張宇 蔡思遠 馮慧全 周鎮(zhèn)平 陳斌 方烈奎

深圳市第三人民醫(yī)院泌尿外科, 深圳 518112

精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)是治療男性不孕癥、陰囊疼痛和睪丸生長遲緩一種被廣泛應用的手術(shù)［1］。目前多種精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)方法已被報道，其中腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)（laparoscopic varicocelectomy，LV）是治療精索靜脈曲張的常用方法，因其微創(chuàng)、恢復快、切口美觀等優(yōu)點逐漸取代傳統(tǒng)腹開放手術(shù)［2］。腹腔鏡手術(shù)過程中通過結(jié)扎內(nèi)環(huán)口上方平面的靜脈叢將精索內(nèi)靜脈完全結(jié)扎，方法可靠，不易漏扎，但并不能有效保留精索內(nèi)動脈及淋巴管。而理想的手術(shù)方式是通過精確的分離，保護精索內(nèi)動脈及淋巴管，最大程度地保留睪丸功能，降低術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥，改善精液質(zhì)量［3］。

吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）傳統(tǒng)上被用來評估肝功能，近年ICG 被用作一種有熒光特性的制劑，進入人體組織后可與血漿蛋白結(jié)合，在波長＞820nm 的近紅外光的照射下會散發(fā)熒光，此熒光可被特制的熒光鏡頭捕獲，并且代謝快，極少引起過敏反應［4～6］。ICG 標記近紅外熒光（near-infrared fluorescence，NIRF）腹腔鏡系統(tǒng)可實現(xiàn)術(shù)中實時血管顯影，有助于評估術(shù)中消化道重建過程中組織的血供，或輔助判斷動脈瘤是否存在殘留［7］。因此，ICG 的熒光特性被進行了重新評價，在腹腔鏡手術(shù)中得到了廣泛應用［8］。目前這一技術(shù)已被廣泛應用于肝臟、腎上腺、胃及結(jié)腸腫瘤等腔鏡手術(shù)中［9，10］。但這一技術(shù)在精索靜脈曲張患者的腹腔鏡手術(shù)中的應用鮮有報道，為此，本研究中對比分析了精索靜脈曲張患者接受NIRF 腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選深圳市第三人民醫(yī)院泌尿外科2019 年1月至2019 年12 月被診斷為單側(cè)精索靜脈曲張的男性患者40 例，單盲法隨機分為NIRF 腹腔鏡20例（NIRF 組）和常規(guī)腹腔鏡20 例（對照組）。納入標準：①術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查確診：②采用平靜呼吸時最大內(nèi)徑（DR）≥1.8 mm，Vasalval（DR）≥0.2 cm （Vasalval 試驗：即時彩色多普勒超聲測及反流信號且持續(xù)時間≥1 秒）；③精液質(zhì)量異常為重要條件， 陰囊墜痛、睪丸萎縮及繼發(fā)性不育部分或全部符合；④對本次研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：①因睪丸、陰囊或其他疾病引起的陰囊墜脹、疼痛等；②因其他疾病壓迫導致精索靜脈、髂靜脈等阻塞；③伴有嚴重基礎疾病無法耐受手術(shù)或其他手術(shù)禁忌證；④既往有盆腔或腹膜后手術(shù)史，合并腹股溝疝、凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 NIRF 組 氣管插管全身麻醉，頭低腳高平臥位（Trendelenburg）定位并輕微旋轉(zhuǎn)至健側(cè)。采用經(jīng)腹腔入路，鄰臍孔下緣做長約0.8 cm 的切口，巾鉗提拉切緣，置入Veress 氣腹針，建立CO2人工氣腹，后拔出氣腹針，穿入一枚10 mmTrocar，置30°腹腔鏡（德國，KARL STORZ EndoskopeIMAGE1 S? OPAL1），觀察臟器有無損傷。腹腔鏡監(jiān)視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點選一穿刺點置入一枚5 mmTrocar 作為操作通道。在內(nèi)環(huán)口附近精索血管外側(cè)切開后腹膜約1.5～2.0 cm，顯露并分離精索內(nèi)動、靜脈及染色后的淋巴管。

