王璐彤 于金棟

急性癥狀雖病情急驟,病勢危殆,病情復雜,但其病情演變卻有一定的規(guī)律可循,只有把握其規(guī)律,緊緊抓住中醫(yī)辨證論治的規(guī)律,知常達變,才能充分發(fā)揮自己的優(yōu)點與特點,其中的針灸推拿就對患者產生了積極的治療影響,借助針灸推拿療法亦可提升對中醫(yī)熱暴疾病的治療能力。針灸包括針法與灸法[1],針法即在中醫(yī)理論的指導下將毫針按照一定的角度刺入患者皮膚,并運用提插、捻轉等手法刺激特定的人體部位,疏通經絡從而達到治療目的的一種治療方法。灸法則是指在穴位上用灸炷或灸草進行燒灼、熏熨的一種治療方法,主要是利用熱的刺激達到治療疾病的目的。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)的重要治療手段之一[2],對人體起著疏通脈絡、健脾化濕、助陽散寒等作用,對此,本文結合針灸治療的病理原理對常見幾種內科急癥的有效應用進行討論。

1 常見內科急癥概述

1.1 定義中醫(yī)內科急癥是指一個范圍內病情急暴,病變急劇的緩慢病情或積漸突變,病勢危重的各種疾病[3]。

1.2 基本特點①大實大虛,邪正消長變化;②多臟同病,雖各因素主次相繼;③多病同證,卻亦同中有異。

1.3 病機要點①內外合邪[4],每多因果夾雜;②疾病因素責于風火(熱)痰瘀,常可相互轉化而見;③邪盛釀毒,毒邪性質復雜多端,外受,與內生有別;④邪實機閉是陰竭陽脫,氣血變化消亡的基本原因;⑤病性多實,而?？臻g上虛實夾雜;⑥疾機之間的演變與轉換,可致多證相連。

1.4 辨證要點①辨外感與內傷;②辨機體的臟腑病位;③辨疾病原因;④辨標本主次;⑤辨病勢傳變的順逆;⑥辨證和辨病。

2 常見內科急癥診療

2.1 中風中醫(yī)認為,該病產生的重要原因為患者平素將息失宜,如長期情志紊亂,飲食不節(jié)或勞欲過度,致使精氣虧虛,臟腑陰陽紊亂[5]。再加以長期愁思煩惱,或恣酒飽食,或外邪侵襲等原因下,致氣血運動受阻,皮膚筋脈失于濡養(yǎng),而致陰虧于下,陽浮于上,或肝陽暴亢,陽化風動,血隨氣逆,夾痰夾火,橫竄經隧,上沖于腦中,蒙閉清竅而出現(xiàn)卒然昏仆、半身不遂等諸癥狀。此病屬腎虛標實之證,其中以肝腎陰為本,風、火、痰為標[6]。重要原因是陰陽失調,氣血轉逆亂。

采用針灸治療中風,不僅能夠起到疏通經絡、活血化瘀的功效,還能夠緩解患者的局部痙攣,緩解患者肌張力。除針灸外,還可以通過推拿治療中風[7],達到調和氣血、促進功能恢復的作用[8]。

