謝 蕓 何佳麗 駱韻青

近年乳腺癌呈年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率也日益升高，目前已成為我國(guó)女性的首位惡性腫瘤［1］。乳腺癌的早期診斷和治療對(duì)改善患者的預(yù)后和提高患者生存質(zhì)量十分關(guān)鍵。超聲是目前乳腺疾病和早期乳腺癌首選的影像學(xué)檢查方法，研究［2-3］發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺病變?cè)诓煌暻忻嫔铣尸F(xiàn)片狀低回聲區(qū)，且不具備空間占位效應(yīng)，無(wú)明顯的邊界和形態(tài)，與周邊正常乳腺組織無(wú)法明確區(qū)分。常規(guī)超聲、超聲造影、超聲彈性成像均可從不同角度對(duì)非腫塊型乳腺癌提供鑒別診斷依據(jù)。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析非腫塊型乳腺癌超聲造影、超聲彈性成像、常規(guī)超聲特征，并建立方程式模型，旨在為臨床鑒別非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020年5月至2022年5月在我院行手術(shù)切除的單側(cè)非腫塊型乳腺癌患者52例，均為女性，年齡22～77歲，平均（46.52±12.47）歲；其中16例處于絕經(jīng)期，7例伴有壓痛，6例出現(xiàn)溢液，17例可觸及腫塊。共59個(gè)病灶，其中原位癌31個(gè)，浸潤(rùn)癌28個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲圖像清晰可靠且均為非腫塊型；②均在術(shù)前2周內(nèi)行超聲檢查；③臨床資料、病理資料及超聲資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲表現(xiàn)為腫塊型乳腺癌；②既往有乳腺癌病史，接受過(guò)內(nèi)分泌治療、化療和放療等治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-HM-034），所有患者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz；造影劑采用SonoVue（意大利Bracco公司），使用前加入5.0 ml 0.9%氯化鈉溶液，用力振搖形成六氟化硫微泡混懸液備用。

2.常規(guī)超聲檢查：囑患者取仰臥位，平靜呼吸，同時(shí)自然上舉雙手，將雙側(cè)腋窩及乳房充分暴露，以乳頭為中心，從外上象限開(kāi)始順時(shí)針行放射狀掃查，且鄰近的掃查范圍需重疊。如掃查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病灶，則對(duì)其進(jìn)行多方位掃查，觀察病灶的大小、方位、邊緣、形態(tài)、后方回聲、有無(wú)鈣化，以及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)的大小、邊緣、形態(tài)、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)厚度、血流分級(jí)等［4］。血流分級(jí)參考Adler半定量法［5］。

3.超聲造影檢查：常規(guī)超聲選擇有豐富血流的最大片狀低回聲切面，包含片狀低回聲及部分周邊乳腺正常組織，將4.8 ml配制好的造影劑混懸液快速團(tuán)注入肘靜脈后，隨后以5.0 ml 0.9%生理鹽水進(jìn)行快速?zèng)_管。觀察造影劑增強(qiáng)水平、增強(qiáng)方向、分布方式、片狀低回聲區(qū)內(nèi)有無(wú)灌注缺損區(qū)、放射狀增強(qiáng)或穿入血管，以及片狀低回聲區(qū)在造影前后范圍變化、形態(tài)、邊界情況等［6］。

4.超聲彈性成像檢查：將感興趣區(qū)調(diào)整為適宜大小，采用靜態(tài)加壓法，檢測(cè)片狀低回聲區(qū)及周?chē)＝M織硬度。彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：1分，病灶區(qū)域整個(gè)變形明顯，病灶大部分或整體呈綠色；2分，病灶區(qū)域大部分扭曲變形，病灶表現(xiàn)為藍(lán)綠相間的馬賽克狀；3分，病灶區(qū)域的邊緣扭曲變形，病灶中心為藍(lán)色，周?chē)糠譃榫G色；4分，整個(gè)病灶區(qū)域無(wú)變形，表現(xiàn)為藍(lán)色；5分，病灶區(qū)域及周?chē)鸁o(wú)明顯變形，整個(gè)病灶及其周?chē)M織均為藍(lán)色。我院彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)調(diào)試，綠色表示取樣框內(nèi)組織的平均硬度，紅色表示較平均硬度更硬，藍(lán)色表示較平均硬度更軟。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、單因素分析

非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌最大徑分別為（16.76±5.96）mm、（18.36±7.51）mm；二者病灶最大徑、方位、形態(tài)、后方回聲、邊緣、淋巴結(jié)形態(tài)、微鈣化、血流分級(jí)，造影后片狀低回聲區(qū)有無(wú)放射性增強(qiáng)或穿入血管、范圍變化、形態(tài)、邊界、增強(qiáng)水平，以及彈性成像評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 單因素分析 個(gè)

圖1 乳腺原位癌患者（47歲）聲像圖

圖2 乳腺浸潤(rùn)癌患者（56歲）聲像圖

二、Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病灶邊緣不光整、非平行位、微鈣化、血流分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ級(jí)）、造影后片狀低回聲區(qū)范圍擴(kuò)大及放射性增強(qiáng)或穿入血管、彈性成像評(píng)分4～5分是鑒別非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌的影響因素。見(jiàn)表2。建立多模態(tài)超聲診斷模型：Logit（P）=-18.544+邊緣不光整×2.691+非平行位×1.321+微鈣化×2.185+血流分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ級(jí)）×1.152+造影后放射性增強(qiáng)或穿入血管×1.868+造影后片狀低回聲區(qū)范圍擴(kuò)大×2.118+彈性成像評(píng)分（4～5分）×1.698。

