◎ 王 文、王 敏

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，臨床上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者往往同時(shí)伴隨血尿酸的升高。

但血尿酸升高并不一定意味著痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的不同之處在于，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，而高尿酸血癥并不會直接引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥誘發(fā)的無菌性關(guān)節(jié)炎一般只有在高尿酸水平長期未得到有效控制，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)周圍的情況下發(fā)生。約80%的高尿酸血癥患者不會發(fā)展成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但尿酸過高會增加痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病概率。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、軟骨、骨質(zhì)而引起的關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性病損和炎癥反應(yīng)，典型表現(xiàn)為下肢關(guān)節(jié)局部明顯紅腫熱痛，痛如刀割或咬噬樣。多見于拇趾的第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。

有說法形容痛風(fēng)的痛是“天下第一痛”。關(guān)于痛風(fēng)最經(jīng)典的描述出自文學(xué)家托馬斯·西德納姆之筆：“患者上床入睡時(shí)感覺良好，凌晨2 點(diǎn)光景，他在大腳趾的尖銳疼痛中驚醒，起初尚和緩，后面疼痛愈演愈烈，患處的感覺如此尖銳切膚，就連被子的重量都變得難以承受。” 作者所描述的大腳趾刺痛正是痛風(fēng)最常見的表現(xiàn)。

● 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)病期，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，它會在清晨或午夜時(shí)分突然發(fā)作，多呈蟲咬樣、刀割樣或撕裂樣疼痛，令人難以忍受。臨床多表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎癥（以第一跖趾關(guān)節(jié)最為典型），少數(shù)患者可出現(xiàn)2 個(gè)或2個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛多具有自限性，一般在數(shù)天或2 周內(nèi)自行緩解，可伴發(fā)熱等全身癥狀。如果病情遷延不愈，可導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)炎，臨床主要表現(xiàn)為疼痛，關(guān)節(jié)功能受限，關(guān)節(jié)畸形甚至功能受損，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。

● 遠(yuǎn)離痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這些診治誤區(qū)

誤區(qū)1：血尿酸高就一定會得痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

很多人在體檢中發(fā)現(xiàn)血尿酸偏高，也就是所謂的高尿酸血癥，就覺得自己一定會得痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其實(shí)不然。

高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食下，男性血清中尿酸水平大于420 微摩/升，女性大于360 微摩/升。高尿酸血癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基礎(chǔ)和最直接的病因，當(dāng)尿酸鹽在機(jī)體關(guān)節(jié)滑液中沉積造成關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，即考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，不過只有約10%的高尿酸血癥患者會發(fā)展出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

同時(shí)，血尿酸水平越高，未來5 年發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的可能性越大，但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平不一定高。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，需要將血尿酸控制在一定的水平，一般小于360 微摩/升，合并痛風(fēng)石的患者則需要降得更低（小于300 微摩/升），這樣才有利于痛風(fēng)石的溶解排出。

誤區(qū)2：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)要降尿酸治療

許多患者在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)迫切地想把血尿酸水平降至正常，這種想法是不對的。這是因?yàn)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的主要原因即是體內(nèi)尿酸水平的劇烈波動(dòng)，而不是單純的升高。

尿酸在體液中的溶解性較低，高濃度時(shí)會形成過飽和狀態(tài)，以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和其他組織。因?yàn)檫@些組織中血管較少，組織液pH 較低，基質(zhì)中含黏多糖和結(jié)締組織較豐富，使尿酸鹽容易沉積，引起非特異性炎性反應(yīng)，造成關(guān)節(jié)軟骨的溶解和軟組織的損傷。

當(dāng)體內(nèi)嘌呤攝入過多時(shí)，可引起尿酸的升高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)的表面觸發(fā)炎性反應(yīng)，引起痛風(fēng)急性發(fā)作。而應(yīng)用降尿酸藥物后，血液中的尿酸水平急劇下降，這樣會使沉積在關(guān)節(jié)軟骨及其他組織中的尿酸鹽溶解，重新釋放入血，刺激炎性細(xì)胞的吞噬及釋放炎性因子，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的加劇。

因此，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期一般不主張降尿酸治療，待關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失大于2 周才考慮加用降尿酸藥物，且需要從小劑量開始，逐漸增加到足量。

