高岑 徐曉麗

近年來，我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷更新和迭代，大數(shù)據(jù)技術(shù)被廣泛的應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生體系中，不僅提高了工作效率，還進(jìn)一步改進(jìn)了工作方法[1]。調(diào)查顯示，隨著大數(shù)據(jù)時代來臨，高效、完善的病案統(tǒng)計工作能進(jìn)一步提升患者的數(shù)量統(tǒng)計和質(zhì)量管理，提升醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量和水平，減少醫(yī)療計算數(shù)據(jù)錯誤等意外情況的發(fā)生[2]。絕大多數(shù)的醫(yī)院也逐漸開始利用信息化技術(shù)進(jìn)行管理，改變以往傳統(tǒng)管理方法的措施及手段，有效提升了管理水平和管理效率，幫助歸納患者的個人信息，降低了醫(yī)院的人力成本[3]。而病案首頁質(zhì)控管理是醫(yī)院信息化管理的重要組成部分，包括患者的病情描述、檢查結(jié)果和病情分析等方面，還涉及患者在治療過程中出現(xiàn)的法律文件和單據(jù)等，涵蓋了患者的全部診療流程。病案首頁質(zhì)控情況這不僅直接影響了患者信息管理情況，還決定了醫(yī)院的信息化水平和能力。此外，清晰、準(zhǔn)確的病案首頁數(shù)據(jù)更直接關(guān)系到后續(xù)的診斷咨詢、病理治療和診斷工作[4]。因此，合理利用信息技術(shù)，提升醫(yī)院在大數(shù)據(jù)時代加強(qiáng)病案首頁指控管理水平迫在眉睫[5]。本文就分析目前江蘇省靖江市人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控管理所存在的問題，提出針對性的改善措施，力求加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)控管理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2022年6月納入為總體研究時段，并就該時段內(nèi)選擇江蘇省靖江市人民醫(yī)院5 200份臨床電子病例設(shè)為樣本對象，且病例選擇涵蓋了江蘇省靖江市人民醫(yī)院所有科室。

1.2 方法

將5 200份臨床電子病例分類整理后，依據(jù)病案首頁書寫具體規(guī)范要求，回顧性分析病案首頁的漏洞數(shù)量、所占科室、內(nèi)容及患者的診療信息等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計5 200份電子病例病案首頁漏洞科室占比與漏洞項目占比情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，并運用描述性統(tǒng)計分析所得信息數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 本組病案首頁漏洞科室占比情況

5 200份病案中，總計828份病案首頁信息存在填寫漏洞，占15.92%；醫(yī)院各個科室均有涉及，其中以腫瘤科占比最高（21.50%），消化科（15.94%）、普外科（12.56%）分別排第2、3位，見表1。

表1 本組5 200份病案首頁漏洞科室占比情況

2.2 本組病案首頁漏洞項目占比情況

所有828份存在填寫漏洞的病案首頁中，漏洞主要集中在基本信息（出生日期、職業(yè)、地址和婚姻狀況）填寫錯誤、不規(guī)范、漏填占比為30.92%，以及其他信息（入院及病理診斷、抗菌藥物使用、放化療及藥物過敏情況等）填寫不規(guī)范占比為23.19%，見表2。

表2 本組828份病案首頁漏洞項目占比情況

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和時代變遷，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案在回收、存儲和供應(yīng)的過程中早已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，基于計算機(jī)技術(shù)的病案回收管理信息系統(tǒng)具備傳輸快、安全性高、存儲量大、保存效果好等優(yōu)勢。這種新型數(shù)字化病案管理模式的建立，是新病案管理信息化的標(biāo)志，這在推動檔案保存、實現(xiàn)病案信息共享、促進(jìn)病案信息利用率等方面具有積極作用[6]。而依據(jù)本次研究結(jié)果提示，所有病案中總計828份（15.92%）病案首頁信息存在填寫漏洞；醫(yī)院各科室均有涉及；主要集中在基本信息填寫錯誤、不規(guī)范、漏填，占比為30.92%，以及其他信息填寫不規(guī)范，占比為23.19%。結(jié)果充分提示出江蘇省靖江市人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量有所提升，故筆者結(jié)合本次研究結(jié)果簡要梳理了目前醫(yī)院中病案首頁質(zhì)控管理所存在的漏洞以及解決措施，具體如下。

