王紹慶 譚枚秀

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，湖南長(zhǎng)沙 410005

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是子宮內(nèi)膜基底層損傷，子宮內(nèi)膜修復(fù)紊亂，導(dǎo)致宮腔或?qū)m頸出現(xiàn)部分或全部粘連、閉塞，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、反復(fù)流產(chǎn)或不孕等臨床病癥，是繼發(fā)性不孕的主要病因之一[1]。目前，本病最常用的手術(shù)方式是宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA），術(shù)后輔助球囊、雌激素等治療。但是，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后再粘連率可高達(dá)30%～62.5%，妊娠活產(chǎn)率從33.3%～79.4%不等[2]，對(duì)女性造成了極大的身心創(chuàng)傷，在一定程度影響了新生兒出生率。因此，優(yōu)化預(yù)防TCRA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的治療方法迫在眉睫。IUA術(shù)后再粘連的主要病機(jī)系腎虛失養(yǎng)，胞絡(luò)瘀阻，絡(luò)病是廣泛存在于多種內(nèi)傷及外感病癥中的一種病機(jī)狀態(tài)，因此基于絡(luò)脈理論探討補(bǔ)腎活血方防治IUA術(shù)后再粘連具有重要意義。

1 IUA術(shù)后再粘連發(fā)病機(jī)制

大量研究[3-5]表明，IUA的主要發(fā)病機(jī)制可能與纖維細(xì)胞的異常增生密切相關(guān)，子宮內(nèi)膜基底層受損后，內(nèi)膜上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及微血管新生受阻，成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生以及細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度堆積，均可致子宮內(nèi)膜纖維化增生甚至瘢痕形成。雌激素及雌激素受體異常時(shí)，可能加劇子宮內(nèi)膜受損及阻礙內(nèi)膜修復(fù)。宮腔操作尤其是妊娠相關(guān)刮宮被認(rèn)為是IUA的主要病因，創(chuàng)傷可造成局部組織缺血缺氧，影響上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生。但感染對(duì)IUA的影響目前尚無(wú)確切定論，感染自身影響可能有限，但感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可能加重子宮內(nèi)膜損傷。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜存在干細(xì)胞/祖細(xì)胞，有著多向分化潛力、強(qiáng)大的自我更新增殖能力，能改善子宮內(nèi)膜纖維化程度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)，當(dāng)子宮內(nèi)膜受損時(shí)，子宮內(nèi)膜干細(xì)胞數(shù)量減少、功能受損，最終粘連形成。

2 IUA術(shù)后再粘連的防治措施

目前預(yù)防TCRA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)常用措施有物理屏障隔離創(chuàng)面、藥物促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。物理屏障可有效隔離術(shù)后宮腔內(nèi)新鮮創(chuàng)面，避免其互相貼附，以球囊子宮支架應(yīng)用最為廣泛，依次為宮內(nèi)節(jié)育器、Foley導(dǎo)管，但臨床療效均不可觀且有不良反應(yīng)，均可能導(dǎo)致宮腔內(nèi)局部炎癥，造成子宮內(nèi)膜二次損傷。輸注于球囊的液體量若把控不當(dāng)，過(guò)多可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜因過(guò)度受壓而缺血壞死，過(guò)少則不能有效隔離創(chuàng)面；宮內(nèi)節(jié)育器可能會(huì)導(dǎo)致嵌頓、子宮穿孔等并發(fā)癥。雌激素、阿司匹林等藥物可改善子宮內(nèi)膜血供，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，但雌激素的用藥劑量及窗口期在臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需大量深入研究。其他新型輔助治療方法有粒細(xì)胞集落刺激因子、干細(xì)胞療法、外泌體等，但其安全性、有效性及相關(guān)機(jī)制目前仍處于探索階段[6]。目前，本病的治療效果欠佳，因此，中西醫(yī)結(jié)合從多維度防治IUA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)是必然趨勢(shì)。

3 絡(luò)病學(xué)說(shuō)與IUA形成機(jī)制的相關(guān)性

《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！北砻鹘j(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的細(xì)小分支部分。絡(luò)脈理論在大量的臨床實(shí)踐探索中不斷發(fā)展，吳以嶺院士創(chuàng)新性提出絡(luò)脈是一個(gè)廣泛分布于臟腑組織間、維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[7]。絡(luò)脈有氣絡(luò)與血絡(luò)之分，絡(luò)氣煦之、絡(luò)血濡之，絡(luò)氣惟用、絡(luò)血惟體，行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，能夠維持臟腑經(jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)、功能、代謝正常[8]。氣絡(luò)對(duì)應(yīng)西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫范疇，而血絡(luò)則類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)中的血液循環(huán)系統(tǒng)，與中小血管、微血管、微循環(huán)等密切相關(guān)。故絡(luò)脈被認(rèn)為是氣絡(luò)、血絡(luò)在結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一。

