王天啟，何 亮，李 夢，張世偉，王 權(quán)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 長春，130021)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率在所有惡性腫瘤中排名第二[1]。歷經(jīng)三十余年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為早期及局部進(jìn)展期胃癌的主流術(shù)式[2]。但目前，腹腔鏡手術(shù)仍存在技術(shù)上的局限性，如筆直剛性的操作器械、放大的生理震顫等，這些均會影響手術(shù)效果。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)平臺，憑借其清晰的3D放大圖像，畫面震顫的濾過及器械的高自由度彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)的不足；利用該系統(tǒng)，外科醫(yī)生更容易在狹窄、復(fù)雜的手術(shù)區(qū)域靈活操作，使得傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)難度較大的操作如淋巴結(jié)清掃、胃腸吻合等變得方便、簡單[3-4]。近年，胃癌的機(jī)器人手術(shù)逐漸被接受，成為腹腔鏡胃癌根治術(shù)的有效替代方案[5-6]。但據(jù)統(tǒng)計，機(jī)器人手術(shù)時間普遍長于腹腔鏡手術(shù)時間，這可能與機(jī)械臂安裝、外科醫(yī)生對新設(shè)備的學(xué)習(xí)過程有一定關(guān)系。不論機(jī)器人遠(yuǎn)端胃抑或全胃根治術(shù)均需要一定數(shù)量積累才能安全跨越學(xué)習(xí)曲線[7]。本研究回顧性分析2020年8月至2022年8月吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科同一團(tuán)隊實(shí)施的47例機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與32例機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的臨床資料，分別探討兩種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡病理確診為胃癌；(2)術(shù)前未合并其他部位腫瘤；(3)腹部CT或PET-CT評估Ⅲ期以內(nèi)；(4)患者身體條件適合行機(jī)器人胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>80歲；(2)術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心臟、腎、肝臟嚴(yán)重功能障礙；(3)有胃部手術(shù)史。按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將47例機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與32例機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)納入本研究，其中男63例，女16例；平均(58.87±10.64)歲；BMI平均(23.6±2.7)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級1例(1.3%)，Ⅱ級66例(83.5%)，Ⅲ級12例(15.2%)；術(shù)后并發(fā)癥CD分級Ⅰ級6例(7.6%)，Ⅱ級10例(12.7%)，Ⅲ級3例(3.8%)，無并發(fā)癥60例(75.9%)；腫瘤T分期T1期32例(40.5%)，T2期17例(21.5%)，T3期18例(22.8%)，T4期12例(15.2%)；腫瘤N分期N0期39例(49.4%)，N1期14例(17.7%)，N2期17例(21.5%)，N3期9例(11.4%)；腫瘤病理TNM分期Ⅰ期37例(46.8%)，Ⅱ期21例(26.6%)，Ⅲa期8例(10.1%)，Ⅲb期7例(8.9%)，Ⅲc期6例(7.6%)；淋巴結(jié)清掃總數(shù)(31.6±15.7)枚。本研究經(jīng)過吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為21K036-001。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)按照中國研究型醫(yī)院學(xué)會機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會制定的《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(2015版)》的原則與步驟完成[8]。

1.3 研究方法 機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)與機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)為獨(dú)立的研究隊列分析數(shù)據(jù)。(1)按照時間順序收集病歷資料(兩個隊列分別收集病歷資料)，分析不同手術(shù)開展階段的資料，包括性別、年齡、BMI、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)以手術(shù)時間為參數(shù)進(jìn)行累計和分析，分別繪制兩種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線，并比較不同手術(shù)開展階段患者的臨床資料。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：(1)兩種術(shù)式病例資料收集情況；(2)兩種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線；(3)比較分析每種機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)前后不同手術(shù)開展階段患者的性別、年齡、BMI、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間。評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo并發(fā)癥系統(tǒng)進(jìn)行分級。本研究中，術(shù)后30 d并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo≥Ⅱ級的并發(fā)癥。(2)手術(shù)時間：從皮膚穿刺置入氣腹針建立氣腹開始，至縫合皮膚結(jié)束。(3)淋巴結(jié)清掃數(shù)量：根據(jù)病理科出具的病理報告最終確定。

2 結(jié) 果

2.1 兩種術(shù)式病例資料的收集情況 收集2020年8月至2022年8月吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科同一團(tuán)隊實(shí)施的47例機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與32例機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的數(shù)據(jù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的79例患者中，19例(24.1%)于術(shù)后30 d發(fā)生Clavien-Dindo≥Ⅱ級的并發(fā)癥。其中3例(3.8%)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-Dindo≥Ⅲa級)，分別為腹腔感染2例，雙側(cè)胸腔積液合并胰瘺1例。均經(jīng)治療后痊愈，無住院期間死亡病例。

2.3 兩種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線 機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除與全胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的轉(zhuǎn)折點(diǎn)分別在28例、16例。見圖1。兩種術(shù)式實(shí)施例數(shù)隨時間的情況、各自與虛線相交的位置代表學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)見圖2。機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)前后兩組患者的性別、年齡、BMI、出血量、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，P=0.027)，見表1。機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)前后兩組患者的年齡、BMI、出血量、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)，見表2。

