樊瀟霄 陳國(guó)巧 石釗琪 林輝

醫(yī)學(xué)案例教學(xué)是指通過(guò)以案例為基礎(chǔ)，與真實(shí)情境相結(jié)合，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，探究問(wèn)題，將“教”轉(zhuǎn)為“學(xué)”的教學(xué)方法[1]。醫(yī)學(xué)案例教學(xué)改變了“灌注式”的教學(xué)模式，將理論和實(shí)踐相結(jié)合，提高了解決實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)也鞏固和強(qiáng)化了理論知識(shí)。目前，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)在獸醫(yī)學(xué)[2]、護(hù)理學(xué)[3]、牙科學(xué)[4]、臨床前教育[5]等有了廣泛的報(bào)道，但目前對(duì)該類研究進(jìn)行缺少系統(tǒng)地整理總結(jié)。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是一門結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)、數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的交叉性科學(xué)，能有效地量化文獻(xiàn)的知識(shí)體系，避免了主觀文獻(xiàn)閱讀的偏向性，有助于讀者快速了解和明確某研究領(lǐng)域的內(nèi)容和熱點(diǎn)[6]。本次研究采用文獻(xiàn)計(jì)量軟件，對(duì)2022 年以前醫(yī)學(xué)案例教學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)行統(tǒng)計(jì)分析，展示醫(yī)學(xué)案例教學(xué)研究在國(guó)際和中國(guó)的現(xiàn)狀，并探討其發(fā)展趨勢(shì)和熱點(diǎn)，為我國(guó)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集和下載 本次研究通過(guò)檢索Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫(kù)收集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，檢索式采用ALL=“case-based learning”or ALL=“medicine”，檢索時(shí)間至2021 年12 月31 日。總共檢索出535 篇文獻(xiàn)，去除其中109 篇綜述、會(huì)議摘要、新聞等文章，最后總共收集并分析426篇論著類文章。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析 本次研究通過(guò)Microsoft Ex?cel 2021 記錄文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，期刊影響因子根據(jù)Journal Citation Reports（Clarivate Analytics，2020）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)根據(jù)通訊作者的國(guó)籍情況，分別統(tǒng)計(jì)出國(guó)際和中國(guó)的發(fā)文量。采用Graph Pad Prism（version 7.0）軟件對(duì)國(guó)際和中國(guó)的年發(fā)文量和影響因子進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化。采用VOS viewer（version 1.6.18）和SCI mago Graphica（version Beta 1.0.18）兩款軟件對(duì)國(guó)家合作網(wǎng)絡(luò)、作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行可視化分析。關(guān)鍵詞聚類分析采用Cite Space（version 6.1.2）軟件進(jìn)行可視化。在作者合作網(wǎng)絡(luò)中，根據(jù)Price Law[7]計(jì)算出所有作者中的核心作者最少發(fā)表量（npmax=7，mpmax=1.98），因此發(fā)表2 篇及以上的作者為核心作者候選人。在關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)分析中，調(diào)整下限為5，共涉及37 個(gè)關(guān)鍵詞被納入分析。在關(guān)鍵詞的 聚類分析中，時(shí)間切片為1，比例系數(shù)k 值調(diào)整為10，共分析出260 個(gè)節(jié)點(diǎn)。采用對(duì)數(shù)似然率計(jì)算出前10位的聚類。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)際和中國(guó)的發(fā)文數(shù)量和質(zhì)量的時(shí)間分布 在排除摘要、會(huì)議記錄、綜述等文章后，最終共有426篇論著類文章納入分析，其中中國(guó)發(fā)文量為27 篇，國(guó)際上最早的論著類文章發(fā)表于1987 年，中國(guó)最早發(fā)表于2008年。1987～2021年國(guó)際和中國(guó)有關(guān)醫(yī)學(xué)教學(xué)案例研究的發(fā)文數(shù)量和影響因子的變化見封三圖2。