子宮內(nèi)膜功能層受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控而出現(xiàn)周期性變化，基底層有各種免疫細(xì)胞群，提供細(xì)胞來(lái)源以維持子宮內(nèi)膜更新，故當(dāng)子宮內(nèi)膜受損時(shí)，其神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-微循環(huán)調(diào)控機(jī)制平衡紊亂，內(nèi)膜修復(fù)紊亂而纖維化增生，最終粘連形成。纖維化瘢痕形成在中醫(yī)理論中可看成氣絡(luò)與血絡(luò)平衡失調(diào)，臟腑失養(yǎng)、瘀血阻滯、久病入絡(luò)，久病則脈絡(luò)瘀閉[9]。微循環(huán)遍布全身各處，與周?chē)窠?jīng)緊密聯(lián)系，是物質(zhì)信息交換的重要場(chǎng)所，免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)與之相互配合，共同維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，這類(lèi)似于廣泛分布于臟腑組織而行血?dú)庹{(diào)陰陽(yáng)的絡(luò)脈系統(tǒng)。絡(luò)脈具有微小系統(tǒng)以進(jìn)行新陳代謝、物質(zhì)交換、信號(hào)傳導(dǎo)。絡(luò)脈與IUA相關(guān)機(jī)制交叉點(diǎn)可能與血管生成、微循環(huán)、相關(guān)信號(hào)通路及細(xì)胞因子等相關(guān)，目前也有相關(guān)的臨床研究可證實(shí)其相關(guān)性。曹璨等[10]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方可以提高實(shí)驗(yàn)組小鼠子宮內(nèi)膜微小血管數(shù)量及血供，建立了豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，改善了內(nèi)膜血流灌注，大大提高了子宮內(nèi)膜容受性，小鼠妊娠數(shù)及胚胎種植數(shù)顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明血管生成及血供改善在子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與修復(fù)中有著重要作用。目前IUA的形成機(jī)制尚不明確，Cao等[11]通過(guò)研究雌激素對(duì)正常和纖維化子宮內(nèi)膜上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）的影響，以及雌激素和Wnt/β-catenin信號(hào)在子宮內(nèi)膜纖維化形成中的作用，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)濃度的雌激素可以通過(guò)抑制TGF-β1誘導(dǎo)的EMT和激活Wnt/β-catenin通路來(lái)預(yù)防IUA的發(fā)生和發(fā)展。綜上，可以試圖從絡(luò)脈理論來(lái)探討IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程中，其微循環(huán)、內(nèi)分泌激素水平、相關(guān)信號(hào)通路激活等方面的聯(lián)系與變化。

4 補(bǔ)腎活血方改善子宮微環(huán)境

中醫(yī)古籍中并無(wú)“宮腔粘連”病名的相關(guān)記載，此病以月經(jīng)失調(diào)和不孕綜合征主要臨床表現(xiàn)，可納入中醫(yī)學(xué)中的“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“斷續(xù)”“滑胎”等疾病范疇。大量研究表明本病的主要病機(jī)為腎虛血瘀，腎虛與血瘀互為影響、互為因果。腎為臟腑陰陽(yáng)之本，腎中精氣分腎陰、腎陽(yáng)兩部分，故腎虛可分為腎陽(yáng)虛、腎陰虛、腎陰陽(yáng)兩虛，皆可因虛致瘀。腎陽(yáng)虛，臟腑形體官竅不能得以溫煦，各臟腑功能減退，氣血運(yùn)行不暢而致瘀。腎陰虛，則濡養(yǎng)臟腑功能減退，臟腑津液不充，津血同源，化源不足，則因虛致瘀。人工流產(chǎn)、刮宮等宮腔操作中金刃傷及胞宮胞脈胞絡(luò)，營(yíng)血外溢，瘀滯胞宮胞絡(luò)，舊血不去則新血不生；因“胞絡(luò)者，系于腎”（《素問(wèn)·奇病論》），故胞絡(luò)傷，則腎中精微物質(zhì)無(wú)法通過(guò)胞絡(luò)輸注布散于胞宮，則胞宮失養(yǎng)，氣血津液輸布與運(yùn)行失調(diào)，進(jìn)一步加重瘀滯狀態(tài)。腎為臟腑陰陽(yáng)之本，腎藏精，術(shù)后腎中元?dú)饧澳I精受損，腎虛無(wú)以為養(yǎng)，經(jīng)血化源受阻，氣血環(huán)營(yíng)受阻而瘀滯，機(jī)體陰陽(yáng)失衡，腎-天癸-沖任-胞宮軸生理功能?chē)?yán)重受損，故婦科病癥叢生。絡(luò)脈為聚血之處，具有易入難出、易滯易瘀、易積成形的特點(diǎn)。臨床上治以補(bǔ)腎活血祛瘀，通絡(luò)補(bǔ)虛，使腎精充盈滿溢，絡(luò)脈通利，瘀結(jié)解除，以恢復(fù)絡(luò)脈“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”之功，使氣血精津得以流通，臟腑組織功能得以恢復(fù)。

