高 超，李 鵬，劉翔鶴

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

2020年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》提出，我國成人超重率及肥胖率超過50%，6～17歲的兒童和青少年超重率近20%，6歲以下兒童超重率達10%。腹型肥胖即中心性肥胖，是肥胖人群的一大類型，以腹部脂肪堆積、膨隆肥大為主要表現(xiàn)。我國成人腹型肥胖率約為29.1%，其中男性約為28.6%，女性約為29.6%[1]?，F(xiàn)代研究表明[2]，脂肪組織除了儲存能量外，也是內(nèi)分泌及免疫器官，脂肪組織巨噬細胞(TAM)分泌多種細胞因子調(diào)節(jié)代謝系統(tǒng)，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腹部脂肪，尤其是內(nèi)臟脂肪的大量堆積，容易使數(shù)量過剩、體積過大的脂肪細胞破裂凋亡，誘導(dǎo)TAM向M1型轉(zhuǎn)變[3]。M1型為加速該炎癥免疫反應(yīng)，會分泌大量促炎因子使機體處于低度炎癥狀態(tài)[4]，不僅會導(dǎo)致心腦血管疾病[5]、代謝綜合征[6]等風(fēng)險升高，還會促進前脂肪細胞增生，分化更多的脂肪細胞，加重脂肪堆積。因此，腹部過剩的內(nèi)臟脂肪被認(rèn)為病理性脂肪，難以代謝[7]。重視腹型肥胖的改善對于提高生命健康質(zhì)量、降低醫(yī)療成本有著重要的社會效益。腹部推拿、針灸等中醫(yī)外治法可以直接作用于靶點，對于腹型肥胖具有獨特的優(yōu)勢。本研究采用基于“俞募配穴”理論的腹部推拿手法聯(lián)合針灸治療肝郁型腹型肥胖，旨在探究其臨床療效及對機體低度炎癥狀態(tài)的改善效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年8月本院推拿科患者67例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組34例、對照組33例，兩組患者性別、年齡、病程、身高等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：成人體重判定(WS/T 428—2013)》中腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[8]及中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》(10版)中肝郁證的相關(guān)證候制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)腰圍(WC)：男性WC≥90 cm，女性WC≥85 cm；(2)體重指數(shù)(BMI)：BMI≥24 kg/m2；(3)肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評分≥28分(具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表2)。以上3項均符合即可診斷。

表2 肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為18～65歲；(3)治療前1個月及治療期間未接受其他減肥、降脂藥物的治療，無器質(zhì)性病變；(4)自愿受試，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不足18歲或超過65歲；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，合并造血系統(tǒng)、糖尿病、精神病或心腦血管疾??；(3)有凝血功能障礙；(4)妊娠和哺乳期婦女；(5)因垂體瘤、下丘腦或內(nèi)分泌系統(tǒng)病變引起的繼發(fā)性肥胖。

1.4 方法

1.4.1對照組治療方法

針灸治療：參照中國中醫(yī)藥出版社《針灸學(xué)》(10版)中的肥胖癥章節(jié)取穴并依據(jù)辨證進行調(diào)整，包括陰陵泉雙、足三里雙、太沖雙、行間雙、天樞雙、歸來、下脘、中極。操作方法：采用華佗牌φ0.3 mm無菌針灸針，按體型和穴位，選長40～75 mm毫針，所有穴位針刺時施瀉法，針刺深度以得氣為度，留針30 min，留針過程中不再施以手法。

1.4.2觀察組治療方法

采用手法聯(lián)合針灸治療，針灸治療同對照組。手法治療采用基于“俞募配穴”理論的腹部推拿手法，治療時受術(shù)者以仰臥位為主，施術(shù)者站于受術(shù)者右側(cè)為主，總治療時間為35～40 min。雙掌疊按：雙手掌相疊以按住神闕穴，力度以手下有脈搏跳動和受術(shù)者無痛感為宜，持續(xù)約1 min。單掌摩腹：單掌按于腹部，以肚臍為中心且順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)摩動，持續(xù)約3 min。按壓肝經(jīng)：以雙側(cè)肋弓下緣(近章門處)、雙側(cè)髂前上棘、雙側(cè)腹股溝中點(近急脈處)為扳機點做掌根按壓，力度以受術(shù)者無痛感為宜，雙手同時操作，三處扳機點各持續(xù)約1 min。掌推肝經(jīng)：雙手掌自雙側(cè)肋弓沿腹部肝經(jīng)向少腹行推法，單向反復(fù)推之，力度以受術(shù)者無痛感為宜，持續(xù)約3 min?！鹅`樞·經(jīng)脈》所載：“肝足厥陰之脈，……至小腹(急脈)，夾胃旁邊，屬于肝，絡(luò)于膽(章門、期門)”。為統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，選取腹部急脈、章門、期門三穴，將之連線作為腹部肝經(jīng)操作線路，按照逆經(jīng)脈為瀉法的原則，以“期門→章門→急脈”為操作方向。分推合揉：雙手掌根于臍水平處，自腹中線向約肋弓角所在垂線方向行分推手法，再使用雙手掌心向回合揉至腹中線，力度以受術(shù)者無痛感為宜，反復(fù)分推合揉，持續(xù)約3 min。俞募按揉：取肝之俞穴的雙側(cè)肝俞及肝之募穴的雙側(cè)期門。按揉上述穴位時，其左右前后順序不做要求，依次作用于每個穴位，力度以受術(shù)者酸脹、舒適為度，每穴持續(xù)約2 min。雙側(cè)期門以受術(shù)者仰臥位，采用拇指按法、揉法進行按揉。雙側(cè)肝俞以受術(shù)者俯臥位，采用肘面進行按揉。按揉肝俞后再以肘面彈撥雙側(cè)胸腰段(下位胸段及上位腰段)處膀胱經(jīng)，每側(cè)持續(xù)約2 min。遠道擷菁：單手拇指對下肢肝經(jīng)(取足五里至太沖段)行按揉手法3遍，重點刺激所過之經(jīng)穴足五里、蠡溝、中封、太沖，力度以受術(shù)者酸脹、舒適為度，自上而下，兩側(cè)依次操作，左右順序不做要求，每側(cè)持續(xù)約2 min。閉目安神：施術(shù)者再次以雙手掌相疊以按住神闕穴，力度以手下有脈搏跳動和受術(shù)者無痛感為宜，囑受術(shù)者仰臥閉目安神，并采用腹式呼吸，持續(xù)約3 min。

