劉健偉,甄勇,宋炳偉,程矯,耿平,胡建兵
高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)患者,發(fā)病突然,早期顱內(nèi)壓高、意識(shí)障礙深,容易出現(xiàn)嘔吐、誤吸;另外,術(shù)后存在機(jī)械通氣、吞咽障礙、胃食管反流、意識(shí)恢復(fù)慢、長(zhǎng)期臥床等因素,導(dǎo)致肺部感染率高且病情嚴(yán)重,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加病死率,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]。應(yīng)用抗菌藥物是控制肺部感染的主要方法,然而隨著抗菌藥物的濫用,病原菌種類(lèi)在不斷增多,且耐藥性在增強(qiáng),甚至出現(xiàn)了多重耐藥菌,導(dǎo)致治療變得更復(fù)雜困難[3-4]。合理、有效選用抗生素變得越來(lái)越重要,但其前提條件是要充分了解肺炎病原學(xué)分布情況和耐藥性特點(diǎn)。關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的研究有很多,但大多數(shù)是針對(duì)缺血性和腦內(nèi)出血性卒中,關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血,特別是高分級(jí)aSAH報(bào)道較少[5]。由于不同類(lèi)型卒中的病理基礎(chǔ)、腦組織損傷程度、肺部感染狀況不同[6],高分級(jí)aSAH術(shù)后肺炎可能有其自身特點(diǎn)。因此,本研究通過(guò)回顧性研究的方法,分析高分級(jí)aSAH患者術(shù)后肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)和耐藥性,旨在為臨床醫(yī)師合理、有效選用抗菌藥物提供參考。
1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年10月—2020年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ級(jí)aSAH患者的臨床資料。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②發(fā)病后72 h內(nèi)入院行全麻手術(shù)治療;③術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ~Ⅴ級(jí)的aSAH患者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①重要器官功能衰竭者;②入院時(shí)已有肺部感染者;③既往有肺部疾病、腦卒中病史者;④合并顱腦外傷、煙霧病、血管畸形者;⑤術(shù)后2周內(nèi)死亡或家屬放棄治療者;⑥未行痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)者。
1.2 方法 對(duì)入組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,收集相關(guān)的臨床資料,包括性別、年齡、既往史、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)方式及時(shí)間、住院時(shí)間、氣管插管和氣管切開(kāi)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。
術(shù)后每日對(duì)aSAH患者臨床感染癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè),包括體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查、呼吸道癥狀和體征,若同時(shí)有≥2個(gè)感染癥狀及時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。如果符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(具體參照SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)),及時(shí)留取深部痰液進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]:①無(wú)其他明確原因出現(xiàn)體溫≥38 ℃。②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L或≤4×109/L。③年齡≥70歲,無(wú)其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變。④同時(shí)合并2個(gè)以上的下列癥狀:新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呼吸困難或原有呼吸道疾病癥狀加重;肺部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)啰音、爆裂音或支氣管呼吸音;氣體交換障礙,需氧量增加;胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變、實(shí)變或空洞形成。⑤排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病,如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。
1.4 標(biāo)本采集 清晨口腔護(hù)理后取患者用力咳出的深部痰液作為標(biāo)本送檢,氣管切開(kāi)或氣管插管患者用無(wú)菌吸痰管吸取深部痰液作為標(biāo)本送檢。標(biāo)本采集后及時(shí)送檢,采用微生物全自動(dòng)鑒定系統(tǒng)對(duì)病原菌進(jìn)行分型鑒定。
1.5 抗生素應(yīng)用 采用經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)性治療有機(jī)結(jié)合的原則。明確肺部感染后,在應(yīng)用抗生素前先采集痰液標(biāo)本送檢,進(jìn)行痰培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn),之后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,若痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗生素敏感則繼續(xù)應(yīng)用,若耐藥或患者病情無(wú)明顯改善則根據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果予以調(diào)整。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)軟件WHONE 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示。