補(bǔ)腎活血方可使腎精充、腎氣旺、血海盈、脈絡(luò)暢，能恢復(fù)胞宮胞脈胞絡(luò)的正常生理功能，其方藥組成主要有菟絲子、覆盆子、熟地、白芍、黨參等補(bǔ)腎養(yǎng)血之品和當(dāng)歸、川芎、路路通等活血通絡(luò)之藥，諸多藥物聯(lián)用，共奏補(bǔ)腎填精、祛瘀通絡(luò)之效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)有常色，而絡(luò)無(wú)?！薄瓣幗j(luò)之色應(yīng)其經(jīng)，陽(yáng)絡(luò)之色變無(wú)常，隨四時(shí)而行也”，說(shuō)明隨著環(huán)境、時(shí)間的改變，絡(luò)脈會(huì)呈現(xiàn)相應(yīng)的規(guī)律性變化，子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)、脫落均受腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調(diào)控，使得子宮內(nèi)膜在增生期、分泌期、月經(jīng)期受神經(jīng)、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)而呈現(xiàn)不同的變化，補(bǔ)腎活血方順應(yīng)月經(jīng)周期不同時(shí)期腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律和氣血盈虧變化而加減變化行周期療法，經(jīng)后期又稱(chēng)陰長(zhǎng)期，選用菟絲子、覆盆子、女貞子等以滋腎益陰養(yǎng)血；經(jīng)前期即陽(yáng)長(zhǎng)期，宜采用巴戟天、熟地黃等藥使陰充陽(yáng)長(zhǎng)，可選用當(dāng)歸、桂枝、川芎、紅花、桃仁等以活血通經(jīng)；經(jīng)期宜活血調(diào)經(jīng)，選用益母草、當(dāng)歸、桃仁、蒲黃、路路通、川芎等藥物，有助于經(jīng)血通暢而不留瘀。研究[12]表明，補(bǔ)腎類(lèi)中藥具有內(nèi)分泌激素樣作用，對(duì)腎-天癸-沖任-胞宮有著雙向調(diào)節(jié)能力，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)。菟絲子為婦科圣藥，陰陽(yáng)并補(bǔ)之品，長(zhǎng)于補(bǔ)腎填精，具有類(lèi)雌激素樣作用，能促進(jìn)下丘腦-垂體-性腺軸功能，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，改善卵巢儲(chǔ)備功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜功能。熟地黃具有補(bǔ)腎填精之功，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，滋養(yǎng)胞宮。活血化瘀通絡(luò)類(lèi)中藥能疏通血脈，消散瘀血，主要表現(xiàn)在能抑制血小板聚集、抗血栓形成、減輕缺血灌注損傷、抗炎、鎮(zhèn)痛[13]，改善胞宮微循環(huán)，促進(jìn)了子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)。當(dāng)歸可有效抑制血小板聚集，可改善子宮內(nèi)膜血供。丹參可降低血液黏稠度，且具有類(lèi)雌激素作用，改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜功能及生長(zhǎng)。也有大量的臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)腎活血方改善子宮微環(huán)境的療效顯著，章曉樂(lè)等[14]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方可以有效改善IUA大鼠子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜腺體增多，促進(jìn)胞飲突發(fā)育，子宮內(nèi)膜容受性得以改善，有利于受精卵植入及胚胎發(fā)育。萬(wàn)萍等[15]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方降低子宮血流阻力指標(biāo)，改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)及卵泡發(fā)育成熟，大大提高了臨床妊娠率。

綜上，可以從絡(luò)脈理論來(lái)探討補(bǔ)腎活血方對(duì)IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜微循環(huán)改善及內(nèi)分泌變化的影響，進(jìn)而為中醫(yī)治療IUA提供一定的理論依據(jù)及臨床思路，以期優(yōu)化IUA術(shù)后再粘連的治療方法，改善患者的臨床癥狀，提高妊娠成功率，改善妊娠結(jié)局。