1.4.3療程

兩組觀察對象均每天治療1次，每周治療6 d，休息1 d，觀察周期為4周。

1.4.4飲食及活動量控制

兩組觀察對象在觀察期間不進行特別的有氧和(或)無氧運動；為使觀察結(jié)果準(zhǔn)確可信，在觀察期間兩組觀察對象每天三餐應(yīng)有基本一致的營養(yǎng)攝入。全部觀察對象均由營養(yǎng)科根據(jù)其性別、年齡、身高及體重計算基礎(chǔ)代謝率(BMR)，根據(jù)每天工作、活動程度進行活動水平分級評價(PLA)，計算單日熱量消耗(BMR×PLA)。再根據(jù)內(nèi)科情況，出具營養(yǎng)膳食指導(dǎo)報告，每天飲食搭配均按此報告進行。營養(yǎng)膳食的指導(dǎo)原則[9-10]：單日攝入的總熱量約等于單日熱量消耗，單日攝食中，碳水化合物占50%～65%，蛋白質(zhì)約占15%，脂肪占比≤25%，食鹽≤5 g。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)

WC為臍水平腰部圍長，BMI=體重/身高2。在治療前及治療后對兩組觀察對象進行測量和計算。

1.5.2臨床療效評價

在治療前及治療后，使用肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組觀察對象進行評分，并計算改善率(E)，E=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。將E結(jié)合WC及BMI的改善程度進行療效評價。(1)痊愈：E≥80%，同時符合WC下降至正常標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)和(或)BMI<24 km/m2，否則歸為顯效。(2)顯效：E為60%～<80%，同時符合WC下降程度≥10 cm和(或)BMI下降程度≥5%，否則歸為有效。(3)有效：E為40%～<60%，同時符合WC下降程度≥3 cm和(或)BMI下降程度≥2%，否則歸為無效。(4)無效：E<40%。

1.5.3腹部脂肪檢測及內(nèi)臟脂肪指數(shù)(UVI)

采用富尺昌弘法[11]，在治療前及治療后使用超聲波檢測儀對兩組觀察對象進行空腹測量和計算。操作方法：使用HY260L型超聲檢測儀，皮下脂肪測定選取7.4 mHz頻率探頭，腹部內(nèi)臟脂肪測定選取3.5 mHz頻率探頭。測定部位包括S1(臍上正中皮下-腹白線距離)、S2(右側(cè)腹部皮下-腹外斜肌前緣距離)、V1(臍上正中腹白線-椎體前緣距離)、V2(右側(cè)腹部腹膜-椎體右緣距離)。UVI=(V1+V2)/(S1+S2)。

1.5.4系統(tǒng)炎癥指數(shù)

在治療前及治療后，兩組觀察對象空腹抽取靜脈血并進行血細胞分析，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)及單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組體重、BMI及WC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組體重、BMI、WC均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的WC改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組治療后的體重及BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.3 兩組腹部脂肪檢測及UVI結(jié)果比較

兩組治療前的S1、S2、V1、V2、UVI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組S1、S2、V1、V2以及觀察組UVI均有明顯改善(P<0.05)。其中，觀察組治療后的S1、S2、V1、V2改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組治療后的UVI較治療前下降，對照組治療后的UVI較治療前升高，兩組治療后的UVI不再進行比較。見表5。

表5 兩組腹部脂肪檢測及UVI結(jié)果比較

2.4 兩組系統(tǒng)炎癥指數(shù)比較

兩組治療前的NLR、MLR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組NLR、MLR改善程度明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)；對照組NLR、MLR與治療前相比無明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后系統(tǒng)炎癥指數(shù)

