王麗 婁琳琳 劉穎

隨著疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRG）在醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的廣泛應(yīng)用，病案首頁(yè)作為DRG分組的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[1]，其數(shù)據(jù)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性尤為重要。在DRG支付背景下，未入組病例、高倍率病例以及低倍率病例是醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管重點(diǎn)，其中高倍率病例指的是病案入組后，住院費(fèi)用高于本DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的特殊病例。醫(yī)院因高倍率病例在醫(yī)?；鹬Ц吨刑幱谔潛p狀態(tài)，因此高倍率病例也是DRG支付方式下醫(yī)院管理的重點(diǎn)[2]。本研究通過(guò)分析某三甲醫(yī)院DRG分組中誤入高倍率病例組的病例診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)存在的問(wèn)題，探索成因并提出改進(jìn)措施，有效提高DRG入組的準(zhǔn)確率，減少避免因首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)保錯(cuò)付，為DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用提供參考[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—6月江蘇省某市醫(yī)保局疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)（diagnosis related groups-prospective payment system，DRG-PPS）醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)反饋的某三甲醫(yī)院DRG結(jié)算病例，本研究針對(duì)其中918份高倍率病例進(jìn)行回顧性分析。該市醫(yī)保局在DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方法中對(duì)于高倍率病例的規(guī)定是：基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用3倍的病例；100＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤200 的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2.5倍的病例；200＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤300的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2倍的病例；300＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤500的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用1.5倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用1.3倍的病例[4]。

1.2 方法

醫(yī)院病案室組織3名臨床專(zhuān)家及6名資深編碼員，結(jié)合2020年6月發(fā)布的國(guó)家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHSDRG）細(xì)分組方案（1.0版），參照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（2016年版）以及《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》的主要診斷和手術(shù)操作選擇原則及編碼規(guī)則[5]，針對(duì)高倍率病例逐份查閱病案詳細(xì)資料，統(tǒng)計(jì)因疾病診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)入高倍率病例組的病例，并梳理歸納錯(cuò)誤類(lèi)型。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察誤入高倍率病例組的主要原因，并按照錯(cuò)誤原因進(jìn)行分類(lèi)。（2）觀察誤入高倍率病例組診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)存在的問(wèn)題，并按照錯(cuò)誤類(lèi)型及責(zé)任人進(jìn)行分類(lèi)。（3）針對(duì)本研究選取的案例其病案首頁(yè)診斷或手術(shù)操作調(diào)整前后DRG入組、費(fèi)用倍率及權(quán)重的情況對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究利用 Microsoft Office Excel 2019統(tǒng)計(jì)高倍率病例首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤類(lèi)型，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 誤入高倍率病例組原因分類(lèi)

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)2022年1—6月市醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)反饋的918份高倍率病例中有174份病例誤入高倍率病例組，其中因臨床醫(yī)生首頁(yè)診斷及手術(shù)操作錯(cuò)填的有113份，占比64.94%；因編碼員在編碼過(guò)程中診斷及手術(shù)操作錯(cuò)編的有52份，占比29.89%；因DRG分組器原因進(jìn)入高倍率組病例的有9份，占比5.17%。

2.2 首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤類(lèi)型分類(lèi)

逐份查閱因臨床醫(yī)生錯(cuò)填或編碼員錯(cuò)編而進(jìn)入高倍率病例組的165份病例，主要錯(cuò)誤類(lèi)型有：主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、其他診斷及手術(shù)操作漏填或漏編，占比依次是43.03%、27.27%、18.79%、10.91%。將首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤類(lèi)型按照臨床醫(yī)生及編碼員分別歸納統(tǒng)計(jì)：主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、其他診斷漏填/漏編、手術(shù)操作漏填/漏編，臨床醫(yī)生錯(cuò)誤占比依次為26.06%、19.39%、13.94%、9.09%；編碼員錯(cuò)誤占比依次為16.97%、7.88%、4.85%、1.82%，見(jiàn)表1。

2.3 調(diào)整診斷或手術(shù)操作前后DRG入組、費(fèi)用倍率及權(quán)重

依據(jù)高倍率病例診斷或手術(shù)操作填寫(xiě)錯(cuò)誤的類(lèi)型篩選6份病例，重新調(diào)整診斷或手術(shù)操作后，6份病例費(fèi)用倍率下降，均進(jìn)入正常病例組，DRG權(quán)重（related weight，RW）均提高，見(jiàn)表2。

表2 （續(xù)）

表2 調(diào)整診斷或手術(shù)操作后DRG入組情況及費(fèi)用倍率前后對(duì)照表

3 討論

3.1 誤入高倍率病例組原因分析

3.1.1 臨床醫(yī)生病案首頁(yè)診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)不規(guī)范

