謝莉瑩 姜可園 梁綿杰 劉 偉

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma, CVA)為慢性咳嗽最常見的病因，是一種特殊類型哮喘，以咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性，部分CVA患者可能會(huì)發(fā)展為典型哮喘，目前其西醫(yī)治療以吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑等為主，與典型哮喘治療方式一致[1,2]。但使用激素治療存在明顯的不良反應(yīng)，且在停止用藥后存在復(fù)發(fā)可能，同時(shí)部分患者對(duì)激素治療存在抵觸心理，依從性較差[3]。CVA屬于中醫(yī)“咳嗽”“風(fēng)咳”“久咳”“頑咳”等范疇，在治療方面包括中藥、針刺、穴位貼敷等多種中醫(yī)治療方式，對(duì)改善CVA患者咳嗽癥狀與防止復(fù)發(fā)均有一定療效。本文擬從中醫(yī)角度對(duì)CVA疾病特點(diǎn)及中藥治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié)論述，并附驗(yàn)案一則，為臨床診療CVA提供思路。

1 風(fēng)邪為患

“風(fēng)為百病之長”“風(fēng)為六淫之首”，風(fēng)邪侵?jǐn)_是咳嗽患者常見的致病因素之一。CVA患者多有咽癢，常因冷空氣、油煙、異常氣味、致敏物等刺激誘發(fā)或加重咽癢癥狀而使咳嗽發(fā)作或加重，咳嗽以劇烈、刺激性干咳多見，夜間及凌晨為甚?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，患者感受風(fēng)邪則出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽癢等癥狀，風(fēng)邪犯肺，則出現(xiàn)氣道攣急，劇烈咳嗽，以上均符合“無風(fēng)不作癢”“風(fēng)盛則攣急”的風(fēng)邪致病特點(diǎn)。因此以晁恩祥[4]為代表的眾多學(xué)者在《諸病源候論》基礎(chǔ)上提出將“風(fēng)咳”作為CVA的中醫(yī)病名。一項(xiàng)中藥治療成人CVA用藥規(guī)律分析研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)藥治療CVA應(yīng)用溫性藥物最多，五味以辛、甘、苦為主，尤其重視使用蟲類藥如蟬蛻、地龍、僵蠶等以祛風(fēng)通絡(luò)[5]。在中醫(yī)藥理論中辛溫發(fā)散之品有助于祛除外感風(fēng)邪，蟲類藥物則長于搜風(fēng)通絡(luò)，《臨證指南醫(yī)案》中提到：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)……莫如蟲類”。臨床研究證實(shí)以“風(fēng)咳”論治CVA療效確切，可有效改善患者肺功能，降低呼出氣一氧化氮(FeNO)、痰嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù)，降低氣道高反應(yīng)性，且治療安全性較高，無明顯不良反應(yīng)[6,7]。相關(guān)證候?qū)W調(diào)查分析也認(rèn)為，風(fēng)邪犯肺是CVA的核心證型，可見臨床治療CVA不可忽視風(fēng)邪，疏風(fēng)須貫穿疾病治療始終[8]。

2 臟腑功能失調(diào)

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”?！峨s病源流犀燭》提到:“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾”。說明咳嗽主病位雖在肺，其他臟腑功能的失調(diào)同樣影響肺正常宣發(fā)肅降，致使肺失宣降、肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，其中又以肝、脾、腎為要。

肺氣上逆是咳嗽的主要病機(jī)，咳嗽與肺的功能失調(diào)直接相關(guān)。CVA疾病初期患者多屬外感風(fēng)邪犯肺，包括外感六淫邪氣、過敏體質(zhì)患者接觸過敏原后的咳嗽發(fā)作，宣肺疏風(fēng)為此階段的主要治則。所謂“邪之所湊,其氣必虛”，若人體正氣虧虛，機(jī)體則更易感受風(fēng)邪，《素問·風(fēng)論》曰：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t瘥，暮則甚”，若患者久病、素體正虛或是失治誤治則可使風(fēng)邪留伏淪為內(nèi)風(fēng)[9]。從中醫(yī)體質(zhì)考慮，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)可能為CVA患者的主要體質(zhì)，以玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療CVA與單純西藥治療相比可能更有助于提高療效、降低復(fù)發(fā)率，益肺扶正應(yīng)在治療中有所體現(xiàn)[10, 11]。CVA屬慢性咳嗽，《景岳全書》曰：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”，肺喜潤惡燥，肺陰易傷而致咳嗽經(jīng)久不愈，久咳亦傷肺陰，加之祛風(fēng)化痰藥中不乏辛散化燥之品，因此在用藥方面應(yīng)適當(dāng)予以潤燥之藥。

