高 穎，杜 興，羅 穎，劉殿剛

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普通外科，北京，100053)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起一系列不適癥狀和或并發(fā)癥的一種疾病，部分患者訴胃內(nèi)容物可反流至口腔及呼吸道，引起食管外癥狀，有的患者可只表現(xiàn)為食管外癥狀，其發(fā)病率在全球可達8%～33%，是世界上最常見的消化道疾病之一[1-4]。GERD的癥狀具有多樣性，包括典型癥狀反酸、燒心，不典型癥狀如胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉異物感、反流性咽喉炎、口干、牙齒腐蝕、鼻炎、中耳炎等。GERD不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，而且有研究表明，GERD會增加反流性食管炎、Barrett食管與食管腺癌的發(fā)病風險[5-6]，因此GERD的治療越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。腹腔鏡抗反流手術(shù)是公認的治療GERD安全有效的方法，有研究表明，80%～90%的GERD患者在術(shù)后長期隨訪中獲得了滿意療效[7-9]，但仍有10%～20%的GERD患者對手術(shù)效果不滿意，5%～10%的患者需要再次手術(shù)，其中折疊胃底疝入胸腔與折疊胃底的破裂是GERD患者再次手術(shù)最常見的原因[10-12]。有研究表明，隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度較前增加，術(shù)后患者滿意度較前下降[13]，因此如何減少再次手術(shù)越來越受到研究者的關(guān)注。本研究中我們描述了一種通過將折疊胃底固定于食管旁膈肌上，進一步減少折疊胃底的張力、減少折疊胃底疝入胸腔的改良Nissen胃底折疊術(shù)，并且對其療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年6月至2021年11月宣武醫(yī)院接受改良Nissen胃底折疊術(shù)的GERD患者的臨床資料，手術(shù)均由同一組有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成。目前GERD缺乏診斷的金標準[2,4]，需要根據(jù)患者癥狀、藥物實驗及客觀檢查綜合評估，據(jù)此我們提出了納入標準：(1)大于18歲；(2)術(shù)前具有GERD癥狀，如反流(反酸或反食)、燒心、噯氣、咽喉異物感、咳嗽、哮喘等；(3)術(shù)前胃鏡示食管炎伴或不伴食管裂孔疝，或24 h pH-阻抗監(jiān)測為病理性酸反流(DeMeester評分≥14.7或酸反流時間百分比≥4.2%)；(4)術(shù)前3個月內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑治療，GERD癥狀減少。排除標準：(1)賁門失弛緩癥，腎靜脈受壓綜合征，食管流出道梗阻；(2)有食管、胃等手術(shù)史；(3)急性消化性潰瘍或食管、胃腸道惡性腫瘤；(4)凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙等。本臨床研究嚴格遵守國際“赫爾辛基”宣言，在此臨床研究開展前已獲得患者的知情同意。

1.2 術(shù)前檢查 (1)24 h pH-阻抗監(jiān)測；(2)高分辨率食管測壓；(3)胃鏡；(4)腹部CT等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 手術(shù)均由同一醫(yī)生團隊完成?；颊呷∑脚P位，氣管插管麻醉成功后，主刀立于患者雙腿之間，第一助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者右側(cè)。采用常規(guī)五孔法建立觀察孔與操作孔。腹腔鏡入腹后，大致觀察食管裂孔疝的大小與類型，然后患者取頭高腳低30°～45°人字位。

1.3.2 組織分離與食管裂孔的修復 超聲刀離斷肝胃韌帶、小網(wǎng)膜，游離疝囊，充分游離食管環(huán)周，將疝內(nèi)容物復位，保證無牽拉狀態(tài)下腹段食管長度3 cm，注意保護迷走神經(jīng)食管前、后支。用2-0倒刺線連續(xù)縫合兩側(cè)隔肌腳，縮小食管裂孔至合適程度，勿卡壓食管，2-0不可吸收線間斷加固縫合兩側(cè)隔肌腳2針。見圖1。

圖1 食管裂孔的修復 圖2 Nissen胃底折疊

1.3.3 改良Nissen胃底折疊 由胃大彎側(cè)或食管后方入路，離斷胃底與脾上極之間的韌帶，超聲刀離斷胃短血管、胃后血管分支1～2支，必要時可用生物夾夾閉血管，充分游離胃底，保證行胃底折疊術(shù)時胃底不受明顯牽拉。由食管后方鉗夾胃底頂端，逐步將胃底由食管后方繞至腹段食管正前方，與左側(cè)拉過來的胃底會合，先做“擦皮鞋”動作，測試、調(diào)整胃底包裹食管的松緊，確定縫合位置后，由胃食管交界上約2 cm處自上而下縫合3針，注意避免縫合前迷走神經(jīng)。見圖2。