3.1.1.1 主要診斷選擇錯(cuò)誤 DRG支付背景下，臨床醫(yī)生普遍對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范以及醫(yī)保結(jié)算清單的診斷及手術(shù)填寫(xiě)規(guī)則缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病案首頁(yè)診斷反映患者診治疾病即可，而忽略審核首頁(yè)診斷的主次順序及其入組問(wèn)題。依據(jù)表1數(shù)據(jù)顯示，臨床醫(yī)生因主要診斷選擇錯(cuò)誤使得病例進(jìn)入高倍率組的占比最大。案例1 患者體檢發(fā)現(xiàn)頸部包塊，未作特殊處理，3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)聲音嘶啞，外院電子喉鏡檢查提示右側(cè)聲帶麻痹，抗炎治療效果不佳遂入院進(jìn)一步治療，住院期間超聲檢查示：甲狀腺左葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)，右葉多發(fā)性囊實(shí)性結(jié)節(jié)，遂行“單側(cè)甲狀腺切除伴峽部和其他葉部分切除術(shù)”。臨床醫(yī)生在完善首頁(yè)時(shí)直接同步入院診斷，以“聲帶麻痹”為主要診斷入耳鼻咽疾患內(nèi)科組“DZ15”，因主要診斷與主要手術(shù)不匹配而進(jìn)入高倍率病例組。若選擇“甲狀腺腺瘤”為主要診斷入甲狀腺手術(shù)組“KD19”，費(fèi)用倍率由5.24下降至1.45，進(jìn)入正常病例組，且權(quán)重由0.35上升至1.48。

表1 進(jìn)入高倍率病例組診斷及手術(shù)錯(cuò)誤類(lèi)型分類(lèi)[例（%）]

3.1.1.2 主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤 主要手術(shù)應(yīng)當(dāng)選擇患者本次住院期間技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、消耗醫(yī)療資源最多的手術(shù)。但目前院內(nèi)電子病歷首頁(yè)手術(shù)排序依照手術(shù)日期同步手術(shù)信息，且臨床醫(yī)生也忽略進(jìn)一步審核調(diào)整，導(dǎo)致入組錯(cuò)誤。案例2 患者突發(fā)憋喘，入院后行冠狀動(dòng)脈造影示冠脈血管多段重度狹窄。結(jié)合病情遂行冠脈搭橋手術(shù)。病案首頁(yè)按手術(shù)時(shí)間同步手術(shù)信息，以“單根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影”為主要手術(shù)入經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查組“FM39”，因主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤而進(jìn)入高倍率病例組。若選擇“4根或以上冠狀動(dòng)脈的（主動(dòng)脈）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”為主要手術(shù)入冠脈搭橋手術(shù)組“FC33”，費(fèi)用倍率由9.38下降至1.01，進(jìn)入正常病例組，且權(quán)重由0.95上升至9.68。

3.1.1.3 遺漏其他診斷 基于DRG病案首頁(yè)其他診斷的填寫(xiě)也至關(guān)重要，由于患者入院治療主要疾病的情況下并發(fā)癥或合并癥對(duì)其本次治療的住院天數(shù)及費(fèi)用均有一定的影響，DRG分組時(shí)會(huì)進(jìn)入一般并發(fā)癥或合并癥（complication or comorbidity，CC）組或嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（major complication or comorbidity，MCC）組。日常工作中臨床醫(yī)生經(jīng)常因漏填合并癥或并發(fā)癥，導(dǎo)致病例進(jìn)入高倍率組。案例3患者突發(fā)意識(shí)障礙伴肢體抽搐，入院頭顱CT檢查示“額顳葉出血”，行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)”。臨床醫(yī)生僅填寫(xiě)“額顳葉出血”診斷入開(kāi)顱手術(shù)不伴并發(fā)癥組“BB25”。仔細(xì)閱讀病案，發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)昏迷存在腦疝，添加“腦疝”診斷后入開(kāi)顱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥組“BB21”，費(fèi)用倍率由1.73下降至0.99，進(jìn)入正常病例組，且權(quán)重由5.28上升至10.08。