5 病案舉隅

患者，女，35歲，2019年6月26日因“月經(jīng)量減少3年余，第三次IUA分離術(shù)后10 d”首次就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（我院）?；颊咂剿卦陆?jīng)比較規(guī)律，2～3 d/28～30 d，量少，2～3片日用衛(wèi)生巾/d，浸濕約1/4，色暗紅，無(wú)血塊，偶有痛經(jīng)可忍受，末次月經(jīng)為2019年6月9日，量較術(shù)前稍增加，色質(zhì)同前?；颊咴V3年來(lái)多次清宮術(shù)后，月經(jīng)量逐漸減少約2/3，色質(zhì)無(wú)明顯改變。分別于2019年3、5、6月至外院行IUA分離術(shù)，術(shù)后評(píng)分分別為10、7、4分，術(shù)后均服用“補(bǔ)佳樂(lè)+黃體酮”對(duì)癥治療，術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前稍增加?；颊哂猩枨?，為求進(jìn)一步中醫(yī)綜合治療就診于我院婦科門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：偶有小腹隱痛，易腰酸，怕冷，無(wú)陰道流血，偶有口干，無(wú)口苦，納寐可，小便頻，大便稍稀，帶下未見(jiàn)明顯異常，查舌淡黯，邊有瘀斑，脈沉細(xì)。既往孕產(chǎn)史：孕6產(chǎn)0流6，人工流產(chǎn)3次，稽留流產(chǎn)3次（2016、2017、2018年，均孕50+d）。醫(yī)師予查婦科B超示，子宮內(nèi)膜厚5 mm，左側(cè)子宮動(dòng)脈血流速，PS：32.5 cm/s，ED：4.95 cm/s，RI：0.85，PI：2.6；右側(cè)子宮動(dòng)脈血流速，PS：28 cm/s，ED：4.18 cm/s，RI：0.85，PI：3.0；子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，VI：1.99，F(xiàn)I：19.84；VFI：0.58。診斷，西醫(yī)診斷：IUA分離術(shù)后；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少（腎虛血瘀證）。中醫(yī)以補(bǔ)腎活血，祛瘀通絡(luò)治之，予補(bǔ)腎活血方加減，具體方藥如下：淫羊藿10 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，雞血藤20 g，大血藤15 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，三七粉5 g，川芎10 g，熟地黃20 g，路路通10 g，川牛膝15 g，赤芍10 g，丹參10 g，白芷6 g，土茯苓15 g，透骨草15 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，煎服，早晚分2次溫服。

2019年7月16日二診，末次月經(jīng)2019年7月10日，月經(jīng)量較術(shù)前增加，行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)至4 d，小腹痛、腰酸、怕冷癥狀明顯減輕，二便調(diào)，前方減桃仁、大血藤、透骨草，加山茱萸10 g、女貞子10 g、山藥15 g。10劑，每日1劑，煎服，早晚分2次溫服。

2019年8月14日三診，末次月經(jīng)為2019年8月9日，患者訴月經(jīng)量較術(shù)前明顯增加約2/3，行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)至4 d，腰酸、怕冷等癥狀消失，予補(bǔ)腎活血方加減：女貞子10 g，菟絲子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，雞血藤20 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，熟地黃20 g，路路通10 g，赤芍10 g，丹參10 g，透骨草15 g，三七粉5 g，白芷6 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，煎服，早晚分2次溫服。囑患者于排卵期復(fù)查婦科B超，B超提示：內(nèi)膜厚約8 mm，右側(cè)卵巢可見(jiàn)一優(yōu)勢(shì)卵泡，大小約18 mm×20 mm，左側(cè)子宮動(dòng)脈血流速，PS：29.5 cm/s，ED：5 cm/s，RI：0.5，PI：1.4；右側(cè)子宮動(dòng)脈血流速，PS：27 cm/s，ED：4.7 cm/s，RI：0.53，PI：1.23；子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，VI：4.12，F(xiàn)I：26.48；VFI：1.42。按囑同房。

2019年9月18日因停經(jīng)40 d就診，查血HCG確定妊娠，行中醫(yī)綜合保胎治療，此后隨訪順產(chǎn)1健康男嬰。

患者既往有多次人工流產(chǎn)病史及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史，多次宮腔操作致胞宮為金刃所傷，使得腎中元?dú)庖约熬摵?，沖任之血海空虛，胞宮無(wú)以為養(yǎng)，胞脈胞絡(luò)血行不暢，術(shù)后胞宮虧虛，寒熱濕等邪毒乘虛而入，與胞內(nèi)氣血相搏結(jié)，日久成痼疾，故而月經(jīng)量明顯減少，腰酸怕冷等腎虛癥諸癥叢生。辨證為腎虛血瘀證，治療上予補(bǔ)腎活血方以達(dá)補(bǔ)腎填精，祛瘀通絡(luò)之效，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡?；颊吲R床癥狀大大改善，月經(jīng)量較前明顯增多，怕冷、腰酸等癥狀消失，對(duì)比患者兩次排卵期婦科彩超結(jié)果，發(fā)現(xiàn)予補(bǔ)腎活血方治療后，子宮內(nèi)膜厚度較前增加，子宮動(dòng)脈血流及內(nèi)膜血流指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，總體血流灌注明顯豐富，卵泡發(fā)育情況良好，正如《傅青主女科》所云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！毖a(bǔ)腎活血方治療后使得機(jī)體“精充”“血滿”，故受孕概率大大提高。