1.3.4 固定折疊胃底 于食管右側(cè)將部分折疊胃底與膈肌角固定，縫合2針，見圖3。于食管左側(cè)，用3-0不可吸收縫線將折疊部分胃底與膈肌縫合固定，膈肌進針點位于食管左前方緊鄰隔血管右側(cè)，完成 His角重建。見圖4。

圖3 折疊胃底的固定 圖4 His角重建

1.4 觀察指標 手術(shù)前后進行問卷調(diào)查，本研究中癥狀的評估采用7分李克特量表評分法[14]：1分無癥狀；2分癥狀很少，且癥狀很容易忽略；3分輕度問題，癥狀基本可以忽略；4分中度問題，癥狀不可忽略，但不影響日常生活；5分輕重度問題，癥狀不可忽略，偶爾影響日常生活；6分中重度問題，癥狀不可忽略，經(jīng)常影響日常生活；7分重重度問題，癥狀不可忽略，嚴重影響日常生活且經(jīng)常需要休息。觀察指標：(1)GERD常見癥狀包括反酸、燒心、呃逆、咽喉異物感、咳嗽，統(tǒng)計術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月的評分；(2)術(shù)后并發(fā)癥包括吞咽困難(流食、固體食物)、腹脹、便秘、腹瀉，統(tǒng)計術(shù)前與術(shù)后1個月、3個月、6個月并發(fā)癥情況；(3)術(shù)前及術(shù)后6個月24 h pH-阻抗監(jiān)測，包括DeMeester評分(正常值<14.7)、酸反流時間百分比及反流總次數(shù)。病理性反流：DeMeester評分≥14.7，或酸反流時間百分比≥4.2%，或反流總次數(shù)≥73；(4)高分辨率食管測壓參數(shù)，包括食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力、LES長度及LES腹段長度；(5)術(shù)前及術(shù)后6個月患者體重與BMI；(6)統(tǒng)計術(shù)后6個月患者質(zhì)子泵抑制劑服藥情況及對手術(shù)治療滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意、可以接受、不滿意及非常不滿意；(7)術(shù)后死亡、復發(fā)與再手術(shù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前臨床資料 本研究共納入81例患者，其中男41例，女40例，中位年齡53(44.5,63)歲，體重平均(68.8±13.28)kg，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均(25.1±4.03)kg/m2，消瘦(BMI<18.5 kg/m2)4例，正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)25例，超重(BMI 24～27.9 kg/m2)36例，肥胖(BMI>28 kg/m2)16例，發(fā)病時長5(2,10)年，手術(shù)時間平均(86±1)min，LES壓力13(9.7,18.5)mmHg，食管上括約肌平均靜息壓力46.5(36.3,74.1)mmHg，LES長度1.8(1.5,2.2)cm，LES腹段長度0(0,0.5)cm，46例發(fā)生食管裂孔疝，DeMeester評分29.6(14.7,36.05)，酸反流時間百分比10.5(3.9,13.9)，反流總次數(shù)79(73,95)。其中超重患者最多，DeMeester評分、酸反流時間百分比、反流總次數(shù)均達到病理性反流標準。

2.2 患者手術(shù)前后癥狀評分的比較 術(shù)后6個月，患者GERD常見癥狀均得到緩解(P<0.05)，其中反酸、燒心及呃逆癥狀于術(shù)后1個月時癥狀評分較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后3個月、6個月較術(shù)后1個月無明顯改變(P>0.05)；咽喉異物感于術(shù)后1個月時癥狀評分較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后6個月較術(shù)后1個月、3個月癥狀評分進一步降低(P<0.05)；咳嗽癥狀于術(shù)后1個月時癥狀評分較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后3個月較術(shù)后1個月癥狀評分進一步降低(P<0.05)，術(shù)后6個月較術(shù)后3個月癥狀評分無明顯改變(P>0.05)，見表1。