3.1.1.4 遺漏手術(shù)操作 臨床醫(yī)生甚少關(guān)注CHS-DRG細(xì)分組方案，經(jīng)常遺漏內(nèi)科手術(shù)操作而誤入高倍率病例組。案例4患者突然倒地，呼之不應(yīng)，入院檢查頭顱CT示多發(fā)性腦梗死，住院期間輸入阿替普酶溶栓治療。臨床醫(yī)生因漏填手術(shù)操作入腦血管疾患內(nèi)科組“BR21”，進(jìn)入高倍率病例組。若添加“腦動(dòng)脈血栓溶解劑輸入”入腦血管溶栓手術(shù)組“BL11”，費(fèi)用倍率由7.05下降至0.85，進(jìn)入正常病例組，且權(quán)重由1.28上升至11.22。

3.1.2 編碼員編碼缺乏審核及新知識(shí)學(xué)習(xí)

病案編碼曾經(jīng)一直是醫(yī)院的邊緣崗位，不受重視，因此大多數(shù)編碼員在考取編碼證之后就疲于學(xué)習(xí)新知識(shí)，工作敷衍且缺乏熱情。（1）編碼員在錄入診斷過(guò)程中，完全遵照醫(yī)生的診斷填寫(xiě)，忽略審核主診斷與主手術(shù)的一致性，導(dǎo)致手術(shù)患者進(jìn)入內(nèi)科組別而誤入高倍率病例組。案例5 患者因雙下肢麻木伴無(wú)力，針對(duì)頸椎間盤(pán)突出行“前入路頸椎融合術(shù)”。編碼員未加審核，將臨床診斷“頸部脊髓損傷”錄為主要診斷入組脊髓功能障礙內(nèi)科組“BY31”。若選擇與主手術(shù)匹配的“頸椎間盤(pán)突出”為主要診斷入脊柱融合手術(shù)組“IB21”，費(fèi)用倍率由3.62下降至0.54，進(jìn)入正常病例組，且權(quán)重由0.92上升至6.33。（2）編碼員在錄入病案時(shí)忽略閱讀病歷相關(guān)記錄，導(dǎo)致臨床診斷或手術(shù)錯(cuò)編而誤入高倍率組。案例6 患者因雙下肢麻木，步態(tài)不穩(wěn)，入院行脊柱MR檢查示：T5～6水平椎管內(nèi)髓外硬膜下富血供占位（脊膜瘤？神經(jīng)源性腫瘤？），遂行“胸椎管內(nèi)病損切除術(shù)”。編碼員根據(jù)手術(shù)名稱(chēng)字面理解將手術(shù)編碼為“胸椎病損切除術(shù)”入神經(jīng)腫瘤內(nèi)科組“BU13”，進(jìn)入高倍率組。仔細(xì)閱讀病案手術(shù)記錄，手術(shù)中切除病損位于胸段硬脊膜，正確手術(shù)編碼應(yīng)為“硬脊膜病損切除術(shù)”入脊髓手術(shù)組“BD13”，費(fèi)用倍率由2.85下降至1.08，進(jìn)入正常病例組，且權(quán)重由1.54上升至3.88。

3.1.3 DRG分組器原因

目前醫(yī)院開(kāi)展的部分手術(shù)病例由于DRG分組器原因無(wú)法進(jìn)入手術(shù)組，因而進(jìn)入高倍率病例組。例如：（1）手汗癥患者入院行“交感神經(jīng)切斷術(shù)”，此類(lèi)患者的主要診斷編碼為“R61.001手汗癥”及手術(shù)編碼“05.0x01胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)”進(jìn)入“XS15-體征及癥狀，不伴合并癥或并發(fā)癥”；（2）普外科直腸癌患者術(shù)后來(lái)院關(guān)閉回腸造口，主要診斷編碼“Z43.201關(guān)閉回腸造口”及手術(shù)“46.5100x002回腸造口還納術(shù)”，入組“XT15-其他后期照護(hù)，不伴合并癥或并發(fā)癥”。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 臨床醫(yī)生端加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)以及信息化支持

臨床醫(yī)生作為病案首頁(yè)質(zhì)量的源頭，其首頁(yè)診斷和手術(shù)操作的填寫(xiě)影響著編碼員的判斷和編碼準(zhǔn)確性，可能導(dǎo)致DRG錯(cuò)誤入組[2]。同時(shí)醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)反饋醫(yī)療資源消耗與入組沖突則不予結(jié)付，而且會(huì)影響醫(yī)院的總權(quán)重值，無(wú)法準(zhǔn)確反映醫(yī)院的服務(wù)產(chǎn)出，影響醫(yī)院服務(wù)廣度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為提高臨床醫(yī)生首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性可從以下兩方面改進(jìn)：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生培訓(xùn)和考核。醫(yī)院內(nèi)部可以邀請(qǐng)模范醫(yī)院DRG專(zhuān)家開(kāi)展講座分享管理經(jīng)驗(yàn)，定期開(kāi)展病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范及DRG相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，同時(shí)將這兩項(xiàng)內(nèi)容納入新進(jìn)職工的崗前培訓(xùn)及考核范圍；（2）信息科在醫(yī)生工作站配置先期分組及邏輯校驗(yàn)提示，實(shí)現(xiàn)電子病歷在線質(zhì)控[6-7]。基于信息化支持臨床科主任還可安排高年資醫(yī)師每日審核當(dāng)日出院病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)量，確保每份病案的診斷手術(shù)精確表達(dá)診療行為，有效提高病例入組的準(zhǔn)確率。

