盧崯 艾青 江彬 程強(qiáng) 高帆 李宏召*

1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心泌尿外科醫(yī)學(xué)部，北京 100039

2 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

膀胱癌是全球第十大最常見的癌癥，2020 年約有57.3 萬(wàn)例新發(fā)病例和21.3 萬(wàn)例死亡，且在男性患者中該疾病排名較高，男性最常見癌癥中排名第六，癌癥死亡原因中排名第九［1］。膀胱癌患者中25%～30%在初診時(shí)即被診斷為肌層浸潤(rùn)性 膀 胱 癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），MIBC 有很高的復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，50%患者在根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)，多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移形成轉(zhuǎn)移性膀胱癌（metastatic urothelial carcinoma， mUC）［2］。目前MIBC 的主要治療方法仍然是全膀胱根治性切除術(shù)［3］。膀胱全切后需要同時(shí)進(jìn)行尿流改道，常見的尿流改道包括回腸通道術(shù)、回腸原位新膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)，而其中回腸通道術(shù)是并發(fā)癥最少、最常使用的尿流改道術(shù)式，在我國(guó)臨床應(yīng)用較廣泛［4～6］。

較早開展的回腸通道術(shù)主要以Bricker 術(shù)式和Wallace 術(shù)式為主。Bricker 術(shù)式于1950 年首次報(bào)道，該術(shù)式將雙側(cè)輸尿管與回腸分別進(jìn)行端側(cè)吻合，回腸通道遠(yuǎn)端進(jìn)行腹壁造口，稱之為Bricker 術(shù)［7］。1966 年Wallace 提出了另一種回腸通道術(shù)的構(gòu)建方法，他將雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端縱行劈開后進(jìn)行縫合形成一個(gè)共同開口，再將合并后的輸尿管遠(yuǎn)端與回腸膀胱近端進(jìn)行端端吻合，該術(shù)式即稱為Wallace 術(shù)式［8］。Wallace 術(shù)式較Bricker 術(shù)式相比，吻合時(shí)間有所增加，但輸尿管遠(yuǎn)端與回腸膀胱連接處管徑更大，術(shù)后因輸尿管狹窄所致的腎積水發(fā)生率更低［9～11］。但Wallace 術(shù)式因?qū)㈦p側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端進(jìn)行合并，如有一側(cè)輸尿管存在切緣陽(yáng)性、復(fù)發(fā)或者感染，容易累及另一側(cè)，造成雙側(cè)的輸尿管損害，故手術(shù)指征相對(duì)更加嚴(yán)格，應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄［9］。