3 討 論

腹部脂肪，尤其腹部內(nèi)臟脂肪的堆積、代謝失常是發(fā)生腹型肥胖的核心機制，這與祖國醫(yī)學(xué)中焦主運化的觀點不謀而合?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”，脾胃運化得當(dāng)，主要得益于肝之疏泄有度?！鹅`樞·本臟》云：“肝脆則善病消癉易傷”，指出肝之功能失常,可引起臟腑功能紊亂、代謝異常。因此，肝郁則失于疏泄，脾升胃降不暢，痰瘀膏脂內(nèi)囤于中州，最終發(fā)為腹型肥胖。

基于腹型肥胖肝失疏泄的機制，在傳統(tǒng)腹部推拿手法基礎(chǔ)上引入“俞募配穴”理論，可針對肝郁型腹型肥胖進行論治?！端貑枴そ鹳F真言論》云：“言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰；言人身之藏腑中陰陽，則藏者為陰，腑者為陽”，說明內(nèi)在的臟腑陰陽平衡可以使外在的腹背陰陽平衡，身體中正，不隆腹，不駝背。肝居中州，體陰用陽，若失疏泄，肝氣不舒，肝之陰陽失衡，導(dǎo)致臟腑陰陽失衡[12]，繼而外在的腹陰與背陽失衡，陰陽失于互根，導(dǎo)致背陽不守，腹陰兢惶，陰聚于內(nèi)，隆起而肥。因此，肝之俞募穴配合，俞穴舒肝氣，募穴滋肝陰，“從陰引陽，從陽引陰”，肝氣舒，肝陰足，疏泄有度，內(nèi)外調(diào)達，正如《難經(jīng)本義》所述“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，腹背陰陽歸于平衡，腹部不隆，腹部脂肪堆積得到改善。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的體重、BMI、WC較治療前均有明顯改善(P<0.05)，說明兩組治療方法有效；觀察組在治療后的WC改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明本法在腹型肥胖WC的改善上更具針對性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“俞募配穴”起效機制主要為俞穴與背部脊神經(jīng)節(jié)段分布相當(dāng)，募穴與相對應(yīng)臟腑區(qū)域相當(dāng)，可以更好地改善本臟本經(jīng)之病[13-14]。以肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評分結(jié)合BMI、WC進行療效評價，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。在腹部脂肪檢測及UVI方面，治療后兩組S1、S2、V1、V2及觀察組UVI較治療前均有明顯改善(P<0.05)，其中觀察組治療后的S1、S2、V1、V2改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明觀察組對腹部內(nèi)臟脂肪的改善程度優(yōu)于對照組。腹型肥胖人群腹部內(nèi)臟脂肪大量堆積，過剩的營養(yǎng)和能量引起代謝組織細胞應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致慢性低度炎癥[15-17]，炎癥細胞因子和免疫細胞持續(xù)浸潤且不容易消除。中性粒細胞體現(xiàn)出吞噬和釋放炎性細胞因子的先天性免疫特點；單核細胞作為潛在的炎癥標(biāo)志物，可以反映巨噬細胞的活躍性；淋巴細胞是獲得性免疫應(yīng)答的標(biāo)志。在低度炎癥狀態(tài)的外周血液中，前兩者可以表現(xiàn)出升高趨勢，淋巴細胞更多地回到淋巴組織而表現(xiàn)出下降趨勢。因此，NLR、MLR可以更好地反映出機體免疫反應(yīng)程度。兩者作為易于獲得的指標(biāo)，敏感度高，特異度低，適合用作慢性低度炎癥強度的監(jiān)測指標(biāo)[18]。本研究中，觀察組治療后的NLR、MLR改善程度均優(yōu)于治療前(P<0.05)。對照組治療后的NLR、MLR與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合腹部脂肪檢測及UVI的結(jié)果推斷，腹部內(nèi)臟脂肪的下降，可以明顯改善機體低度炎癥狀態(tài)，降低腹型肥胖的風(fēng)險?！坝崮寂溲ā崩碚擉w現(xiàn)出中醫(yī)經(jīng)典的陰陽互根互用特點，NLR、MLR方向相反、動態(tài)平衡，也反映出機體先天性免疫和獲得性免疫之間的緊密關(guān)系，而其是否可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“陰陽”的一種表達方法，后續(xù)可進一步開展深入探討。

既往文獻有證據(jù)支持腹型肥胖作為針灸療法的有效病種[19-20]，其作用機制可能包括調(diào)節(jié)胃腸道的蠕動，加速排空，改變腸道對水分的吸收，對大腦中樞具有一定的調(diào)節(jié)作用，降低食欲，減少攝入。本研究以針灸治療作為兩組觀察對象的基礎(chǔ)治療，參照《針灸學(xué)》教材制定治療方案，以確保治療有效。本研究中，全部觀察對象均未出現(xiàn)癥狀加重、暈針等不良反應(yīng)，治療過程中血壓、心率等生命體征均平穩(wěn)。