孫 雪 劉 紅 張躍輝

妊娠惡阻是妊娠早期較常見的并發(fā)癥之一，以妊娠早期嚴重的惡心嘔吐、頭重眩暈、厭食、甚則食入即吐等為主要臨床表現，一般見于孕4～6周期間，嚴重的患者可能持續(xù)到懷孕中期。相當于西醫(yī)學的妊娠劇吐。多數孕婦可在妊娠早期出現惡心、嘔吐癥狀，僅有少數孕婦發(fā)展成為妊娠惡阻。若治療及時，護理得法，多數患者癥狀會迅速緩解，一般預后良好，個別嚴重患者因劇烈、頻繁的惡心嘔吐甚至不能進食，從而發(fā)生電解質紊亂、酸堿代謝失衡、韋尼克(Wernicke)腦病甚至死亡[1]，嚴重影響到孕婦的健康及胎兒的成長，因此妊娠惡阻的治療越來越被重視。目前現代醫(yī)學認為妊娠劇吐可能與孕期人絨毛膜促性腺激素急劇上升有關[2]，也有研究提示其可能與女性胚胎[3]、感染幽門螺旋桿菌[4]、母體血漿中含有的胎兒DNA水平增高、孕前體質量指數低[5]等因素有關。西醫(yī)主要通過補液、能量支持等方式調整身體電解質、酸堿平衡治療。相對而言，中醫(yī)藥在此病的診治過程中起到了重要的作用。王秀霞教授從事醫(yī)學臨床工作50余年，精研婦科，經驗豐富，療效顯著，對妊娠惡阻診治有獨到見解。現將王秀霞教授診治妊娠惡阻經驗介紹如下。

1 診斷依據

妊娠早期出現頻繁嘔吐、厭食，甚則全身乏力，精神萎靡等臨床癥狀；盆腔超聲檢查為正常妊娠排除葡萄胎；除外神經及消化系統(tǒng)疾??；尿酮體陽性[6]。

2 病因病機

關于妊娠惡阻病因病機的論述各醫(yī)家有不同的見解, 其首次見于《諸病源候論》:“此由婦人本元虛羸, 血氣不足, 腎氣又弱, 兼當風飲冷太過, 心下有痰水, 夾之而有娠也”。朱丹溪寫道：“有妊二月，嘔吐眩暈，脈之，左弦而弱，此惡阻，因怒氣所激，肝氣傷，右挾胎氣上逆于胃所致”。他認為怒氣傷肝能夠引起胃失和降，從而導致妊娠惡阻。隋朝巢元方認為, 妊娠惡阻的病因病機可分為元本虛贏和風冷痰飲虛實2種。而《景岳全書·婦人規(guī)》提出：“凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等證”。也有《校注婦人良方·卷之十二》認為：“妊娠嘔逆者，乃水飲停積為痰，輕者妨食嘔逆，甚者腹痛傷胎”。歸納各醫(yī)家觀點可將妊娠惡阻的病因大致分為脾胃虛弱型、肝胃不和型、痰濕阻滯型。

王秀霞教授在吸取古今醫(yī)學精華的基礎上，結合自身的診療理念及多年的臨床經驗，認為妊娠惡阻與肝胃不和的關系最密切，受孕后陰血下聚沖任以養(yǎng)胎元，肝失所養(yǎng)，肝血益虛，肝火愈旺，沖脈挾肝火上沖犯胃，而致胃失和降，從而出現惡心嘔吐、厭食油膩等臨床表現；胃失和降導致脾不升清，脾胃運化失司，則水濕內停，痰濕壅盛，痰濕阻滯經脈，導致經脈不通，血絡阻塞，兼可出現四肢沉重、頭暈倦怠等表現。治療應當以清肝和胃、降逆止嘔為主要治療原則，同時兼以補腎安胎法治療?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f：“女子二七而天癸至，月事以時下，故有子”。先天之精藏于腎，腎主生殖，為先天之本，腎精化腎氣，寓腎之陰陽，是女子生理活動的根本。腎氣旺盛，腎中真陰不斷得到充實，天癸逐漸成熟，從而對沖任、胞宮起到作用。妊娠期間腎氣虧虛，沖任功能失調，以致沖氣上逆，出現妊娠惡阻。而《傅青主女科·女科下卷》也指出：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也……而肝為腎之子，日食母之氣以舒，一日無津液之養(yǎng)，則肝氣迫索，而腎水不能應，則肝益急，肝急則火動而逆也；肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉”。故常用加味溫膽湯加壽胎丸加減口服治療。加味溫膽湯來自《三因極—病證方論》中的溫膽湯，主要包括陳皮、姜半夏、枳實、黃芩、黃連、竹茹、蘆根、麥冬、甘草、生姜、大棗，壽胎丸包括桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、阿膠。