3.1 病案首頁質(zhì)控管理的工作流程

目前，我國醫(yī)院的病案管理整合工作主要指患者從入院到出院的病理檔案歸檔工作，涵蓋患者的住院時間、住院情況等方面。當(dāng)患者入院后信息采集、報表統(tǒng)計、內(nèi)容書寫和處理工作都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行24 h標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，手續(xù)交接工作應(yīng)細(xì)致、標(biāo)準(zhǔn)，確保手續(xù)準(zhǔn)確，以患者的實際住院時間為標(biāo)準(zhǔn)，憑借三聯(lián)單據(jù)和入院票據(jù)在24 h內(nèi)入住。完善交接流程能進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作標(biāo)準(zhǔn)，方便開展正確的醫(yī)療活動，提升病案管理的科學(xué)性[7]。

3.2 病案首頁質(zhì)控管理工作中所存在的問題

3.2.1 管理缺乏科學(xué)性

醫(yī)院以往實行的病案管理，雖然具有一定的可操作性，并且能夠較為準(zhǔn)確的進(jìn)行管理分析，在較短的時間內(nèi)可以保證醫(yī)院管理工作的良好運行.但是，由于病案管理的很多指標(biāo)都是根據(jù)全院性的標(biāo)準(zhǔn)而制定的，不能按照各個科室的特點進(jìn)行有針對性的考核和整改，從而不能準(zhǔn)確客觀地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。實際工作中，部分醫(yī)護(hù)人員對記錄書寫的重視度較低，沒有清晰記錄患者的住院時間和并稱情況，內(nèi)容雜亂且不清晰，記錄質(zhì)量較差。此外，部分醫(yī)護(hù)人員在患者住院后1周都還未完成病歷記錄工作，嚴(yán)重降低了工作水平和工作效率[8]。

3.2.2 病案診斷信息不規(guī)范

病案診斷信息書寫不規(guī)范將會直接影響到患者的就診流程，部分臨床術(shù)語書寫錯誤或概念混淆問題也會嚴(yán)重降低患者的就診質(zhì)量。目前，臨床工作中存在部分醫(yī)生對疾病診斷錯誤、結(jié)論記錄不完整甚至藥物選擇出現(xiàn)錯誤等問題。究其原因在于醫(yī)生未嚴(yán)格按照患者的主要疾病順序填寫，僅填寫容易判斷的病情，與患者的實際患病情況存在較大差異[9]。

3.3 如何加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控管理的方法

3.3.1 加強(qiáng)管理人員業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心

定期組織病案管理工作人員參加專業(yè)培訓(xùn)，提高病案科整體工作水平，為臨床提供更熟練的病案服務(wù)。同時通過系統(tǒng)化質(zhì)控管理培訓(xùn)提高工作人員的質(zhì)控意識，同時注重培養(yǎng)工作人員的綜合能力，為其樹立良好的道德品質(zhì)，與院內(nèi)其他科室溝通接洽中和藹可親、調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，而當(dāng)發(fā)生突發(fā)事件時心態(tài)過關(guān)、處理技術(shù)過硬[10]。總結(jié)目前病案管理工作的疏漏情況，若是對于個人因素和技術(shù)原因，需進(jìn)一步提高管理人員自身的責(zé)任心，特別是在病案登錄上架時要一絲不茍地認(rèn)核對每一份病案和它的位置是否一致，若發(fā)現(xiàn)問題則應(yīng)該主動聯(lián)絡(luò)詢問主治醫(yī)生，確定檔案。如果是由于存在醫(yī)生、科室對病案的上交延時而導(dǎo)致錯誤，則需主動溝通科室，改善接洽環(huán)節(jié)，做到效率工作。