3.2.2 病案端設(shè)置編碼邏輯校驗(yàn)以及首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控

病案管理是DRG分組的核心，疾病診斷及手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性決定CHS-DRG 的精準(zhǔn)分組，因此病案室在DRG環(huán)境下勢(shì)必要提高病案首頁(yè)以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性[8]。結(jié)合編碼員錯(cuò)編病例而誤入高倍率病例組的原因分析，提出以下兩點(diǎn)改進(jìn)措施：（1）編碼系統(tǒng)設(shè)置邏輯校驗(yàn)。DRG的重要數(shù)據(jù)來(lái)源與分組的依據(jù)是國(guó)際疾病分類(lèi)及手術(shù)操作分類(lèi)，因此編碼的正確與否決定了DRG入組的準(zhǔn)確性[9-10]。基于DRG支付改革醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視病案科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和編碼專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)[11]，加大對(duì)編碼員學(xué)習(xí)培訓(xùn)以及智能信息化的支持。一方面多渠道派遣編碼員參加專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，更新編碼新理念[12]。另一方面在病案管理系統(tǒng)中設(shè)置編碼規(guī)則邏輯校驗(yàn)且關(guān)聯(lián)院內(nèi)各類(lèi)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)療資源消耗與診斷手術(shù)相匹配，輔助編碼員利用準(zhǔn)確的編碼表達(dá)復(fù)雜的臨床診療行為，有效保障醫(yī)保結(jié)付的準(zhǔn)確性。（2）設(shè)立首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組。質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月整理歸納異常倍率或未入組病例的首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤類(lèi)型，結(jié)合專(zhuān)科實(shí)際案例，設(shè)計(jì)針對(duì)性強(qiáng)，實(shí)用性高的首頁(yè)培訓(xùn)方案[13]，定期到臨床科室進(jìn)行首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范的差異性培訓(xùn)，做到定期反饋、實(shí)時(shí)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量。

3.2.3 建立多部門(mén)協(xié)同質(zhì)控工作機(jī)制

醫(yī)院可以建立臨床科室-改革辦-醫(yī)保辦-病案室-信息科的多部門(mén)高效的協(xié)同質(zhì)控工作機(jī)制，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，及時(shí)解決實(shí)行DRG支付改革過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保醫(yī)院高質(zhì)量推進(jìn)DRG支付改革工作。臨床科室負(fù)責(zé)準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，病案室負(fù)責(zé)審核病案首頁(yè)信息，信息科持續(xù)改進(jìn)電子病歷自動(dòng)質(zhì)控功能，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向上級(jí)部門(mén)溝通反饋因DRG分組規(guī)則而導(dǎo)致的異常入組問(wèn)題，改革辦可以將DRG入組率、權(quán)重、病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）值等納入醫(yī)院績(jī)效考核。通過(guò)多部門(mén)協(xié)同管理，以及戴明環(huán)、品管圈等質(zhì)量管理工具的輔助運(yùn)用，構(gòu)建多維度的病案首頁(yè)質(zhì)控體系，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量形成螺旋上升式的精細(xì)化管理[6]，助力醫(yī)院DRG支付改革發(fā)展。

綜上所述，病案首頁(yè)疾病診斷和手術(shù)操作編碼正確率對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、重要病種質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床路徑質(zhì)量分析、支撐DRG分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估均具有重要意義[14]，且作為DRG的唯一數(shù)據(jù)源，其診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)的入組結(jié)果直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和績(jī)效管理[1]。本研究通過(guò)分析某三甲醫(yī)院DRG分組進(jìn)入高倍率組病例中病案首頁(yè)疾病診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)問(wèn)題，探索成因并提出改進(jìn)措施，可通過(guò)強(qiáng)化臨床醫(yī)生和編碼員DRG相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)、信息化支持以及建立多部門(mén)協(xié)同質(zhì)控機(jī)制來(lái)促進(jìn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高DRG入組準(zhǔn)確率，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展更好地適應(yīng)DRG支付改革。