2.1 一般資料 共納入患者183例,其中男性68例(37.2%),女性115例(62.8%);年齡29~85歲,平均(60.3±10.3)歲。Hunt-Hess Ⅳ級(jí)120例(65.6%),Hunt-Hess Ⅴ級(jí)63例(34.4%)?;颊呔罩卧谏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care unit,NICU),其中36例(19.7%)未轉(zhuǎn)入普通病房,從NICU直接出院,住院時(shí)間均>14 d;147例(80.3%)由NICU轉(zhuǎn)入普通病房,其中38例(25.9%)在NICU時(shí)間<7 d,54例(36.7%)在NICU時(shí)間>14 d。183例患者中有137例(74.9%)痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性,其中91例(66.4%)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療或調(diào)整抗生素治療方案。91例患者中有13例(14.3%)效果不佳,肺部感染進(jìn)行性加重。
2.2 病原菌分布 按照SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),183例患者均有肺部感染,其中肺部感染癥狀較輕的46例(25.1%)患者多次痰培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,122例(66.7%)行氣管切開(kāi)治療。有451份痰培養(yǎng)標(biāo)本,其中284份(63.0%)痰培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性,檢出病原菌305株,其中革蘭陰性菌229株(75.1%),革蘭陽(yáng)性菌38株(12.5%),未發(fā)現(xiàn)厭氧菌,真菌38株(12.5%)。284份痰培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中混合感染有21份(7.4%)。183例肺部感染患者中痰培養(yǎng)病原菌改變者44例(24.0%)。
病原菌數(shù)量前4位的革蘭陰性菌分別是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌,其中肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株概率較高,分別為36.0%、51.4%。但鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌考慮為定植菌的比例較高,37株鮑曼不動(dòng)桿菌中考慮定植菌有16株(43.2%),33株銅綠假單胞菌中考慮定植菌有18株(54.5%)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果:對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替加環(huán)素敏感性高。嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性最低,幾乎對(duì)所有藥物敏感試驗(yàn)的抗生素均敏感。
革蘭陽(yáng)性菌主要是金黃色葡萄球菌屬,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例為48.6%。藥敏試驗(yàn)結(jié)果:對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和利福平敏感性高。真菌主要是白色念珠菌,對(duì)抗真菌藥物均敏感,只有1例(2.6%)需應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行抗感染治療。病原菌具體分布情況見(jiàn)表1。
表1 高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后肺部感染痰液中的病原菌分布
2.3 革蘭陰性菌耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率較高,分別為92.0%、54.7%,對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低,為16.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性最強(qiáng),對(duì)目前大部分常用抗生素的耐藥率都在50%以上,對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低,為13.5%。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林完全耐藥,對(duì)妥布霉素的耐藥率最低,僅有1株(3.0%)對(duì)其耐藥。大腸桿菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林、頭孢西丁的耐藥率較高,分別為75.9%、62.1%、62.1%,對(duì)其他常用抗生素的耐藥性相對(duì)較低。革蘭陰性菌具體耐藥情況見(jiàn)表2。
表2 高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后痰液中革蘭陰性菌耐藥情況 株(%)
2.4 革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 革蘭陽(yáng)性菌主要是金黃色葡萄球菌,占92.2%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、青霉素G完全耐藥,對(duì)利福平、復(fù)方磺胺甲 唑、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺無(wú)耐藥菌株出現(xiàn),對(duì)其他藥物的耐藥率較高,均在50%以上。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素的耐藥率較高,分別為94.4%、50.0%,對(duì)其他藥物的耐藥率相對(duì)較低,對(duì)利福平、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺無(wú)耐藥菌株出現(xiàn)。革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況見(jiàn)表3。
表3 高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后痰液中金黃色葡萄球菌耐藥情況
2.5 真菌耐藥情況 光滑念珠菌及克柔念珠菌存在耐藥情況,其他培養(yǎng)出的真菌對(duì)抗真菌藥物均敏感。光滑念珠菌對(duì)氟康唑完全耐藥,對(duì)伊曲康唑的耐藥率為33.3%,對(duì)其他藥物均敏感。克柔念珠菌也對(duì)氟康唑完全耐藥,對(duì)其他藥物均敏感。