辨別并保留睪丸動脈：切換熒光光源，靜脈注射1 ml 的ICG（2.5 mg/mL），約20～40 s 后，精索動脈血流的熒光與髂外動脈的熒光幾乎同時清晰地檢測到（圖1），約20 s 后，觀察到靜脈顯影（圖2）。利用動靜脈顯影的時間間隔將精索內(nèi)動、靜脈與染色后的淋巴管分離。注射ICG 后平均動脈期（arterial phase， AP）為18～66 s，平均（42.2±12.8）s，靜脈期（venous phase， VP）為41～95 s，平均（67.4±17.5）s，從AP 到VP 的平均間隔為11～55 s，平均（25.1±10.1）s。

圖1 動脈期精索顯影

圖2 靜脈期精索顯影

所有患者均保留一條或兩條動脈和若干淋巴管。術(shù)中使用雙重Hem-o-lok 夾鉗夾精索靜脈，再Hem-o-lok 夾離斷精索靜脈，再次進行ICG血管造影，隨后證實沒有任何殘留靜脈（圖3）。觀察無出血后，降低腹壓，撤除氣腹和套管，皮膚切口分層縫合。

圖3 精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后精索內(nèi)動脈保留顯影

1.2.2 對照組 采用經(jīng)腹腔入路，鄰臍孔下緣做長約1 cm 的切口，巾鉗提拉切緣，置入Veress 氣腹針，建立CO2人工氣腹，后拔出氣腹針，穿入一枚10 mmTrocar，置30°腹腔鏡（德國，KARL STORZ Endoskope），觀察臟器有無損傷。在腹腔鏡監(jiān)視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點選一穿刺點置入一枚5 mmTrocar 作為操作通道。游離精索血管叢，腹腔鏡放大局部視野，將精索內(nèi)動、靜脈分開，雙重Hem-o-lok 夾鉗夾精索靜脈，在Hem-o-lok 夾離斷精索靜脈。其余手術(shù)方法同上。

1.3 觀察指標

術(shù)后3 個月、6 個月和12 個月進行隨訪，每次隨訪均進行體格檢查和彩色多普勒超聲檢查。術(shù)后3 個月觀察陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、疼痛緩解情況，術(shù)后6 個月復查精液常規(guī)，比較兩組患者治療后的精子密度（sperm count，SC）、精子活力（sperm motility，SM）。術(shù)后12 個月統(tǒng)計復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.1 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=20）

2.2 兩組患者手術(shù)時間和并發(fā)癥比較

兩組患者均無嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，隨訪至12個月兩無復發(fā)。NIRF 組相比對照組手術(shù)時間長，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥比較 （n=20）

2.3 兩組患者精液質(zhì)量比較

兩組患者治療前SC、SM 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后SC 和SM 均較術(shù)前有提高（P＜0.05）；治療后NIRF 組SC 和SM 均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；表3）。

表3 兩組患者精液質(zhì)量比較 （n=20，x ±s）

3 討論

精索靜脈曲張在男性人群中發(fā)病率高達10%～15%，其危害主要是精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜功能失效而致血液返流，引起血液淤滯，陰囊內(nèi)局部溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，血兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素濃度增加，其病理生理改變與青春期睪丸生長遲緩、成人精子障礙和陰囊墜痛密切相關［11］。

