藥之意，乃兵分兩路：其一，佩蘭，取其化濕醒脾之效，關(guān)鍵在于“醒”脾，久病脾胃呆滯，失其輕巧靈動升清之性，芳香之佩蘭能激濁揚清，醒脾開胃，有領(lǐng)軍之功，率諸藥直達中州，收拾脾胃之功效，使脾精得散，水谷精微得以布散，五臟六腑得以濡潤。合以半夏、陳皮燥濕化痰；雞內(nèi)金消滯、厚樸行氣，黃芪、白術(shù)健脾化濕；此組藥物多歸脾經(jīng)，善醒脾、健脾、運脾，從而暢氣機、消痰濕。其二，澤蘭不寒不燥，芳香舒脾，活血通脈絡(luò)，合以雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，散瘀通滯，暢其脈道，精微得以散。加入柴胡不僅有升清之效，亦可疏肝調(diào)達，疏散氣機，伍以升麻從而使脾氣得升，精微可散，正所謂“土得木而達，木賴土以培之”。諸藥合用，令脾旺不受邪，則中土得運、納運有常、升降有序、痰濕無所聚、氣血無所滯，能使?jié)崽祷?、瘀血去，故“脾癉”得愈，變證不生。

4 病案舉隅

患者，男，46歲，初診2021年7月5日，主訴：乏力半年，體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高1周。病史：體檢時測空腹血糖6.6 mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，三酰甘油2.8 mmol/L?，F(xiàn)癥見：近半年體重進行性增加9 kg，倦怠乏力，口干，胸悶，飲食不規(guī)律，喜肉食，睡眠差，多夢，小便正常，大便稀溏，2～3次/日，舌質(zhì)紅，苔白膩，舌體胖大有齒痕，脈滑。查體：血壓136/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），形體偏胖，BMI 25.95 kg/m2，WC 98 cm。OGTT試驗：空腹血糖6.9 mmol/L，2 h后血糖 10.6 mmol/L，胰島素分泌高峰延遲。西醫(yī)診斷：糖尿病前期；中醫(yī)診斷：脾癉，證屬脾氣虧虛，痰瘀內(nèi)結(jié)證。處方：佩蘭15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、法半夏10 g、雞內(nèi)金15 g、厚樸10 g、黃芪20 g、澤蘭15 g、雞血藤30 g、柴胡15 g、升麻6 g、石菖蒲15 g、豆蔻10 g、黃連6 g、山藥20 g、葛根20 g，14劑，水煎服，每日3次。忌食肥甘、生冷。同時進行飲食、運動指導，每周監(jiān)測空腹血糖和餐后2 h血糖各3次。二診2021年7月20日，訴口干，疲乏，胸悶較前有所好轉(zhuǎn)，仍有便溏，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白滑，脈滑?？崭寡?.1～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～8.5 mmol/L，原方去厚樸，加桂枝6 g，續(xù)服14劑，飲食運動方案不變，監(jiān)測血糖。三診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體重下降約5 kg，血糖正常，停用中藥湯劑，予以中藥茶飲每日泡服鞏固治療。治療3個月后患者復查來診，各項指標恢復正常，癥狀基本消失，治療效果較好。

5 結(jié)語

糖尿病前期即被認為是亞健康狀態(tài)，大多伴隨肥胖，并且是發(fā)展為糖尿病的重要危險因素[31]，近年來隨著人民高脂飲食增加及體力活動日益減少，我國的糖尿病呈快速發(fā)展趨勢，從2000年以來，作為危害健康的重要危險因素，肥胖快速增長130%[32]。在向糖尿病發(fā)生發(fā)展的糖尿病前期這個關(guān)鍵節(jié)點，提倡早篩查、早干預、早治療，及時給予全方位干預亦，契合中醫(yī)“治未病”的理念，防患于未然。采用中醫(yī)理論針對疾病特征辨證施治、辨體施治體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的理論基礎(chǔ)，也與2022年ADA糖尿病防治指南[33]提出“個體化”防治不謀而合。深挖經(jīng)典，基于《內(nèi)經(jīng)》“治之以蘭”治療肥胖型糖尿病前期不僅是單純的中藥方劑的使用，還可以聯(lián)合茶飲、針灸、敷貼、傳統(tǒng)養(yǎng)生方法等。目前，糖尿病前期的發(fā)病機制，中、西醫(yī)都有待更多的研究，從多途徑、多維度進行干預和治療是有效的。從“治之以蘭”的角度論治糖尿病前期，是從肥胖型糖尿病前期病因病機切入，根據(jù)個體差異、疾病進程等因素，兼顧其他臟腑辨證施治，以達到減重降糖，改善胰島素抵抗，緩解癥狀，改善體質(zhì)和預后等目的，從而控制糖尿病前期進一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及糖尿病的發(fā)生，可提高患者生活質(zhì)量，減輕社會經(jīng)濟負擔，對于在慢性疾病的防控、治療方面挖掘中醫(yī)經(jīng)典和運用中醫(yī)理念是具有意義的。