表1 GERD常見癥狀評分

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 本組術(shù)后未發(fā)生嚴重出血、胃腸穿孔、腸梗阻、臟器切除等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)吞咽固體食物困難率為93.8%，吞咽流食困難的比例為81.5%，術(shù)后3個月與術(shù)后1個月、6個月評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后腹脹率為37.0%，術(shù)后3個月與術(shù)后1個月、6個月評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后便秘率為18.5%，術(shù)后3個月與術(shù)后1個月評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后6個月與3個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后腹瀉率為11.1%，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的中位癥狀評分均為2，術(shù)后6個月癥狀評分中位數(shù)為1，術(shù)后3個月與術(shù)后1個月、術(shù)后6個月相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后6個月較術(shù)后1個月癥狀評分降低(P<0.05)，見表2。術(shù)后腹脹、便秘與腹瀉均為自限性。

表2 術(shù)后并發(fā)癥癥狀評分

術(shù)后吞咽困難的癥狀評分分布情況：術(shù)后1個月，5例患者吞咽流食困難癥狀評分為4，癥狀不可忽略的占6.2%(5/81)；吞咽固體食物困難的2例患者癥狀評分為5，偶爾影響日常生活；49例癥狀評分為4，癥狀不可忽略的總計占63.0%(51/81)。見表3。術(shù)后3個月，吞咽流食困難癥狀評分均低于3；吞咽固體困難癥狀評分除1例患者為4外，余者均低于4。術(shù)后6個月，吞咽困難包括流食及固體食物癥狀評分均低于3。

表3 術(shù)后新發(fā)吞咽困難的癥狀評分分布

2.4 24 h pH-阻抗監(jiān)測與高分辨率食管測壓參數(shù) 24 h pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果顯示，術(shù)后6個月DeMeester評分、酸反流時間百分比及反流總次數(shù)均較術(shù)前降低(P<0.05)，見表4。高分辨率食管測壓參數(shù)結(jié)果顯示，術(shù)后6個月LES壓力、LES長度及LES腹段長度均較術(shù)前增加(P<0.05)，見表5。

表4 手術(shù)前后24 h pH-阻抗監(jiān)測的比較

表5 手術(shù)前后高分辨率食管測壓的比較

2.5 術(shù)后體重及BMI變化 術(shù)后6個月患者體重下降(3.8±3.27)kg(P<0.05)，BMI較術(shù)前下降(1.4±1.31)kg/m2(P<0.05)，見表6。不同BMI分組中，消瘦組術(shù)后6個月的BMI較術(shù)前無明顯變化(P<0.05)，其余均較術(shù)前下降(P<0.05)，見表7。不同BMI分組間BMI變化值與體重變化值的分布不全相同(H=19.154，P<0.05；H=19.272，P<0.05)，見圖5、圖6。BMI變化值與體重變化值在消瘦組與肥胖組、正常組與肥胖組、超重組與肥胖組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他組差異無統(tǒng)計學意義。

圖5 不同BMI分組間BMI變化值分布直方圖 圖6 不同BMI分組間體重變化值分布直方圖

表6 手術(shù)前后體重及BMI的比較

表7 不同BMI分組術(shù)后6個月BMI及體重變化情況

2.6 術(shù)后6個月服藥情況及手術(shù)滿意度 術(shù)后6個月，96.3%的患者不再服用質(zhì)子泵抑制劑，80.2%的患者對手術(shù)非常滿意，16%表示滿意，3.7%表示對手術(shù)效果可以接受，療效滿意率為96.2%。

2.7 術(shù)后死亡、復發(fā)與再手術(shù)情況 本研究均無術(shù)后死亡、復發(fā)與再手術(shù)病例。

3 討 論

1956年NISSEN[15]報道了第一例胃底折疊手術(shù)，外科手術(shù)治療GERD進入臨床醫(yī)生的視野，人們開始探索手術(shù)治療GERD，出現(xiàn)了全胃底折疊的“短松Nissen”術(shù)式及部分胃底折疊的Toupet、Dor等經(jīng)典術(shù)式[16]。1991年Geagea[17]報道了第一例腔鏡下Nissen術(shù)，自此腹腔鏡抗反流手術(shù)成為治療GERD的主流術(shù)式，其手術(shù)安全性、有效性已得到證實，80%～90%的GERD患者在術(shù)后長期隨訪中獲得了滿意的療效，但仍有10%～20%的患者對手術(shù)效果表示不滿意，5%～10%的患者需要再次手術(shù)。丹麥一項基于人口的隊列研究顯示12.8%的患者在接受抗反流手術(shù)15年后再次進行手術(shù)治療[18]。有研究表明，隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度增加，術(shù)后患者滿意度較前下降。折疊胃底疝入胸腔、折疊胃底的滑脫、折疊瓣過松或過緊、折疊位置不恰當?shù)仁窃俅问中g(shù)的常見原因。本研究描述了一種改良的Nissen術(shù)式，在傳統(tǒng)Nissen術(shù)式的基礎上將折疊胃底固定于右側(cè)膈肌，從而減少折疊胃底疝入胸腔、折疊胃底滑脫的風險，同時改良術(shù)式固定折疊胃底的過程降低了折疊胃底的張力，可防止折疊瓣過緊。此外，我們進行胃底折疊前先做“擦皮鞋”動作，測試、調(diào)整胃底包裹食管的松緊，確定縫合位置，避免折疊瓣過松或過緊、折疊位置不恰當?shù)葐栴}，從而降低Nissen術(shù)失敗的風險。本研究術(shù)后對GERD癥狀的控制、并發(fā)癥情況進行了6個月的隨訪，結(jié)果滿意，表明此術(shù)式是安全、可行的。