2.1.1 針灸治療毫針法。(1)中經絡:①半身不遂:處方:肩后,曲池,合谷,外關,環(huán)跳,陽陵泉,足三里,支溝,太沖。上肢宜配大椎,胸外俞,下肢宜配腰陽關,白環(huán)俞。肌膚不仁用皮膚針輕叩患部。操作:穴位局部消毒后,均常規(guī)針刺。初病則單針刺患側,久病可針雙側。初病宜泄,久病宜補。一般每天針1次,以10次為1個周期。②口眼斜:處方:下倉,頰車,合谷,承泣,陽白,攢竹,迎香,顴髎,下關。流涎加承漿,善怒加太沖,好愁加內關。操作:主穴可輪流取用,每次3～5穴。初起單取患側,久病者可取雙側,針后加灸。每天1次,以10次為1個療程。(2)中臟腑:①脫證:處方:關元,神闕,足三里。虛汗不止者加陰郄,鼾睡不醒者配申脈,小便失禁者配水曲、三陰交,虛陽浮越者配命門、氣海俞、腎俞、涌泉。方法:關元、足三里用毫針行補法,留針同時作間歇沖擊。神闕內用大艾炷隔鹽灸,壯數(shù)不拘,至神清脈回為度。命門、氣海俞、腎俞、涌泉亦可用艾條重灸。余穴均常規(guī)針刺,行補法。②閉證:處方:水溝,十二井穴,太沖,豐隆,勞宮。如精神漸醒則減十二井、水溝,酌加百會牙關緊閉加地倉、頰車,失語癥加通里、啞門,吞食障礙加照海、天突。操作:十二井穴用三棱針點刺出血。余穴均常規(guī)針刺行捻轉瀉法。③后遺癥[9]:吞咽困難處方:廉泉,扶突,風池,合谷,豐隆。操作:廉泉刺法同言語不利癥。風池稍深刺,得氣后行捻轉瀉法。扶突宜淺刺,行平補平瀉方法。合谷、氣海、豐隆可取提插瀉法。言語不利:處方:廉泉,啞門,通里,三陰交,太溪。舌強硬加金津,玉液。操作:廉泉進針后可向左向右斜刺,得氣后反復行針。啞門刺到1寸左右處,行揉捻方法,得氣時即出針。余穴均按傳統(tǒng)針灸,行平補平瀉方法,留針約 30 min。每日1次,以10次為1個周期。電針法。處方:百會,印堂。方法為:取穴百會,印堂。前者針尖向前方斜刺0.5～0.8寸,后者則向前斜刺0.5～0.8寸,用之銀針頭須經高壓滅菌,對皮膚則用碘酒,乙醇等滅菌。采用G6805電針診斷儀器電壓6 V,疏密波型頻率為2 Hz,調整至患者感覺可耐受而必選穴部分皮下肌腱輕度抽動為度。每天治療1次,每個40 min,以6周為1個療程。耳針法。處方:皮層下,腦點,肝,三焦,降壓溝,癱瘓的相關區(qū)域。失語癥加心、肝,吞咽困難加口、耳迷路、咽喉。方法:用直刺法,快速針灸,得氣后行強刺激性留針30～60 min,隔天1次,以10次為1個周期。穴位注射法。處方:肩后,曲池,風池,內關,風市,足三里,陽陵泉,懸鐘。操作:每次選用2～3穴。吸取5%的當歸注射液2～4 ml,針灸得氣后回抽無血,亦即每穴灌注藥液為0.3～0.5 ml。每天1次,以10次為1個療程。本方適用于半身不遂患者。

2.1.2 推拿治療背及下肢部:天宗,肝俞,膽俞,環(huán)跳,陽陵泉,足三里,委中,承山,風市,伏兔,解溪。操作:第1步患者采取俯臥式位。由治療師站立于患者一側,先施按法在股背部脊椎兩旁,上進下出2～3遍,重心在天宗,肝俞,膽俞,腎俞。然后在脊椎兩旁用法推進,并下至臀部、股背部和小腿后側,以腰柱兩側、環(huán)跳、委中、承山等為重要的防治位置。并且配合腰后和患側髖后伸的被動鍛煉,持續(xù)時間約為3 min。第2步患者采取健側坐臥式。從患側臀部沿大腿外側經膝關節(jié)下至小腳外側用法推進,以髖和膝關節(jié)為重。持續(xù)時間約為3 min。第3步患者采取仰臥式。用法在患側肢體推進,重心在伏兔、足三里、解溪。需要結合髖膝踝關節(jié)韌帶的被動伸屈鍛煉,以及整體上下臂內旋運動。然后再用拿法施于患側肢體,以承山、委中、大腿內側中心及膝關節(jié)附近為要點。再揉按風市、陽陵泉、解溪。最后揉下臂。大約3 min。頭頂部:處方:印堂,晴明,太陽,角孫,風池,風府,肩井。動作:首先讓患者采取站式,由施術者站在患者前方,用抹法從印堂向太陽來回4～5下,其間配套按揉睛明、太陽。接著再用掃散法從頭側膽經循行位置的先上后下動作,每側20～30下,配套按揉角孫。持續(xù)時間約為2 min。再者由看護者站于患者的身體一側,按揉頸項兩側,接著再按風府,手拿風池、肩井。上肢部:處方:尺澤,曲池,手三里,合谷。操作:第一步患者必須采取仰臥位。以法從健側肩膀內側及左上臂進行治療,以肘關節(jié)和左右為中心,并需要協(xié)助患肢對外聯(lián)絡和肘關節(jié)伸屈的被動行為。按揉尺澤、曲池、手三里、合谷,繼而在患肢腕關節(jié),掌心和指尖用滾動療法,并結合腕關節(jié)和指間滑膜關節(jié)伸屈的被動練習。持續(xù)時間大約為5 min。第2步患者采取站立方式。以法施于健側的肩胛附近以及頸項兩旁,并注意在操作時患肢向后回旋上舉和肩部外展內收的被動練習。接著用拿法自肩拿至橈骨,來回3～4次,并配合練習肩、肘、腕關節(jié)。然后再作肩、肘、腕關節(jié)的搖法。結尾再用搓法自肩搓至橈骨,來回2～3次。持續(xù)時間大約為3 min。