表2 Logistic回歸分析

三、多模態(tài)超聲診斷模型鑒別非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌的診斷效能

多模態(tài)超聲診斷模型鑒別非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為84.5%、73.5%、86.4%、0.836。見(jiàn)圖3。

圖3 多模態(tài)超聲診斷模型鑒別非腫塊型原位癌與浸潤(rùn)癌的ROC曲線圖

討 論

乳腺原位癌是指乳腺小葉或乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞異常增生但未突破基底膜的病變。浸潤(rùn)癌則指上皮細(xì)胞異常增生且突破基底膜。乳腺癌腫瘤進(jìn)展及分期與5年生存率關(guān)系密切，就診時(shí)間延誤超過(guò)3個(gè)月，則5年生存率降低12%。早期乳腺癌患者進(jìn)行改良根治術(shù)及保乳治療的生存質(zhì)量無(wú)明顯差異，說(shuō)明乳腺癌患者預(yù)后的改善及生存質(zhì)量的提高與早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療有直接關(guān)系。但臨床對(duì)非腫塊型乳腺癌的診斷和識(shí)別仍存有較大差異［9］，其中非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌的鑒別診斷更是困難，非腫塊型乳腺原位癌因其病理特征，超聲表現(xiàn)常無(wú)特征性，與部分良性病變相似，又缺乏典型的浸潤(rùn)性特征。Logistic回歸分析可深入分析各個(gè)因素之間的交互作用，有效控制各種混雜因素的影響，基于此，本研究對(duì)非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選有診斷意義且關(guān)系最為密切的影響因素，并建立多模態(tài)超聲診斷模型，以期為臨床準(zhǔn)確鑒別提供依據(jù)。

本研究對(duì)常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像各特征進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組病灶最大徑、方位、形態(tài)、后方回聲、邊緣、淋巴結(jié)形態(tài)、微鈣化、血流分級(jí)，造影后放射性增強(qiáng)或穿入血管及片狀低回聲區(qū)范圍變化、形態(tài)、邊界、增強(qiáng)水平，以及彈性成像評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析其機(jī)制為［10-12］：非腫塊型原位癌的乳腺終末小葉或?qū)Ч軉挝粌?nèi)的上皮細(xì)胞異形性增生，沿著小葉或?qū)Ч芊较驍U(kuò)展、蔓延，穿行于正常乳腺組織中，未突破基底層，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因其多水平延伸，局限于小葉或?qū)Ч軆?nèi)，未發(fā)生縱向浸潤(rùn)，故縱橫比較小，腫塊?；祀s正常組織，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲未見(jiàn)明顯衰減；彩色多普勒未探及血流信號(hào)或星點(diǎn)狀血流信號(hào)，以0～Ⅰ級(jí)多見(jiàn)。與原位癌不同，浸潤(rùn)癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯周?chē)M織，邊界不清晰，邊緣呈毛刺狀，腫塊內(nèi)部間質(zhì)膠原纖維成分增多，后方回聲可見(jiàn)衰減，且其浸潤(rùn)生長(zhǎng)脫離正常組織水平面，故縱橫比增大；另外，而浸潤(rùn)癌新生血管數(shù)目增多、新生血管壁薄，易形成動(dòng)靜脈瘺，彩色多普勒顯示血流信號(hào)交織成網(wǎng)或豐富，血流分級(jí)多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。與胡浩［13］研究結(jié)論一致。本研究中浸潤(rùn)癌彈性成像評(píng)分多為4～5分，而原位癌多為1～3分，與其病理基礎(chǔ)相符合，浸潤(rùn)癌伴有不同程度的間質(zhì)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為結(jié)締組織增生，活性結(jié)締組織（如淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等）活躍，隨著癌組織的浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與惡性基質(zhì)化平行進(jìn)行，微環(huán)境纖維化，細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，硬度增加［14］。本研究非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌均表現(xiàn)為高灌注模式，但前者更多，分析原因?yàn)榻?rùn)癌腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，內(nèi)部易出現(xiàn)壞死、液化或鈣化，加之腫瘤本身存在大量纖維化，導(dǎo)致病灶內(nèi)部血供相對(duì)較差，因此其病灶灌注較原位癌稍差［15］。另外，浸潤(rùn)性乳腺癌腫瘤組織的血管生成較早，外周血管較中心區(qū)域密集，二維超聲無(wú)法將腫瘤邊緣癌細(xì)胞浸潤(rùn)范圍明確顯示，因此超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、放射性增強(qiáng)及范圍擴(kuò)大等。

由于多模態(tài)超聲征象多樣，相同的乳腺腫塊存在相互矛盾的診斷結(jié)果，因此需聯(lián)合應(yīng)用多模態(tài)技術(shù)進(jìn)行相互補(bǔ)充，以提供更多診斷信息。本研究對(duì)非腫塊型乳腺癌患者的多模態(tài)超聲特征進(jìn)行Logistic回歸分析并建立多模態(tài)超聲診斷模型，結(jié)果顯示該模型鑒別非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為84.5%、73.5%、86.4%、0.836，表明多模態(tài)超聲診斷效能好。

綜上所述，多模態(tài)超聲在鑒別診斷非腫塊型乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌中有一定臨床價(jià)值。但本研究為保證每一分類(lèi)中有足夠的樣本量和估算可靠的參數(shù)，合并了一部分自變量征象，導(dǎo)致本身具有較高診斷價(jià)值的征象差異不顯著。后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。