CVA患者發(fā)病的另一誘因?yàn)榍橹敬碳?。異常情志變化往往與肝較為密切。肝為風(fēng)臟，亦是內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的主要原因。在五行理論中，肝屬木而肺屬金，金克木，肺虛不能制肝木則木反侮金；在經(jīng)絡(luò)中，肝經(jīng)與肺經(jīng)相連，氣血相溝通；從氣機(jī)角度考慮，肝主升發(fā)而肺主肅降，情志不暢則肝主生發(fā)功能受到影響，肝氣不舒肺氣難降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。“久咳不已，則三焦受之”，少陽為氣機(jī)樞紐，三焦、膽腑同屬少陽，膽與肝表里相連，臨床亦有不少從少陽論治者，如以加味小柴胡湯治療CVA效果顯著[12]。因此在治療CVA尤其是以情緒刺激為誘因的CVA患者常需注意配伍疏肝之品。

《素問·咳論》提到:“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”。飲食不節(jié)亦能導(dǎo)致CVA的誘發(fā)，另外先天稟賦不足在CVA患者中也不少見，尤以小兒為甚。脾屬土，為肺金之母，腎屬水為金之子，子病犯母、母病及子。在氣機(jī)方面，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，氣的生成有賴于脾的運(yùn)化，“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，上下相交，呼吸乃和”，腎不納氣則肺失宣降。在水液代謝方面，脾胃運(yùn)化輸布水液，腎為主水之臟，二者功能失常，水液代謝失調(diào)，則生痰、生濕，為飲、為腫，影響肺之宣降。且脾、腎為先、后天之本，在CVA的治療中不可忽視健脾益腎、燥濕化痰的作用，在CVA緩解期，咳嗽、氣道攣急癥狀減輕后，須考慮補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，緩則治其本[13-15]。

3 醫(yī)案舉隅

患者男，33歲。2021年5月31日初診。因“間斷咳嗽10年，加重伴氣短2 d”來診?；颊咦栽V10年前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，持續(xù)數(shù)月未愈，曾就診于多家醫(yī)院診斷為CVA。患者間斷咳嗽，每因感冒或聞及異味誘發(fā)或加重咳嗽，平素未系統(tǒng)規(guī)律服用藥物治療，僅在咳嗽加重時(shí)自行服用“孟魯斯特鈉片、復(fù)方甲氧那明膠囊”等藥物以緩解癥狀。2 d前患者因聞及刺激性氣味后再次出現(xiàn)咳嗽癥狀伴氣短，遂來天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。刻下：陣發(fā)性咳嗽，夜間加重，伴氣短，咽癢，偶咳少量白色黏痰，打噴嚏，無鼻塞、流涕，納可，寐欠安，二便可。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弦小滑。既往咽炎病史。查體：雙側(cè)扁桃體無腫大，咽喉部稍充血，聽診雙肺呼吸音粗，心律齊無雜音。輔助檢查：肺功能檢查示大致正常，呼出氣一氧化氮(FeNO)為 35 ppb。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：風(fēng)咳，風(fēng)邪犯肺證。治當(dāng)祛風(fēng)宣肺，止咳化痰。處方：桑白皮20 g，苦杏仁10 g，紫蘇葉10 g，前胡 10 g，黃芩15 g，浙貝母10 g，百部20 g，紫菀20 g，桔梗10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，烏梅10 g，五味子10 g，麥冬10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服，共7劑。

2021年6月7日二診：服上方后，咳嗽癥狀明顯減輕，偶有氣短，咽癢，偶咳少量白色黏痰，無噴嚏、鼻塞、流涕，納可，寐安，二便可，舌脈同前。繼予前方7劑。

6月14日三診：患者諸證均明顯減輕，未訴其他不適，繼以上方去紫菀、浙貝母，加黃芪15 g，白術(shù) 10 g。治療2周。

按語：患者每因感冒或聞及異常氣味誘發(fā)或加重咳嗽，咳嗽以夜間為甚，咽癢，符合“風(fēng)咳”之疾病特點(diǎn)?；颊唛g斷咳嗽10年，久病臟腑功能失調(diào)，此次發(fā)病因異常氣味刺激所誘發(fā)，“外風(fēng)”引動(dòng)“內(nèi)風(fēng)”，氣機(jī)升降失常，肺失宣降，肺氣上逆為咳。藥用桑白皮、苦杏仁降氣止咳，苦杏仁又兼宣發(fā)壅閉之肺氣，配合桔梗，降中兼宣；以紫蘇葉、前胡宣散臟腑伏風(fēng)；百部、紫菀輕宣溫潤，下氣化痰止咳；黃芩、浙貝母苦寒以降泄肺氣、燥濕化痰?；颊呙}細(xì)弦小滑，肺失肅降、肝升太過，以蟬蛻、僵蠶發(fā)散肝經(jīng)郁火，且此蟲類藥多有祛風(fēng)解痙止咳之效，在緩解支氣管痙攣、舒張氣道方面療效頗佳[16,17]，配合陳皮、法半夏顧護(hù)中焦脾胃，調(diào)節(jié)氣機(jī)?；颊呔每纫缀膿p肺氣肺陰，予以烏梅、五味子收斂肺氣；以麥冬補(bǔ)肺氣、肺陰；甘草調(diào)和諸藥。二診咳嗽減輕，效不更方。三診諸證均明顯減輕，加黃芪、白術(shù)益肺固表、扶正固本。