2.2 昏迷中醫(yī)學認為此病乃心、腦受擾所致,表現(xiàn)多端,病機復雜?；蛞驘嵯菪臓I,濕熱痰蒙,或因腑實燥結,瘀熱交阻,上擾清陽,或堵塞清竅而致陰陽家中逆亂,蒙蔽神明或陰陽衰竭,神不所倚。此病[10]屬于虛實兼見之證,病機是痰、熱、瘀痹阻心竅,上擾神明,蒙蔽神竅而致。病位在腦,累及心脾腎等內臟,病變實質,屬腎虛標實。

由于昏迷時腦供氧不足,而采用針灸法或推拿法可以刺激穴位發(fā)揮“開”的效果,疏通神經,使患者在強刺激手法下蘇醒,減輕缺氧缺血對腦細胞造成的傷害。

2.2.1 針灸治療(1)毫針法。①熱陷心包型:內關,水溝,十二井穴,大椎,曲池,合谷,太沖,陽陵泉。方法為:先刺內關,施提插捻轉瀉法,行針約1 min。繼取人中,用針尖沿鼻中隔斜刺到約0.5寸,再采用雙重雀啄方法,以其眼睛濕潤或流淚為度。十二井穴點針刺出血,余穴按常規(guī)針灸,行提插捻轉的瀉法。②風痰內閉型:內關,水溝,氣舍,豐隆。操作:內關,水溝操作同熱陷心包型。氣舍入針1～1.5寸,手捻轉瀉法。豐隆針刺至2寸深,或行捻轉瀉法。③熱盛動風型:十宣,風池,勞宮,行間,大椎。操作:十宣用三棱針點刺出血,余穴均用毫針針刺,行提插瀉法,不留針或短時間留針,出針時搖大針孔,以泄其熱。④腑熱熏蒸型:胃俞,大腸俞,陷谷,合谷,天樞。方法:先取俯臥式位針胃俞,胃腸功能俞,后取仰臥式針余穴。進針得氣后行慢按緊提手法。不留針或短時間留針。(2)電針法。太沖,內關,大椎,曲池,合谷,陽陵泉,后足三里,外關元。方法:選取上述諸穴,普通針灸,得氣后接G6805電針治療儀,采用疏密波或連續(xù)波,給予較強的刺激,直至患者清醒為度。(3)耳針法。處方:皮質部下,內分泌,心,神門,交感,腦點。方法:將耳廓局部清潔后,用0.5寸的30號毫針迅速刺入并留取諸穴,或采用大幅度捻轉瀉法,強刺激。留針時間不定,以患者清醒為度。(4)頭針法。處方:頭皮針運動區(qū),額頂線。方法:用頭皮針局部常規(guī)消毒,取30號1.5寸毫針,針與頭皮成30°迅速刺入,然后在手指下感覺阻力降低時將針與頭皮平行,繼續(xù)捻轉入針頭至1.2寸處,得氣后運針約1 min接上電針儀,疏密波,頻率300次/min左右,中等強度刺激。

2.2.2 推拿治療處方:水溝,涌泉,勞宮,太沖,豐隆,手三陰,手三陽,足三陰。操作:掐點水溝,施喜鵲搭橋法。揉拿手三陰、手三陽,點按勞宮。提拿足三陰,點按太沖、豐隆、涌泉。

2.3 高熱中醫(yī)認為此病是由外感風熱之邪,經口鼻及皮毛侵入人體內[11]。肺失清肅,衛(wèi)失宣散,則見高熱惡寒,或濕邪在體表不解,內入氣分,而內陷營血,亦可引發(fā)高熱,或外感暑熱,內犯心包,則見壯熱神昏,或外有疫病毒郁于皮膚,而內陷人體內臟,也可發(fā)為高熱。針灸療法[12]不僅采用刺激穴位的手段,還可采用刺絡放血達到清熱瀉火、涼血解毒的功效,這一功效施針于督脈和手陽明大腸經的穴位可治療人體高熱反應。