值得注意的是，在降尿酸的過程中隨時(shí)可能引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，因此在治療的過程中要監(jiān)測關(guān)節(jié)癥狀的變化，必要時(shí)加用非甾體類抗炎藥抑制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的大發(fā)作。

誤區(qū)3：嚴(yán)格控制飲食，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎就不會發(fā)作了

大多數(shù)患者認(rèn)為，既然痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于攝入高嘌呤食物過多誘發(fā)的，那么不吃含嘌呤的食物，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎就不會發(fā)作了，其實(shí)不然。人體內(nèi)每天產(chǎn)生尿酸約750 毫克，其中80%來源于自身嘌呤的代謝，只有20%來源于食物攝取。每天排泄的尿酸量為500—1000 毫克，其中2/3 經(jīng)腎臟排泄，1/3 經(jīng)過腸內(nèi)分解。尿酸產(chǎn)生過多及排泄過少均會導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平升高。高嘌呤飲食只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素，嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入對降低血尿酸作用有限，僅能降低血尿酸濃度1 微摩/升。

僅限制飲食，多數(shù)患者不能達(dá)到血尿酸濃度的理想目標(biāo)值，因此并未從根本上祛除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的原發(fā)病因，還需要依靠藥物來降低尿酸。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作急性期需要嚴(yán)格控制中、高嘌呤食物的攝入；在間歇期，則可適當(dāng)?shù)胤艑挊?biāo)準(zhǔn)，要保證每天的營養(yǎng)攝入量。

● 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

1.保守治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者可以在疼痛發(fā)作時(shí)臥床休息，把患肢抬高，或以冰袋來冰敷膝關(guān)節(jié)，日常生活中則可以采取保守治療。

保守治療主要有飲食治療和藥物治療2 種。其中飲食療法是痛風(fēng)的基礎(chǔ)療法，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者而言，其飲食應(yīng)強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，同時(shí)注意減輕體重、限制熱量攝入，適當(dāng)限制飲食中蛋白質(zhì)及脂肪含量，供給充足的B 族維生素和維生素C，大量飲水促進(jìn)尿酸排出及多食蔬菜、水果等堿性食物堿化尿液等。

藥物治療主要為非甾體類抗炎藥，包括扶他林、芬必得、樂松、西樂葆、美洛昔康等，能夠有效緩解疼痛，消除炎癥。秋水仙堿是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)藥物，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，當(dāng)出現(xiàn)腹瀉以及血常規(guī)異常、肝腎功能損傷時(shí)，要及時(shí)減藥或者停藥。有胃腸道損害、秋水仙堿不耐受的患者可以口服激素或肌內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，但要注意不能長期、大量應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)盡量避免使用會影響尿酸排泄的藥物。

2.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病程十分漫長，患者為了減輕痛苦、避免病情加重往往需要長期服藥，但長期藥物治療副作用明顯，而傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，且術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在痛風(fēng)患者又有了新的選擇，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，那就是“關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療”。

關(guān)節(jié)鏡不僅有助于早期明確診斷，而且還可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，清除軟骨表面及滑膜表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，并通過大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療之所以能達(dá)到藥物治療及單純關(guān)節(jié)腔沖洗難以達(dá)到的效果，其原因在于：

（1）關(guān)節(jié)清理和大量的生理鹽水沖洗，可迅速降低關(guān)節(jié)腔尿酸鹽含量，從而緩解了高濃度尿酸鹽結(jié)晶刺激關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)而引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)。

（2）去除了關(guān)節(jié)液中大量的炎性介質(zhì)。

（3）切除了充血增生及尿酸鹽結(jié)晶沉積的滑膜，降低了炎性物質(zhì)的產(chǎn)生和滲出。

（4）鏡下清理痛風(fēng)石，修復(fù)軟骨損傷區(qū)域，恢復(fù)了軟骨光潔度，降低了機(jī)械磨損效應(yīng)。

總之，為降低體內(nèi)尿酸含量，防止關(guān)節(jié)和軟組織進(jìn)一步破壞，改善關(guān)節(jié)功能，在堅(jiān)持基礎(chǔ)及內(nèi)科治療的前提下，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最行之有效的方法，不但可早期診斷及治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可延緩甚至逆轉(zhuǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。