SAP是卒中最主要的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)20%[10]。高分級(jí)aSAH術(shù)后肺炎是SAP的特殊類(lèi)型,發(fā)生率較其他類(lèi)型高,本研究對(duì)象的發(fā)生率為100.0%。原因主要與以下幾個(gè)方面有關(guān):①高分級(jí)aSAH患者腦損傷重、意識(shí)障礙深、顱內(nèi)壓高,咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失,易發(fā)生嘔吐、反流、誤吸[11];②氣管插管、機(jī)械通氣會(huì)破壞氣道黏膜,使病原體直接進(jìn)入肺內(nèi),增加感染機(jī)會(huì)[12-13];③呼吸道自身分泌物清除能力降低,易致肺部感染[14-15];④營(yíng)養(yǎng)狀況差,全身和呼吸道免疫功能受到抑制,機(jī)體抗感染能力減弱[16-17];⑤意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)且有不同程度的神經(jīng)功能障礙,需長(zhǎng)期臥床,肺泡膨脹不全,常合并墜積性肺炎。①②是早期肺部感染的主要原因,③④⑤是晚期肺部感染及反復(fù)肺部感染的主要原因?;谝陨显?,高分級(jí)aSAH術(shù)后肺部感染在病原菌分布及耐藥性方面有其自身的特點(diǎn)。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高分級(jí)aSAH術(shù)后均有肺部感染,其感染率遠(yuǎn)高于其他類(lèi)型的SAP;需要?dú)夤芮虚_(kāi)治療的重癥肺炎率為66.7%,也高于其他類(lèi)型的SAP。這可能與高分級(jí)aSAH患者早期腦損傷重、意識(shí)障礙程度較深,同時(shí)均有不同程度的吞咽功能障礙、嘔吐和誤吸有關(guān)。而誤吸及其相關(guān)危險(xiǎn)因素(吞咽功能障礙、意識(shí)障礙)是引起SAP的最主要原因[2,18-20]。病原菌以革蘭陰性菌為主,占75.0%;感染的革蘭陰性菌以多重耐藥菌為主,耐藥性最強(qiáng)的為鮑曼不動(dòng)桿菌,對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率高達(dá)56.8%。另外,鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為定植菌的比例較高,本研究中有一半左右為定植菌,這提示臨床醫(yī)師遇到這兩種病原菌時(shí)要仔細(xì)鑒別是否為定植菌。革蘭陽(yáng)性菌中絕大部分是葡萄球菌,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例為48.6%。這與其他類(lèi)型的SAP病原學(xué)分布特點(diǎn)相同[21]。高分級(jí)aSAH患者重癥肺炎發(fā)生率高,ICU住院時(shí)間長(zhǎng),更容易產(chǎn)生耐藥菌[1,21]。氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁、氨曲南對(duì)革蘭陰性菌的抗菌能力較低,當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素時(shí)不宜選用這4種抗菌藥物。革蘭陽(yáng)性菌絕大部分是葡萄球菌,對(duì)青霉素G接近完全耐藥,臨床治療中不宜選用。痰培養(yǎng)中真菌發(fā)生率為12.5%,以念珠菌為主,但真正引起感染癥狀需要抗真菌藥物治療的概率極低(2.6%);抗真菌藥物中氟康唑的殺菌能力最差,光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)其完全耐藥。既往研究中SAP以革蘭陰性菌為主的混合感染多見(jiàn),厭氧菌也常見(jiàn)[22-23],而本研究混合感染僅占7.4%,未發(fā)現(xiàn)厭氧菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)高分級(jí)aSAH患者肺部感染病原菌多變,有24.0%的病原菌在治療過(guò)程中發(fā)生變化,這與其他類(lèi)型的SAP病原學(xué)特點(diǎn)相同[10],提示臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中要增加痰培養(yǎng)的頻率,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原菌的改變,從而根據(jù)相應(yīng)的病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。
卒中后是否需要預(yù)防性使用抗生素一直存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素并不能降低SAP的發(fā)生率[2],但高分級(jí)aSAH術(shù)后肺炎發(fā)生概率高,容易發(fā)展成重癥肺炎,可預(yù)防性使用抗生素,雖不能降低肺部感染率,但可以降低重癥肺炎發(fā)生率[24-25]。一旦發(fā)現(xiàn)SAP應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑,重癥肺炎首選碳青霉烯類(lèi)抗生素,之后再根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素[26]。另外,耐藥基因可以相互傳染,在合理應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上還應(yīng)該控制好感染源,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理操作流程、注意手衛(wèi)生等。高分級(jí)aSAH患者昏迷程度深,意識(shí)恢復(fù)慢,多數(shù)短時(shí)間無(wú)法清醒,術(shù)后宜早期行氣管切開(kāi)治療,不僅可以有效解除氣道梗阻,還利于肺部感染的控制[27]。對(duì)于一些重癥肺炎,特別是誤吸引起的,單純氣管切開(kāi)很難取得滿(mǎn)意療效,還需在纖維支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗,深入病灶部位清除氣道分泌物、壞死組織、痰栓、異物等,充分引流氣道分泌物,解除梗阻[28]。高分級(jí)aSAH患者術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑會(huì)影響肺部感染率,鼻空腸管管飼與鼻胃管管飼相比可以更有效減少?lài)I吐、誤吸風(fēng)險(xiǎn),降低吸入性肺炎的發(fā)生率[29]。高分級(jí)aSAH患者術(shù)后肺部感染的控制還需要借助其他一些輔助措施,如體位引流、口腔護(hù)理、機(jī)械排痰、吞咽功能鍛煉以及早期被動(dòng)活動(dòng)等。
總之,高分級(jí)aSAH患者術(shù)后肺部感染率高,病原菌以革蘭陰性菌為主,耐藥率高。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理使用抗生素,防止多重耐藥菌的產(chǎn)生,同時(shí)應(yīng)聯(lián)合一些其他治療并嚴(yán)格遵守操作規(guī)范才能有效控制肺部感染,改善預(yù)后。本研究?jī)H為觀(guān)察性研究,未進(jìn)一步探討不同病原學(xué)和耐藥性對(duì)患者預(yù)后及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的影響。另外,本研究是單中心研究,研究對(duì)象全部來(lái)自揚(yáng)州地區(qū),不能反映國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的情況,臨床參考性較局限。期待更多相關(guān)方面的研究,以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后均有不同程度的肺部感染,易感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株,耐藥性強(qiáng),肺炎克雷伯桿菌為第一致病菌,痰培養(yǎng)中的真菌以定植為主;半合成青霉素和一代頭孢類(lèi)抗生素抗菌效果差。