表1 機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)前后兩階段患者相關(guān)資料的比較

續(xù)表1

表2 機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)前后兩階段患者相關(guān)資料的比較

圖1 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃與根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)時間累計和學(xué)習(xí)曲線

圖2 機(jī)器人遠(yuǎn)端胃與根治性全胃切除術(shù)的各自實(shí)施例數(shù)時間分布圖(豎線處為曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn))

3 討 論

隨著國內(nèi)達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)機(jī)器人裝機(jī)量的逐年上升，機(jī)器人胃癌手術(shù)逐漸被外科醫(yī)生接受，并逐漸成為腹腔鏡胃癌根治術(shù)的有效替代方案。機(jī)器人能通過靈活關(guān)節(jié)器械，幫助外科醫(yī)生對腹腔鏡直鉗無法到達(dá)的深部區(qū)域進(jìn)行精細(xì)化操作，并且可有效減少血管損傷[9]。研究證明，機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)的安全性與有效性不亞于腹腔鏡手術(shù)[10-11]。本研究以手術(shù)時間為參數(shù)進(jìn)行累積與分析，分別構(gòu)建單中心機(jī)器人輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果顯示，跨越兩者學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)所需的病例數(shù)分別為28例與16例。

本研究構(gòu)建的是以手術(shù)時間作為單因素的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)時間是評估學(xué)習(xí)曲線最常見、最有效的因素。Kim等[12]的研究表明，與臨床數(shù)據(jù)相比，根據(jù)手術(shù)時間確定的學(xué)習(xí)曲線結(jié)果更為可靠。根據(jù)學(xué)習(xí)曲線的轉(zhuǎn)折點(diǎn)將手術(shù)過程分為兩個階段：初始階段與熟練階段。本研究結(jié)果表明，機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，在術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面，熟練階段均優(yōu)于初始階段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，在外科醫(yī)生跨越學(xué)習(xí)曲線后，其手術(shù)技巧及對機(jī)器人系統(tǒng)的操作水平提高，手術(shù)質(zhì)量也相應(yīng)提高。 與機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)難度更大，相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線也更難跨越[13-14]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在28例，全胃的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在16例?？赡芤驗楸狙芯恐腥概c遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)并非各自獨(dú)立按照時間線進(jìn)行，而是相互穿插交替進(jìn)行。機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在第16例，時間上與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的轉(zhuǎn)折點(diǎn)較接近，并且在此之前已實(shí)施多例遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。前期亦有研究表明，與無操作經(jīng)驗的術(shù)者相比，具有遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者更容易跨越全胃切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，提示機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的經(jīng)驗積累可促進(jìn)機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的學(xué)習(xí)[7]。

文獻(xiàn)資料表明，在胃癌根治術(shù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，相較開腹過渡至腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)，腹腔鏡過渡至機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)需要的例數(shù)少得多，這可能是因為后兩者的手術(shù)操作方法與大致步驟相似，遵循的基本原則也相同，術(shù)者只需要克服機(jī)器人設(shè)備的適應(yīng)期[15-17]。韓國一項研究[18]將連續(xù)100例機(jī)器人胃癌根治術(shù)的患者分為前20例(初始階段)與后80例(掌握階段)，掌握階段的手術(shù)時間及住院時間明顯優(yōu)于初始階段，而出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。這說明對于腹腔鏡經(jīng)驗豐富的醫(yī)生而言，20例機(jī)器人胃癌根治術(shù)足以獲得良好的結(jié)果，此結(jié)果也與本研究相符。也有研究表明，對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，8.2例機(jī)器人手術(shù)后可跨越學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入熟練階段，而對于開腹過渡至腹腔鏡手術(shù)則需要50例[19]。Kim等[20]將手術(shù)成功率作為分析因素，構(gòu)建腹腔鏡與機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行81例后手術(shù)成功率會達(dá)到穩(wěn)定，而機(jī)器人手術(shù)則無轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這說明如果手術(shù)醫(yī)生具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，第一臺機(jī)器人胃癌根治術(shù)就可安全進(jìn)行。

本研究亦存在一定的局限性。首先，回顧性研究存在偏倚，未選擇采用傾向性評分等方法消除偏倚。其次，本研究為單中心，樣本例數(shù)較少，手術(shù)時間跨度也較短，仍需展開大樣本及多中心的研究，以進(jìn)一步驗證結(jié)果的可靠性。

總之，本研究表明，對于熟練掌握腹腔鏡操作的外科醫(yī)生，跨越機(jī)器人遠(yuǎn)端胃及全胃根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例數(shù)分別為28例與16例，同期行機(jī)器人遠(yuǎn)端胃根治術(shù)更利于全胃根治術(shù)的技術(shù)進(jìn)步。機(jī)器人胃癌根治術(shù)具有良好的安全性，具有廣闊的應(yīng)用前景。