楊珊珊 潘宇翔 鄭婉 王政

醫(yī)生作為一個(gè)特殊的行業(yè)，具有工作壓力大、社會(huì)心理因素負(fù)荷高等特點(diǎn)。高強(qiáng)度的工作環(huán)境和較大的工作壓力，影響了醫(yī)生的身心健康。近年來(lái)，醫(yī)生發(fā)生猝死事件屢見報(bào)道。據(jù)調(diào)查表明，我國(guó)63.6%的醫(yī)生健康指數(shù)不合格，年輕醫(yī)生的身體健康狀態(tài)尤為令人憂心[1]。而心理健康自評(píng)現(xiàn)狀調(diào)查中，僅34.9%的醫(yī)生自認(rèn)為心理健康狀態(tài)為“好”[2]。心理健康水平不佳，與感知壓力大、值夜班頻率高、醫(yī)患糾紛、患方暴力等多方面有關(guān)[2-3]。值夜班作為臨床工作中的一項(xiàng)，對(duì)醫(yī)生的時(shí)間、精力、體力等方面均有較大損耗。根據(jù)國(guó)家制定的十八項(xiàng)核心制度中的值班制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行24 h值班制度，目前醫(yī)院多采用的值班模式有24 h（08：00—次日08：00）輪班制和14 h（18：00—次日08：00）輪班制，但多數(shù)醫(yī)生值班結(jié)束后仍需繼續(xù)工作。了解不同持續(xù)值班時(shí)長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生身心健康的影響，不僅有利于改善醫(yī)生的身心健康，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系也有重要意義。本研究將對(duì)比兩種值班時(shí)長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生身心健康的影響，為制定更加科學(xué)的值班模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年4月—2022年3月于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)參與值班一線的臨床醫(yī)生共100名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)科系統(tǒng)參與值班的一線臨床醫(yī)生。（2）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嚴(yán)重的心理疾病病史。（2）具有未控制的心血管及肝臟等相關(guān)疾病。（3）個(gè)人原因無(wú)法配合研究者。根據(jù)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院現(xiàn)有的值班模式，如目前采用持續(xù)值班時(shí)間接近08：00—次日08：00，則將研究對(duì)象歸為24 h組，如值班時(shí)間接近18：00—次日08：00，則為14 h組，每組各50名。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、值班頻率、值班強(qiáng)度等。值班強(qiáng)度包括值班時(shí)搶救次數(shù)、夜間可睡眠時(shí)間等。

1.2.2 量表調(diào)查

通過量表調(diào)查的方式，對(duì)醫(yī)生值班后工作疲潰感、心理狀況、困倦程度等進(jìn)行評(píng)估。工作疲潰感量表（Maslach Burnout Inventory，MBI）是美國(guó)心理學(xué)家Mashach和Jackson在1986年制定的問卷式量表，主要評(píng)價(jià)工作壓力所致的工作疲潰感。其分為22個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)情況賦予0～6分，評(píng)估3個(gè)方面的內(nèi)容：（1）情緒的疲憊感，9個(gè)條目評(píng)價(jià)工作壓力所致的情緒反應(yīng)，得分區(qū)間0～54分。得分19～26分為中度，27分及以上為高度；（2）工作冷漠感，5個(gè)條目評(píng)價(jià)對(duì)服務(wù)對(duì)象的態(tài)度和感覺，得分區(qū)間0～30分。得分6～9分為中度，10分及以上為高度；（3）工作無(wú)成就感，8個(gè)條目評(píng)估個(gè)人對(duì)待工作的看法，得分區(qū)間0～48分。得分34～39為中度，33分及以下為高度[4]。心理狀況調(diào)查采用癥狀自評(píng)量表（symptom checklist-90，SCL-90）。該量表包括90個(gè)條目評(píng)價(jià)9個(gè)癥狀：軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、敵對(duì)癥狀、恐怖癥狀、偏執(zhí)癥狀、精神疾病等，分別積分，根據(jù)癥狀賦予1～5分，計(jì)算總分，得分區(qū)間90～450分?？偡衷礁?，心理健康水平越低[5]。困倦程度調(diào)查采用斯坦福困倦量表（Stanford sleepiness scale ，SSS），醫(yī)生根據(jù)自身的覺醒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，賦予1～7分，評(píng)分越高，覺醒程度越低[6]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定