精索靜脈曲張的治療方法仍以手術(shù)治療為主，大體可分為開放手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)三類。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展完善，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在臨床上得到廣泛的應用，取得了顯著的效果［12］。腹腔鏡手術(shù)過程中的要點為結(jié)扎平面的選擇，通常在內(nèi)環(huán)上方3～4 cm 處結(jié)扎精索血管叢，可將精索內(nèi)靜脈完全結(jié)扎而達到不容易漏扎的目的，以減少術(shù)后復發(fā)風險。但該方法的缺點也十分明顯：①由于氣腹壓力的作用，使得精索內(nèi)動靜脈與淋巴管受壓變細而不易被術(shù)者辨識；②光靠肉眼難以區(qū)分細小的動、靜脈及淋巴管，過多保留細微血管增加了術(shù)后復發(fā)的概率；③術(shù)中的出血導致血管辨識不清晰，不能有效辨識細小的動脈及淋巴管，過多結(jié)扎精索內(nèi)脈絡叢影響患側(cè)睪丸的血供，增加術(shù)后陰囊水腫的風險［13］。早在2002 年，美國泌尿外科協(xié)會就建議在精索靜脈結(jié)扎術(shù)中借助顯微鏡對睪丸動脈與淋巴管給予最大限度保留［3］。雖然顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以更加徹底地結(jié)扎靜脈，并保留精索內(nèi)動脈和淋巴管，具有術(shù)后并發(fā)癥少、復發(fā)率低、患者精子質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢，但是其手術(shù)時間較長增加了術(shù)后I 類切口感染率，同時該術(shù)式后陰囊水腫等并發(fā)癥較高亦不容忽視［14］。而且顯微鏡手術(shù)需要用到顯微設備及器械，對設備和細微操作要求較高，學期曲線較長，尚未被廣泛接受［15］。因此，腹腔鏡手術(shù)方式仍是治療精索靜脈曲張的首選［16］。

ICG 長期以來被用于肝功能的評估，其安全性已得到廣泛證實，近年應用ICG 的熒光成像技術(shù)被廣泛應用在各類手術(shù)［17］。在神經(jīng)外科領域，ICG 血管造影可輔助評估顱內(nèi)血管血流情況，用于判斷病變位置以及評估術(shù)后血管復流情況［18］。在血管成像方面，ICG 血管造影可動態(tài)顯示帶蒂皮瓣的血流灌注情況，有助于皮瓣成形術(shù)中對血供進行評估，指導術(shù)中皮瓣的修剪［19］。

理論上，利用ICG 這一血管成像技術(shù)，通過觀察血液流動的方向和動靜脈顯影時間差是可以區(qū)分動脈、靜脈的。結(jié)合這一技術(shù)特點，筆者認為其有助于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中保留精索內(nèi)動脈，彌補了腹腔鏡手術(shù)存在的不足。本研究中的3 例，通過重復ICG 血管造影，發(fā)現(xiàn)了殘余的細小靜脈，它們通常位于精索內(nèi)動脈周圍或在腹股溝內(nèi)環(huán)處，多為橫向走行的細小靜脈，這樣的靜脈在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)視野中是難以被識別的。因此，通過這項技術(shù)，醫(yī)生可以在精確保留精索內(nèi)靜脈的同時，把細小的靜脈分支一并截斷，降低了術(shù)后的復發(fā)風險。此外，淋巴管的保存與精索內(nèi)動脈的保存同樣重要，因為截斷精索內(nèi)淋巴管往往會導致術(shù)后陰囊內(nèi)積液的發(fā)生，隨著ICG 在人體血液中的進一步代謝，ICG回流進入淋巴系統(tǒng)后有助于細小淋巴管的識別，有助于術(shù)中保留精索內(nèi)淋巴管，從而降低術(shù)后陰囊積液形成的風險。

本研究NIRF 組相比對照組手術(shù)時間長約15 min，是由于人體肝臟代謝功能正常的情況下，靜脈注射ICG 約15 min 后，超過90%的試劑從血中快速清除［20］。因此，醫(yī)生術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈后，需要間隔15～20 min 等待血液中的ICG 代謝排出，然后再次進行ICG 血管造影以證實沒有殘留精索內(nèi)靜脈。此外，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)所采用的3 孔法不同，我們采用2 孔法（臍孔下緣做長約8 mm 的切口、臍與恥骨聯(lián)合連線中點做長約5 mm 的切口），較傳統(tǒng)方法切口更少，切口縫合多采用皮內(nèi)美容縫合，術(shù)后形成的疤痕并不明顯。

綜上所述，ICG 血管造影在腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)中安全，具有操作可行性高、手術(shù)療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少、精子質(zhì)量改善明顯等優(yōu)點，具有一定的創(chuàng)新性，值得臨床推廣。但本研究尚存在樣本量小且并非前瞻性研究等不足，后續(xù)仍需大樣本、前瞻性、隨機對照研究進一步證實。