2.3.1 針灸治療(1)毫針法。①風熱犯肺型:大椎,曲池,合谷,魚際,外關。咽喉腫痛加少商,咳嗽加天突,列缺。操作:主穴均常規(guī)毫針針刺,行捻轉手法。少商用三棱針點刺出血。天突針刺得氣后,行捻轉瀉法1～2 min即出針。每日1次。②濕邪內陷型:關沖,內庭,大椎,曲池,少商。操作:內庭,大椎,曲池用毫針常規(guī)針刺,行提插捻轉瀉法。關沖,少商以三棱針點刺放血,每穴擠出血液1～2滴。③暑熱蒙心型:大椎,曲池,曲澤,十二井穴。神志昏迷者加人中、百會,口渴欲飲加金津、玉液。操作:大椎穴針刺1寸深,行捻轉瀉法,施術1 min,使針感向肩背部放散,或在大椎穴用三棱針點刺放血。曲池,曲澤運用提插瀉法,使針感向指尖放射為佳。十二井穴用三棱針點刺出血1～2滴。人中向上斜刺0.5寸左右,予重雀啄手法,強刺激。余穴常規(guī)針刺。④疫毒熏蒸法:曲池,合谷,外關,委中。咽喉腫痛加天容、少商,心煩意亂加曲澤,丹痧加曲澤、委中、血海。方法:針刺曲池、合谷后采用提插捻轉瀉法,使針感向指端放射為宜。委中、少商、曲澤用三棱針點刺放血。余穴針用瀉法,強刺激。(2)三棱針法。處方:耳背靜脈;操作:先常規(guī)消毒皮膚,用三棱針點刺耳背靜脈,再用力擠壓使之出血5～7滴。雙耳交替進行。每日1次。(3)皮膚針法。處方:十宣,委中,曲池,中沖,太陽,金津,玉液,耳尖,少商。操作:每次取2～4穴,用三棱針點刺放血[13],放血的次數(shù)及放血量的多少,應靈活掌握。用三棱針刺十宣、曲池、委中穴前,應在每一穴的上部,把血拍打到穴位處,使之充血后在行點刺出血。刺舌下金津、玉液,將患者口撐開,見患者舌下處有黑筋3股,刺左右2條出血。(4)耳針法。中神門經,交感,肺,中耳尖穴。配以氣管,扁桃體,下咽部。方法:取28號的0.5寸毫針,迅速刺入穴位,行疾速捻轉針法至耳廓產生酸脹,痛感。留針約30 min,各隔10 min捻轉1～2 min。雙耳及單耳交替應用,亦可加電針刺激。

2.3.2 推拿治療處方:風池,風府,大椎,印堂,曲池,外關,肩井。若伴有咽喉疼痛者加廉泉。操作:醫(yī)者以一手點按雙發(fā)際,另一手的拇指與余四指揉拿項部肌肉,以風池、風府為重點。然后用大拇指點揉大椎、印堂、曲池、外關1～3 min。高熱伴有咽喉疼痛者,可點按廉泉。最后拿肩井結束。每日治療1～2次,5～7次為1個療程。

3 結論

中醫(yī)內科急癥有發(fā)作迅速、變化快、發(fā)病較重的臨床特征,因此中醫(yī)醫(yī)生在診斷時,要及時、準確、果斷,更要突出“急則治標,緩則治本”,或標本同治,驅邪扶正等治療法則[14]。

中醫(yī)常見內科急癥使用針灸推拿方法可取得較好治療效果,在其他急癥中如中暑、急腹癥、癲癥、出血等也各有優(yōu)勢。礙于篇幅限制,文中未能對其他適宜針灸治療的內科急癥進行歸納,如痛經、面癱[15]、眩暈等,中醫(yī)內科急癥將提供更加趨向完整的急診醫(yī)學技術,在結合針灸和推拿的同時根據急癥的治療方法和技術、特點、禁忌以及關注問題等,將總結出一個比較完善的全國中醫(yī)藥急癥處理系統(tǒng),將不斷提升全國中醫(yī)藥的整體素質和醫(yī)療技術水平,也必將促進全國中醫(yī)藥急癥學科的繼續(xù)發(fā)展壯大。