對(duì)值班后醫(yī)生進(jìn)行肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransfease，ALT）指標(biāo)及心電圖測(cè)定。心電圖結(jié)果，如出現(xiàn)心律失?；蛉毖愿淖儯瑒t記錄為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（IQR）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生一般資料對(duì)比

兩組醫(yī)生一般資料對(duì)比見表1。其中，值班頻率以間隔天數(shù)表示；值班強(qiáng)度以夜間值班出現(xiàn)大搶救或總可睡眠時(shí)間＜5 h，則定義為高強(qiáng)度值班。兩組醫(yī)生性別、年齡、學(xué)歷、職稱、值班頻率及高強(qiáng)度值班比例等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 （續(xù)）

表1 兩組醫(yī)生一般資料對(duì)比

2.2 兩組量表資料對(duì)比

兩組醫(yī)生量表資料的比較見表2。MBI量表中的3個(gè)方面，情緒疲潰感得分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），工作冷漠感及工作無(wú)成就感得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)MBI量表評(píng)定方法，兩組醫(yī)生情緒疲潰感得分中位數(shù)均在中度水平，24 h組醫(yī)生得分高于14 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。高度情緒疲潰感比例，24 h組為32%（16名），14 h組為8%（4名），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.00，P=0.003）。

心理方面測(cè)定，兩組醫(yī)生SCL-90量表總分的比較，24 h組為（119.36±11.49）分，14 h組為（113.60±10.29）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。困倦程度SSS量表比較，24 h組得分為（2.50±1.11）分，14 h組為（1.84±0.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.3 兩組肝功能及心電圖對(duì)比

兩者的比較見表2。ALT指標(biāo)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.287）。心電圖異常比例，24 h組有26%（13名），14 h組為10%（5名），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。

表2 兩組醫(yī)生量表及肝功能、心電圖的比較

表2 （續(xù)）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，參與值班的一線臨床醫(yī)生情緒疲潰感平均得分位于中度水平，這與國(guó)內(nèi)劉澤瑤等[7]、孫元林[8]研究結(jié)果相似。而連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班模式組醫(yī)生其得分更高，高度情緒疲潰感比例達(dá)32%，工作疲潰感程度更高。情緒疲潰感得分高表明醫(yī)生工作壓力大，對(duì)醫(yī)生情緒影響大，可能會(huì)影響醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同度，降低醫(yī)生的執(zhí)業(yè)熱情，影響其心理健康。適當(dāng)縮減醫(yī)生值班時(shí)長(zhǎng)，可能減少工作壓力對(duì)醫(yī)生身心健康的影響。

2017年12月—2018年1月，對(duì)全國(guó)136所三級(jí)醫(yī)院，20 786名醫(yī)生中開展的調(diào)查問卷研究表明，僅34.9%的醫(yī)生自評(píng)心理健康良好。近1個(gè)月內(nèi)倒夜班次數(shù)越高的醫(yī)生，其心理健康自評(píng)良好的比例越低[2]。在2018年對(duì)中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀態(tài)調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師心理耗竭較高，其中工作時(shí)間越長(zhǎng)，心理耗竭程度越高[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班模式會(huì)加重醫(yī)生的心理耗竭程度，影響醫(yī)生心理健康。持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間工作亦會(huì)增加醫(yī)生困倦程度及疲勞程度，根據(jù)既往調(diào)查，我國(guó)醫(yī)師僅11.9%自認(rèn)為睡眠時(shí)間充足[2]，而在本研究中發(fā)現(xiàn)一線醫(yī)生在連續(xù)＞14 h值班后，均存在一定程度的困倦，隨著持續(xù)時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，其困倦程度水平呈現(xiàn)進(jìn)行性的升高。困倦程度增高影響醫(yī)生工作效率，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生增加，從而影響醫(yī)患關(guān)系。