膀胱癌根治術(shù)由于手術(shù)器械的更新，經(jīng)歷了從開放到腹腔鏡再到機(jī)器人輔助手術(shù)，但回腸通道的構(gòu)建并無(wú)準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，在符合手術(shù)指征的情況下，其術(shù)式的選擇主要基于術(shù)者的偏好，而Bricker 術(shù)仍是建立回腸通道術(shù)的最常見技術(shù)［12～14］。本中心自2008 年開展機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)+回腸膀胱術(shù)以來(lái)也使用Bricker 術(shù)作為常規(guī)的輸尿管-回腸膀胱吻合方式。據(jù)報(bào)道，經(jīng)典Bricker 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40%～60%，包括腎積水、尿瘺、泌尿系感染及造口相關(guān)并發(fā)癥，其原因主要包括輸尿管回腸吻合口狹窄或吻合口瘺，而吻合口是否狹窄或者吻合不確切又和吻合方式及術(shù)者的術(shù)中操作有關(guān)［15］。因此在輸尿管與回腸膀胱的吻合方式上國(guó)內(nèi)外不乏專家學(xué)者對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)新和改良［16～18］。筆者所在團(tuán)隊(duì)在2019 年也進(jìn)行了嘗試。由于全腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)要求較高，首先在開放構(gòu)建回腸通道時(shí)進(jìn)行吻合方式的改良。在回腸通道術(shù)中輸尿管與回腸的吻合方式上嘗試采取將輸尿管遠(yuǎn)端縱向剪開，輸尿管開口近端最低點(diǎn)進(jìn)行吻合，輸尿管遠(yuǎn)端開口端再與回腸膀胱行端側(cè)吻合，回腸膀胱與輸尿管遠(yuǎn)端形成的吻合口形似“Y”型，故我們稱之為Y 型吻合。本研究詳細(xì)介紹了Y 型吻合法在回腸膀胱術(shù)中的手術(shù)步驟，并與同期行Bricker 術(shù)式的患者資料進(jìn)行對(duì)比，探討回腸通道Y 型吻合法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年5 月到2021 年12 月在我院泌尿外科行機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)+回腸通道術(shù)且術(shù)中應(yīng)用Y 型吻合及同期（同一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)）應(yīng)用Bricker 術(shù)的患者35 例，其中9 例應(yīng)用Y 型輸尿管回腸吻合法，28 例應(yīng)用傳統(tǒng)Bricker 術(shù)，失訪2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者術(shù)前病理診斷為膀胱尿路上皮癌；⑵心肺功能良好，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證；⑶術(shù)前腫瘤局限于膀胱內(nèi)、未發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后無(wú)需放療者；⑷配合手術(shù)治療，能夠完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往患有腸道疾病不適合行回腸通道術(shù)者；⑵術(shù)前尿道括約肌及盆底功能異常者；⑶術(shù)前影像資料或膀胱鏡檢查提示輸尿管存在占位病變或膀胱腫瘤累及任何一側(cè)輸尿管開口者；⑷不能配合治療，隨訪資料不全者。本研究遵循的程序符合2013 年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)的患者體位、Trocar 布局以及手術(shù)方式已有相關(guān)文獻(xiàn)做了報(bào)道，此處不再進(jìn)行贅述［19］。下面介紹開放情況下Y 型吻合法構(gòu)建回腸通道的手術(shù)過程：

⑴距回盲部15 厘米的回腸處隔離近端15 厘米回腸，檢查此隔離段腸管血供良好，分離切開部分腸系膜，切斷回腸用作構(gòu)建回腸膀胱?；謴?fù)腸管的連續(xù)性，用稀碘伏液沖洗隔離腸段。于輸尿管內(nèi)側(cè)緣自斷端縱形劈開輸尿管約2 cm，5-0可吸收縫線（以下未特殊說(shuō)明縫線均為5-0 可吸收縫線）縫合固定兩輸尿管最低點(diǎn)；兩輸尿管斷端形成“8”字橫切面。

⑵剪掉兩輸尿管末端分別送病理檢查，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下于雙側(cè)輸尿管分別置入單J 管，置入長(zhǎng)度約25 cm；在大彎鉗引導(dǎo)下將單J 管自回腸穿出，同時(shí)單J 管引導(dǎo)下，輸尿管遠(yuǎn)端與回腸膀胱近端開口對(duì)合。

⑶在輸尿管最低點(diǎn)兩側(cè)分別縫合一針，并分別固定于回腸末端兩側(cè)系膜緣與對(duì)系膜緣中點(diǎn)，留5cm 縫線用作牽引。

⑷分別將雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端外側(cè)最高點(diǎn)固定于回腸斷端系膜緣與對(duì)系膜緣，留5 cm 縫線用作牽引；雙側(cè)輸尿管與回腸間形成4 個(gè)待縫合斷面。

⑸連續(xù)縫合雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端與回腸近端腹側(cè)、背側(cè)所形成的4 個(gè)斷面，兩輸尿管與回腸形成“Y”字。

⑹4-0 可吸收縫線將兩單J 管分別固定于回腸。在右側(cè)髂前上嵴與臍連線的中點(diǎn)偏外腹壁切開一孔，將回腸膀胱遠(yuǎn)端及輸尿管支架管一并拉出腹壁外，遠(yuǎn)端開口縫成乳頭并與腹壁固定縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往史、個(gè)人史、血生化等抽血化驗(yàn)結(jié)果。術(shù)中資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后資料包括術(shù)后住院天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、留置盆腔引流管時(shí)間、術(shù)后病理、化驗(yàn)等臨床資料，其中術(shù)后觀察引流液的顏色、計(jì)量，術(shù)后第3d如引流液＞500 ml 并復(fù)查引流液肌酐遠(yuǎn)高于正常值而接近尿液時(shí)，考慮存在尿瘺。術(shù)后腸道功能恢復(fù)依據(jù)患者進(jìn)流食后正常排便，且不發(fā)生腹脹、嘔吐、腸梗阻等胃腸道反應(yīng)。盆腔引流管一般在引流液＜20 ml，且無(wú)腹痛、腹脹等腹部不適后拔除。電話或門診復(fù)查隨訪出院后生存情況、術(shù)后并發(fā)癥及其后續(xù)治療等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