圖2 1987～2021年國(guó)際和中國(guó)有關(guān)醫(yī)學(xué)教學(xué)案例研究的發(fā)文數(shù)量和影響因子的變化

由封三圖2A 可見，在國(guó)際上，每年發(fā)文量隨著時(shí)間推移而增加，每年文獻(xiàn)的總影響因子也隨時(shí)間推移，總體呈上升趨勢(shì)。由封三圖2B可見，在中國(guó)，每年發(fā)文量總體上時(shí)間推移而增加，每年文獻(xiàn)的總影響因子也總體呈上升趨勢(shì)。

2.2 各國(guó)國(guó)家和作者間的合作網(wǎng)絡(luò)分析見封三圖3

圖3 醫(yī)學(xué)案例教學(xué)相關(guān)研究在世界各國(guó)和作者間的合作網(wǎng)絡(luò)分析圖

由封三圖3A 可見，在國(guó)家合作網(wǎng)絡(luò)中，根據(jù)合作情況共分成了5 個(gè)聚類。在聚類1 中，德國(guó)與其鄰國(guó)（如瑞典、意大利等）有密切合作；在聚類2 中，以美國(guó)為中心，與世界多個(gè)國(guó)家（如加拿大、巴基斯坦等）有合作關(guān)系，同時(shí)，美國(guó)在國(guó)際上擁有最大的發(fā)文量（188 篇）；在聚類3 中，中國(guó)擁有最大的發(fā)文量（27 篇），中國(guó)與周邊國(guó)家（印度、馬拉西亞等）有密切合作；在聚類4 和聚類5 中，以英國(guó)和伊朗為代表。在以上五個(gè)國(guó)家為中心的基礎(chǔ)上，形成了五個(gè)潛在的研究簇。

由封三圖3B可見，聚類分析可見中心化尚未形成（共有41 個(gè)聚類），但其中5 個(gè)中國(guó)作者為同一聚類（橘黃色聚類），結(jié)果提示醫(yī)學(xué)案例教學(xué)相關(guān)研究的核心作者群尚未形成，但中國(guó)作者逐漸形成中心化。

2.3 關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)及聚類分析見封三圖4

圖4 醫(yī)學(xué)案例教學(xué)相關(guān)研究關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)和聚類分析圖

由封三圖4A可見，對(duì)所有論著類文章進(jìn)行關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)分析，共37 個(gè)關(guān)鍵詞納入分析。以“casebased learning”和“medical education”為主的中心化程度極高。一方面，在詞匯頻次上，“problem-based learning”“active learning”“blended learning”“un?dergraduate medical education”等高頻詞匯圍繞。另一方面，在時(shí)間發(fā)展上，近幾年中心詞與“social me?dia”“interprofessional”“flipped classroom”和“medi?cal students”等詞匯相聯(lián)系。

由封三圖4B可見，對(duì)所有論著類文章關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，顯示前10 位聚類?！癱ase-based-learn?ing”有最大的關(guān)鍵詞頻次，同時(shí)與很多關(guān)鍵詞共現(xiàn)，如“medical education”“interprofessional education”“active learning”等。

3 討論

案例教學(xué)的產(chǎn)生最早可以追溯至18 世紀(jì)的美國(guó)紐黑文醫(yī)學(xué)會(huì)，隨后經(jīng)哈佛大學(xué)推廣應(yīng)用[8]。與之類似地，以問(wèn)題為中心的教學(xué)方式、團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)方式等多種教學(xué)方式也被推行，幾種教學(xué)方式間有共同的特征，但案例教學(xué)較前述的教學(xué)方式是更基于“現(xiàn)實(shí)生活”問(wèn)題的情境化模式，鼓勵(lì)個(gè)性化學(xué)習(xí)、自我評(píng)價(jià)和批判性思維[9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)常常與以問(wèn)題為中心的教學(xué)方式、團(tuán)隊(duì)協(xié)作教學(xué)方式、整合研究等關(guān)鍵詞出現(xiàn)，提示醫(yī)學(xué)案例教學(xué)方式是多項(xiàng)教學(xué)方式的整合，并且醫(yī)學(xué)案例教學(xué)相關(guān)研究近年來(lái)開始與多種教學(xué)工具或方法結(jié)合，并逐漸重視醫(yī)學(xué)生本身。特別地，本次研究在關(guān)鍵詞聚類分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)與醫(yī)學(xué)教育、主動(dòng)積極學(xué)習(xí)等高度聯(lián)系，表明醫(yī)學(xué)案例教學(xué)主要為依靠學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)的方式。