3 醫(yī)案舉例

案1于某，女，25歲。2013年10月18日初診，主訴停經13周+3 d，嘔吐酸水2 d，不能進食，伴乏力，腰酸，偶有頭暈耳鳴，口苦，睡眠及二便尚可，舌紅，少苔，脈弦滑。尿常規(guī)示：白細胞95.6個/μl，管型0.62個/μl，酮體(+4)，余均在正常范圍內。治療以清肝和胃、降逆止嘔為主，方用加味溫膽湯加減，藥用蒼術20 g,黃芩15 g,蘆根15 g,麥冬15 g,桑寄生 20 g,杜仲20 g,續(xù)斷20 g,竹茹15 g,菟絲子30 g,甘草10 g,黃連10 g,砂仁10 g。水煎200 ml，日1 劑，早晚2次分服。5劑后，患者嘔吐酸水癥狀緩解，可進食少量米粥類食物，腰酸、乏力、頭昏耳鳴癥狀減輕，舌淡紅，少苔，脈滑數。復查尿液分析：酮體(±)，余均在正常范圍內。與前診相比，患者癥狀緩解，故上方加上陳皮 15 g,蓮子15 g,清半夏10 g。服法同前。又3劑后，患者嘔吐酸水癥狀明顯緩解，可以正常進食，腰酸、乏力、頭暈耳鳴癥狀消失，偶有胸悶氣短，汗出，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈滑略數。復查尿液分析:酮體(-)。與二診相比癥狀明顯改善，但出現胸悶氣短等氣虛癥狀，治以益氣養(yǎng)陰，降逆止嘔，上方去蒼術20 g,菟絲子30 g,甘草10 g,砂仁10 g,蓮子15 g，加上黃芪30 g,西洋參15 g。服法同前。2013年10月30日復診：經上述方案治療后，患者嘔吐酸水、乏力、頭暈耳鳴、胸悶氣短、汗出癥狀消失，飲食、睡眠良好，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈滑。復查尿液分析:酮體(-)。

案2吳某，女，30歲。2013年12月8日初診。主訴：停經7周+4 d，惡心，嘔吐，厭食油膩，偶有腰酸，睡眠尚可，二便正常。舌紅少苔，脈細滑。輔助檢查：尿妊娠實驗陽性。尿常規(guī)酮體(+)，余未見明顯異常。治以補腎安胎，降逆止嘔，方用保胎方加減，藥有蒼術20 g,川斷50 g，生杜仲20 g,菟絲子30 g,山萸肉15 g，黨參20 g，黃芪30 g，阿膠10 g,麥冬15 g，吳茱萸10 g,蘆根15 g。水煎200 ml，日1 劑，早晚2次分服。5劑后，患者惡心嘔吐癥狀明顯緩解，可正常進食，無腰酸，復查尿常規(guī)未見明顯異常。再次按原方開3劑，服法同前，2013年12月15日復診：患者妊娠惡阻癥狀消失，胎兒及孕婦健康。

4 討論

臨床上孕早期劇吐相對常見，但病因尚不明確，隨著社會的發(fā)展，人們的生活壓力越來越大，以致精神緊張，加上胚胎移植術導致雙胎或者多胎妊娠的發(fā)生率大大提高，使妊娠惡阻的發(fā)病率增加。目前中醫(yī)治療妊娠嘔吐具有明顯的臨床療效。鄧高丕教授認為妊娠惡阻以脾胃虛弱、胃氣損傷為其根本，因脾胃虛弱，肝氣趁其虛而乘之，水濕不得運化而積為痰濕，故其認為此病之病機雖為脾胃虛弱，肝胃不和，痰濕阻滯，但其根本卻在脾胃虛弱，治以健脾和胃止嘔[7]。錢伯煊教授在治療妊娠惡阻，注意到患者胃逆不納的特點，在選方用藥時，藥味少，選藥取清、輕之品，厚膩之味則非所宜，常喜用橘皮竹茹湯、半夏秫米湯[8]。蔡小蓀教授認為[9]若用大量湯劑頓服，勢必飲入即吐，可先用醋點舌，“味酸抑肝”，或點生姜汁少許，繼之將濃湯藥頻服，可避免藥入即吐的現象，從而增強療效。而王秀霞教授則認為妊娠惡阻與肝胃不和兼腎虛關系最密切，治以清肝和胃、降逆止嘔，兼以補腎安胎。

王秀霞教授治病講究辨證求因，病癥結合，對癥用藥。案1中患者孕后陰血驟虛，沖氣夾肝火上逆犯胃，故嘔吐酸水，肝郁氣滯，氣機不利，是以胸悶，噯氣；肝火上逆，因而偶有頭暈，口苦；腰為腎之外府，腎虛則腰酸；舌紅，少苔，脈弦滑，均為肝熱之征。此醫(yī)案先以清肝和胃，降逆止嘔為主，方中菟絲子補腎助陽益精；續(xù)斷、杜仲補腎強腰安胎；麥冬、蘆根養(yǎng)陰清熱，除煩止嘔；黃芩、黃連、竹茹清肝熱，除煩止嘔；再加上蒼術燥濕健脾；砂仁化濕行氣安胎；陳皮寬胸和胃、調氣降逆；半夏除濕化痰、降逆止嘔；蓮子益腎固精；西洋參、黃芪補氣益衛(wèi)固表；甘草調和諸藥。案2中患者出現惡心嘔吐癥狀，但癥狀較輕，兼見腰酸等腎虛癥狀，故治療以補腎安胎、降逆止嘔為主要原則，方中以壽胎丸為基礎方補腎安胎；配伍吳茱萸降逆止嘔；黨參、黃芪益氣安胎；山萸肉、麥冬、蘆根滋陰補腎，固沖安胎。

王秀霞教授還認為對于妊娠惡阻的孕婦，藥物治療是一方面，同時，飲食中還應注意:不應食過冷、過熱、辛辣、油膩、油煎等刺激性食物, 宜食用高蛋白、高熱量、富有營養(yǎng)且易于消化的食物;飲食要適宜, 以少量多餐為宜;飲食要清淡、適口。同時還要配合心理治療，應給予患者心理及精神上的安慰，使患者能夠理解并配合治療[10]。經治療后隨訪患者療效顯著，患者依從性好，值得臨床推廣。