既往史包括糖尿病、高血壓、高血脂。個(gè)人史包括術(shù)前膀胱手術(shù)史、吸煙史、新輔助化療史。術(shù)前膀胱手術(shù)史一般指既往診斷為膀胱癌行保膀胱方案，接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)來(lái)切除腫瘤。入組患者中無(wú)行膀胱部分切除術(shù)患者，故術(shù)前膀胱手術(shù)史均指膀胱腫瘤電切術(shù)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

圖1 Y 型輸尿管回腸吻合術(shù)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)術(shù)中死亡。兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后病理分期比較及生存結(jié)果

兩組患者術(shù)后病理分期中，Y 型吻合組主要集中在pT 2，而Bricker 術(shù)組pT 3 及以上患者占比更大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表3）。隨訪截止到2023 年4 月20 日，隨訪時(shí)間為16～48個(gè)月，Y 型吻合組2 例因膀胱癌轉(zhuǎn)移于術(shù)后第3 年死亡，Bricker 術(shù)組11 例患者死亡，其中1 例死于肺炎引起的呼吸衰竭，1 例死于突發(fā)腦梗塞，其余均死于膀胱癌轉(zhuǎn)移。

表3 兩組術(shù)后病理分期情況比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

Y 型吻合組腎結(jié)石、尿瘺的發(fā)生率高于對(duì)照組，而腎積水的發(fā)生率低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5 術(shù)后膀胱軟鏡視野下的Y 型吻合法吻合口

1 例患者在2021 年復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石，于本中心行回腸通道輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)?；颊咻斈蚬芑啬c吻合處在膀胱軟鏡視野下開口明顯，清晰可見，且左右側(cè)輸尿管邊界清楚，方便術(shù)者下一步置入超滑導(dǎo)絲以及后續(xù)的碎石操作（圖2）。

圖2 利用膀胱軟鏡經(jīng)回腸通道所見Y 型吻合法形成的雙側(cè)輸尿管開口

3 討論

尿流改道是膀胱癌手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)之一，其成功與否直接關(guān)系到患者的排尿體驗(yàn)及生活質(zhì)量，并且與術(shù)后吻合口狹窄、腎結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切［20，21］。尿流改道術(shù)式又以原位膀胱術(shù)、回腸通道術(shù)以及輸尿管皮膚造口較為常見，其中回腸通道術(shù)適應(yīng)證較原位膀胱術(shù)更寬泛，術(shù)后并發(fā)癥較輸尿管皮膚造口更少，臨床使用較多，也是我科大部分行膀胱癌根治術(shù)患者的選擇，而輸尿管與回腸通道的吻合是回腸通道術(shù)的重要步驟［22，23］。國(guó)際常見的吻合方式有Bricker 術(shù)式、Wallace 術(shù)式及相應(yīng)的改良式［16，17］。但無(wú)論哪種吻合方式都面臨著并發(fā)癥的可能，其中比較常見的是吻合口狹窄和吻合口瘺，輸尿管腸吻合口狹窄會(huì)導(dǎo)致上尿路梗阻、腎積水、尿路感染等，而輸尿管吻合口瘺會(huì)導(dǎo)致尿液進(jìn)入腹腔形成腹腔積液，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)乃至導(dǎo)致尿性腹膜炎或腹腔內(nèi)包裹性膿腫的發(fā)生［11，24，25］。因此輸尿管腸吻合的成功與否對(duì)患者的尿路功能恢復(fù)乃至生活質(zhì)量都有重大影響，而吻合技術(shù)是其重要的影響因素［26］。