本研究結(jié)果提示，改良Nissen胃底折疊術(shù)后GERD常見癥狀均得到明顯改善，患者手術(shù)滿意度高，達到96.2%，術(shù)后96.3%的患者不再服用質(zhì)子泵抑制劑，與其他研究結(jié)果相似[19-21]。此外，本研究對術(shù)后1個月、3個月、6個月的癥狀進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)改良Nissen胃底折疊術(shù)后GERD的典型癥狀包括反酸、燒心恢復效果較好，術(shù)后較快得到緩解；對于非典型癥狀如咽喉異物感及咳嗽，緩解時間較長，為逐步緩解。

吞咽困難(包括固體食物及流食)、腹脹、便秘、腹瀉是Nissen折疊胃底術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究中，除吞咽困難發(fā)生率高于文獻報道，其他癥狀與既往研究基本一致[22-24]。本研究術(shù)后1個月，大部分患者出現(xiàn)了吞咽困難，均為自限性，吞咽困難發(fā)生率較高的原因考慮是將可忽略的吞咽困難也進行統(tǒng)計。本組中，癥狀不可忽略的吞咽流食困難比例為6.2%，癥狀不可忽略的吞咽固體困難比例為63%，術(shù)后6個月時吞咽困難癥狀均可忽略。術(shù)后吞咽困難是患者手術(shù)滿意度下降的常見原因，甚至有的患者需要二次手術(shù)。本研究中雖然術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較高，但術(shù)后患者滿意度并未降低，主要原因是術(shù)前充分告知患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難的可能及術(shù)后吞咽困難的自限性，給予患者飲食指導，因此大部分患者盡管早期出現(xiàn)吞咽困難，仍表示可以理解與接受。

本研究統(tǒng)計了術(shù)后體重及BMI的變化，術(shù)后患者出現(xiàn)了不同程度的體重與BMI的下降，這可能與術(shù)后飲食變化有關(guān)。也有研究表明，Nissen胃底折疊術(shù)后BMI的下降可能與胃瘦素的下降有關(guān)[25]。此外我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)前不同BMI的患者，術(shù)后6個月不同BMI分組間BMI、體重的變化值分布不同。術(shù)后6個月時，肥胖組患者的BMI及體重較其他組下降更多，消瘦組BMI無明顯變化。這可能提示Nissen胃底折疊術(shù)對于肥胖患者可達到減重的效果，從而使患者獲益更多；而對于消瘦患者，Nissen胃底折疊術(shù)不會使其更加消瘦。

本研究中，術(shù)后6個月患者均進行24 h pH阻抗監(jiān)測及高分辨率測壓，為研究提供了客觀指標。改良Nissen胃底折疊術(shù)后GRED患者的DeMeester評分、酸反流時間百分比及反流總次數(shù)均較術(shù)前有所改善，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LES壓力、LES長度及LES腹段長度較術(shù)前增加，這與其他研究結(jié)果基本一致[26-27]。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間短，限制了研究結(jié)果的可靠性，需要更多的前瞻性隨機對照研究驗證其可靠性。本研究對于癥狀的評估無客觀性指標，只有主觀性指標，這具有一定的局限性。

本研究采用的將折疊胃底進行固定的改良Nissen胃底折疊術(shù)，可改善GERD癥狀，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無復發(fā)及再手術(shù)病例，是安全、可行的。但本研究樣本量小，隨訪時間較短，仍需要大樣本、長期隨訪研究的進一步論證。