熬夜行為會(huì)對(duì)身體健康產(chǎn)生不良的影響。研究表明，醫(yī)生連續(xù)值班，特別是夜班，發(fā)生睡眠不足的概率增加，嚴(yán)重的睡眠不足會(huì)導(dǎo)致DNA破壞，影響身體自我修復(fù)損害的能力，導(dǎo)致某些慢性疾病的發(fā)生[10]。再者，睡眠剝奪可能影響免疫細(xì)胞、免疫球蛋白和補(bǔ)體的生成，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低[11]。還會(huì)增加非酒精性脂肪肝的發(fā)病率，這可能與熬夜時(shí)機(jī)體對(duì)自由基的清除減少有關(guān)[12]。短睡眠或完全睡眠剝奪會(huì)促進(jìn)機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)皮功能障礙，自主神經(jīng)功能紊亂，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如高血壓、心律失常、冠心病等疾病的發(fā)病率明顯增加[13]。同樣與腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率也明顯相關(guān)，特別是腦卒中、阿爾茨海默病、認(rèn)知功能障礙等相關(guān)疾病，其主要原因?yàn)榘疽箍梢鹩洃浟ο陆礫11]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組醫(yī)生的肝功能指標(biāo)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與觀察時(shí)間較短、納入醫(yī)生偏青年醫(yī)師有關(guān)，后續(xù)仍需長(zhǎng)期隨訪，對(duì)肝臟彩超、血糖、血脂等相關(guān)代謝指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步分析評(píng)估。但在對(duì)心臟情況的觀察中，發(fā)現(xiàn)24 h組值班組醫(yī)生心電圖異常比例明顯高于14 h組，提示持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班模式可能引起心肌缺血、心律失常等相關(guān)問題出現(xiàn)，增加醫(yī)生心血管疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，未對(duì)醫(yī)生記憶力等認(rèn)知功能方面進(jìn)行分析評(píng)估，后續(xù)將進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)持續(xù)時(shí)間值班對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。從本研究中可以得出，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班的模式會(huì)影響醫(yī)生身體健康，長(zhǎng)此以往可能會(huì)導(dǎo)致一些代謝性疾病及慢性疾病的發(fā)病率增加，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。

有研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)生工作負(fù)荷重，工作時(shí)間長(zhǎng)，其影響了醫(yī)生的身心健康[3，14]。在2020年9月，由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局出臺(tái)的《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記2020年中國(guó)醫(yī)師節(jié)重要指示精神進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍建設(shè)的通知》中明確指出，要科學(xué)地測(cè)算工作負(fù)荷，合理配置工作人員，避免醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作[15]。持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班模式增加醫(yī)生工作負(fù)荷，故合理優(yōu)化值班模式，可以使得臨床醫(yī)生的身心健康問題得到改善。在國(guó)外也有對(duì)值班模式進(jìn)行探討的相關(guān)研究，如STIMPFEL等[16]在對(duì)護(hù)士工作時(shí)長(zhǎng)的研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)工作，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)分發(fā)藥物錯(cuò)誤、意外受傷、執(zhí)業(yè)倦怠和對(duì)工作不滿意。SUSAN等[17]在對(duì)美國(guó)的4家急診醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查中表明，夜班和長(zhǎng)時(shí)間的輪班會(huì)增加疲勞，對(duì)家庭和社會(huì)生活產(chǎn)生負(fù)面影響，12 h的輪班模式，可以使醫(yī)生在日常工作中的愉悅性和對(duì)生活的滿意度都較高。在未來(lái)的研究中，將對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)采集，進(jìn)一步分析長(zhǎng)期持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班模式是否會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作及家庭生活是否造成相關(guān)的影響。

綜上所述，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間值班的模式會(huì)影響醫(yī)生身心健康，故適當(dāng)縮減值班時(shí)間，會(huì)使得醫(yī)生工作負(fù)荷得到一定程度的緩解，這樣有利于醫(yī)生的身心健康。此文的研究結(jié)果為我院值班制度后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。但本研究?jī)H為單中心的研究，且研究時(shí)間較短，探討的值班模式僅同持續(xù)值班時(shí)長(zhǎng)相關(guān)，故對(duì)制定更加優(yōu)化的值班模式可能存在一定的局限性。