我科在設(shè)計(jì)Y 吻合術(shù)式時(shí)考慮了吻合確切和盡量避免術(shù)后吻合口狹窄的問題，與Bricker 術(shù)式相比，Y 吻合口的遠(yuǎn)端是由雙側(cè)輸尿管末端和回腸近端構(gòu)成，相較于單側(cè)輸尿管開口直徑更大。且輸尿管呈“被牽拉”形態(tài)，發(fā)生狹窄概率更低。Y 型吻合的吻合點(diǎn)在腸管近端而非側(cè)邊，吻合口的張力較低，尤其在患者較肥胖或輸尿管長(zhǎng)度不夠的情況下，吻合口尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)更低。術(shù)后患者如果出現(xiàn)輸尿結(jié)石、腎結(jié)石或者其他上尿路疾病時(shí)，需要經(jīng)回腸通道輸尿管鏡檢查或手術(shù)情況下，輸尿管腸道的吻合口更容易被術(shù)者找到，從而方便操作、節(jié)約時(shí)間。和Wallace 術(shù)式一樣，Y 式吻合因?yàn)殡p側(cè)輸尿管的直接接觸，也存在一側(cè)輸尿管切緣陽(yáng)性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移累及另一側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適合膀胱癌根治性切除術(shù)后上尿路復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（包括前列腺尿道受累、原位癌、淺表性膀胱腫瘤、輸尿管受累或輸尿管切緣陽(yáng)性和復(fù)發(fā)性腫瘤）［9］。但相比Wallace 術(shù)式，Y 型吻合法僅在雙側(cè)輸尿管縱行劈開的最低點(diǎn)吻合，吻合步驟簡(jiǎn)化，理論所需時(shí)間更少。國(guó)內(nèi)也不乏端端吻合的改良術(shù)式，以邢氏吻合法為例，邢氏吻合法是將回腸近端分成兩個(gè)腔，縱行剖開輸尿管末端后與兩個(gè)腔端吻合［27］。邢氏吻合法輸尿管遠(yuǎn)端并不并聯(lián)，而是相對(duì)獨(dú)立，理論上在一側(cè)輸尿管病變累及另一側(cè)的概率更小，但從空間上來(lái)看，Y 吻合是并聯(lián)結(jié)構(gòu)，管徑更大，理論上更不容易發(fā)生狹窄，縫合上不對(duì)回腸進(jìn)行分腔，手術(shù)步驟較簡(jiǎn)單。

由于本次研究未納入采用Wallace 術(shù)式或其他端端吻合術(shù)式的病例，故其術(shù)中、術(shù)后資料比較有待進(jìn)一步證實(shí)。因回腸通道術(shù)遠(yuǎn)端開口于腹壁，重建后的尿道處于低壓的狀態(tài)，Bricker 術(shù)和Y 吻合術(shù)式的病例均未使用抗返流的吻合方式，且目前抗返流的吻合方式是否能減少術(shù)后并發(fā)癥、保護(hù)腎功能無(wú)明確定論，也有文獻(xiàn)認(rèn)為抗返流與否對(duì)術(shù)后腎功能的長(zhǎng)期影響沒有顯著的差異，故本文在抗返流方面不做進(jìn)一步探討［28，29］。

綜上，本文介紹了本中心在回腸通道術(shù)中應(yīng)用的新型輸尿管回腸吻合方式，即Y 型吻合法。Y 型吻合術(shù)患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)與Bricker 術(shù)比較，臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后腎積水的發(fā)生率低于Bricker 術(shù)，而尿瘺的發(fā)生率高于Bricker 術(shù)，但Fisher 精確檢驗(yàn)結(jié)果表明兩組術(shù)后并發(fā)癥差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故目前可認(rèn)為Y 型吻合方式與Bricker 術(shù)手術(shù)效果相當(dāng)，而是否能進(jìn)一步在機(jī)器人輔助腹腔鏡全腔內(nèi)的情況下進(jìn)行Y 吻合的應(yīng)用尚有待進(jìn)一步探索。

本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，隨訪過程中會(huì)出現(xiàn)信息偏倚。且僅納入了9例Y 型吻合術(shù)患者，樣本量少，需進(jìn)一步長(zhǎng)期大樣本研究以完善結(jié)論。