3.3.2 優(yōu)化工作流程

首先要明確病案管理中所存在的主要問題，查找原因，分析現(xiàn)狀，制定嚴(yán)格的病案書寫流程，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療工作的重點予以實施。嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”制度?！叭椤笔侵附拥结t(yī)囑后，護(hù)理人員要與病案管理人員進(jìn)行病案核對，詳細(xì)核對醫(yī)囑中患者所涉及的各項信息內(nèi)容夠，例如：有無配伍禁忌、用藥史以及過敏史等[11]?！笆畬Α笔侵该鞔_患者病案中的基本信息，例如：姓名、性別、年齡、住院號、治療方案、藥名、劑量、濃度、治療時間以及給藥方式等。

3.3.3 提升內(nèi)部監(jiān)督和管理水平

近年來，隨著我國科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)技術(shù)和高科技設(shè)備被逐步應(yīng)用于醫(yī)院工作和管理中。這就要求醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，使其充分掌握電腦操作技術(shù)，發(fā)揮病案管理篩選功能的優(yōu)勢。此外，病案管理記錄內(nèi)容是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，病案中需如實記錄患者的實際用藥情況和治療措施，作為患者治療工作的重要參考。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對患者病案管理的重視度，提升病案統(tǒng)計的準(zhǔn)確度和質(zhì)量，避免對患者造成不良影響[12]。建立質(zhì)控管理小組進(jìn)行病案質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)管，委任病案科主任擔(dān)任小組長，科室工作人員擔(dān)任小組成員，細(xì)化管理職能，明確各個管理人員的責(zé)任，使管理人員能夠各盡其責(zé)各司其職。由質(zhì)控管理小組對江蘇省靖江市人民醫(yī)院以往造成病案首頁漏洞的因素進(jìn)行梳理，分析潛在的影響因素，并予以針對性的改進(jìn)措施；同時，在醫(yī)院年終總結(jié)大會上，要分析上一年度的工作情況，找出病案管理中較弱的環(huán)節(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定下一年度的病案管理計劃。制定規(guī)范的效果監(jiān)測，明確病案管理工作的具體流程，從而有利于加強(qiáng)監(jiān)測以及規(guī)章制度的實施，與此同時，還要制定規(guī)范化的監(jiān)測流程[13]。

3.3.4 完善相關(guān)法律法規(guī)

由于患者的病案內(nèi)容涉及方面較多，應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)人員的法律意識，若在工作中出現(xiàn)病案丟失或者損壞等問題時，應(yīng)讓相關(guān)人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時，還應(yīng)將病案管理情況與醫(yī)護(hù)人員的績效獎勵掛鉤，激發(fā)管理人員的主動性和積極性，主動提升病案管理意識和水平。若在病案管理中出現(xiàn)問題，應(yīng)及時向上級或相關(guān)管理人員匯報，改進(jìn)原有的病案管理措施，共同維護(hù)醫(yī)院的穩(wěn)定運行[14]。

3.3.5 建立病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)

醫(yī)院病案統(tǒng)計分析系統(tǒng)不同于傳統(tǒng)手動歸檔的方式，主要是基于大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行的病案管理系統(tǒng)，進(jìn)一步提高了管理的便捷性和安全性。病案首頁智能質(zhì)控的建立可為臨床醫(yī)生提供智能編碼、邏輯質(zhì)控，利用數(shù)據(jù)庫管理軟件對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行全量邏輯校驗，質(zhì)控管理貫穿整個病案首頁形成的過程?？梢哉f，這些信息化方案對于醫(yī)院病案質(zhì)量的提升起到了很大的幫助。病案智能質(zhì)控系統(tǒng)也有助于疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRG）病例入組率的提高，DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量也得到了大幅提升。由于病案人力資源不足的現(xiàn)狀短期內(nèi)難以改變，醫(yī)院進(jìn)行信息化改造，使得病例質(zhì)控流程由事后審核變?yōu)槭轮袑徍?，進(jìn)一步提高了首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[15]。同時，建立病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)能有效提高醫(yī)院日常醫(yī)療信息的更新速度及工作效率，為患者的診治工作帶來更加及時、有效的信息保障。

綜上所述，通過加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控管理等一系列措施，擬定并實施針對性的管理策略，江蘇省靖江市人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量有所提升，相關(guān)科室填寫缺陷明顯減少，但還需要進(jìn)一步加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)量控制，改善診療質(zhì)量，為醫(yī)院贏得良好口碑，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。