我國(guó)教育部指出，醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)是精英教育，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備深厚的專業(yè)功底。目前基于醫(yī)學(xué)的案例教學(xué)方式因其相適應(yīng)的特點(diǎn)（相關(guān)性、真實(shí)性、參與性、挑戰(zhàn)性、指導(dǎo)性）被大力推廣，但同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生的要求顯著提高[8]。醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的方式對(duì)醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生均具有相互促進(jìn)作用，更重要的是培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語(yǔ)言交流和表達(dá)能力以及主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，這也符合我國(guó)倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)。本次研究也發(fā)現(xiàn)近5 年來(lái)中國(guó)的醫(yī)學(xué)案例教學(xué)研究的發(fā)文數(shù)量逐年增加，發(fā)文質(zhì)量也逐步提升，提示其成效性。

與發(fā)達(dá)國(guó)家不同，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中并未成為常規(guī)教學(xué)法。原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，我國(guó)傳統(tǒng)以教師為中心的模式占據(jù)了數(shù)十年，已在教師和學(xué)生中形成了一定的教育體驗(yàn)，打破這種模式需要很長(zhǎng)的適應(yīng)期。其次，中國(guó)不同學(xué)?；虿煌赜蛑g的教育水平相差較大，高素質(zhì)、充滿活力的教學(xué)團(tuán)隊(duì)和學(xué)習(xí)積極性強(qiáng)、參與度高的優(yōu)秀生源成為醫(yī)學(xué)案例教學(xué)發(fā)展的重要因素。中國(guó)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)起步雖晚，但發(fā)展迅速，特別是在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，上海交通大學(xué)的鄭家偉教授、張善勇教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上發(fā)表多篇論文[11,12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)該聚類在核心作者群中凸顯。我國(guó)在提倡醫(yī)學(xué)精英教育同時(shí)，大力改革和發(fā)展醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式。

醫(yī)學(xué)案例教學(xué)作用突出，是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要組成部分[13]。目前對(duì)于醫(yī)學(xué)案例教學(xué)研究注重多種方式結(jié)合，比如翻轉(zhuǎn)課堂、BOPPPS 模式、主題辯論法等[14]。在這方面，中國(guó)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)研究也逐步跟上熱點(diǎn)，做出了一些研究[15,17]。相信我國(guó)的醫(yī)學(xué)案例教學(xué)方式能與國(guó)際接軌，逐漸成為被廣大醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生接受和認(rèn)可的教學(xué)方式。

本次研究也具有一些局限性：雖然采用最新版的期刊影響因子，但極小部分期刊已停刊。另外，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用的是單個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，這些都可能造成文獻(xiàn)偏移，因此需進(jìn)一步完善更全面的工作。

綜上所述，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要教學(xué)方式，我國(guó)學(xué)者應(yīng)重視其發(fā)展，掌握最新熱點(diǎn)，提高研究質(zhì)量。通過(guò)Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索了醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的論著類文章，動(dòng)態(tài)了解了國(guó)際和中國(guó)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的現(xiàn)狀，分析了國(guó)際上的研究熱點(diǎn)，為我國(guó)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)教育研究的發(fā)展提供了一定的參考和借鑒。