梁榮芳 陳文輝 梁濤
中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)泌尿外科,深圳 518034
受人們生活方式影響,腎結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢,主要表現(xiàn)為腎臟部位難以忍受的疼痛,甚至影響患者腎功能并降低其生活質(zhì)量[1,2]。鹿角型腎結(jié)石屬于巨大型分支的復(fù)雜結(jié)石,由于在腎盂和腎盞中占有較大比例,取石存在一定困難,常難以將結(jié)石取凈[3,4]。目前,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療鹿角形腎結(jié)石使用較多的方法,但是需要多個通道,多次才能將碎石比較徹底的取出,不僅增加了患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且也增加手術(shù)風(fēng)險。有研究提出將經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡聯(lián)合治療鹿角型腎結(jié)石不僅可以減少對患者的創(chuàng)傷,并發(fā)癥等,也可以達(dá)到理想的取石效果[5~7]。目前該方法的應(yīng)用優(yōu)勢尚存在爭議。為了給我院患者治療鹿角形腎結(jié)石選擇更好的措施,本研究對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療方案進(jìn)行了系統(tǒng)性的臨床對照研究。現(xiàn)報道如下。
回顧性分析中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院2018年5 月-2021 年9 月收治的100 例鹿角形腎結(jié)石患者,根據(jù)治療方式分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組給予經(jīng)皮腎鏡治療,觀察組給予經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、泌尿系超聲及泌尿系CT 結(jié)果確定。當(dāng)結(jié)石分支占據(jù)各個腎盞(≥80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石。當(dāng)結(jié)石<80%腎盂腎盞容積則稱為部分性鹿角形結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)鹿角形腎結(jié)石患者;首次進(jìn)行碎石術(shù)治療;滿足腎鏡及輸尿管軟鏡取石的條件。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有泌尿系統(tǒng)感染者;其他嚴(yán)重臟器功能障礙及腎功能不全者;合并腫瘤者;精神障礙者。
1.2.1 對照組經(jīng)皮腎鏡治療:全麻后,將患者置于截石位,然后逆行置入輸尿管導(dǎo)管,調(diào)整患者體位為俯臥位;借助超聲引導(dǎo),觀察組結(jié)石部位及大小,腎血管的分布,建立經(jīng)皮腎通道;行碎石取石后,留置輸尿管支架及腎造瘺管;縫合傷后,術(shù)后給予抗感染治療,并采用CT 評估患者結(jié)石取出率。
1.2.2 觀察組經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療:待全身麻醉起效后,將患者擺放至斜仰臥截石位。設(shè)定體位時,將患者置于患側(cè)向上斜仰臥45°體位,腰部向外上方墊高以協(xié)助顯露穿刺區(qū),臀部后方置小枕,健側(cè)腰腹部墊沙袋以固定患者體位。妥善固定后再將患者置于接近截石位,患側(cè)下肢盡量伸直,對側(cè)下肢外展屈髖屈膝,擺放完成后患者整體即成斜仰臥截石位。輸尿管硬鏡鏡檢術(shù)側(cè)輸尿管情況,如條件許可則逆行置入輸尿管軟鏡鞘,否則逆行置入輸尿管導(dǎo)管,借助超聲引導(dǎo),探查結(jié)石部位及大小,腎血管的分布;設(shè)定穿刺路徑,穿刺針一次通過皮、皮下組織到達(dá)腎實質(zhì),拔除針芯后,尿液流出,說明穿刺成功;將斑馬導(dǎo)絲沿著穿刺針套管患者體內(nèi),然后切開患者皮膚及筋膜層,擴(kuò)張穿刺通道,建立取石通道;輸尿管軟鏡(URF-P5,Olympus)在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入上尿路。將鈥激光的能量參數(shù)設(shè)定為:能量0.8~1.2 J;頻率10~20 Hz 的頻率。激光纖維尺寸為200 μm。當(dāng)殘余結(jié)石被粉碎后,結(jié)石碎片通過經(jīng)皮腎穿刺通道取出。手術(shù)結(jié)束時,利用輸尿管軟鏡再次檢查集合系統(tǒng)有無結(jié)石殘余,并留置雙J 管(Fr 6,術(shù)后2~6 周取出)。
⑴手術(shù)相關(guān)參數(shù):出血量、手術(shù)時間。
⑵各期結(jié)石清除率:比較首次和第二次術(shù)后3 d 結(jié)石清除率;采用B 超及尿平片檢查患者體內(nèi)結(jié)石殘留量。
⑶腎血流動力學(xué)指標(biāo):使用彩超(SCI3000)檢測患者腎主動脈舒張期峰值流速、收縮期峰值流速(Vmax)和腎動脈阻力指數(shù)(renal resistive index,RI)。
⑷并發(fā)癥:傷口破裂、滲血、感染等。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示,組間比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組一般資料無明顯差異(表1)。
表1 兩組一般資料比較 (n=50)
觀察組出血量、手術(shù)時間均明顯少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表2)。
表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 (n=50,x ±s)
觀察組首次結(jié)石清除率高達(dá)86%(43/50),高于對照組的66%(33/50)(χ2=5.482,P=0.019);觀察組二次結(jié)石清除率為98%(49/50),對照組為90%(45/50),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.837,P=0.092)。
觀察組相比對照組術(shù)后3 d Vmax 高,RI 低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表3)。
表3 兩組腎血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (n=50,x ±s)
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)明顯低于對照組(18.00%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表4)。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=50,n(%)]
鹿角形腎結(jié)石由于結(jié)石充滿腎盂及腎盞,因此單獨(dú)采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),穿刺時導(dǎo)絲很難進(jìn)入到集合系統(tǒng),若聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡不僅能夠監(jiān)測穿刺導(dǎo)絲,而且還可以避免在擴(kuò)張通道時導(dǎo)絲滑出和通道的丟失[8,9]。另外,有報道提示單獨(dú)采用經(jīng)皮腎方式治療的手術(shù)方案中,術(shù)中通道的建立也對治療具有影響。建立經(jīng)皮腎通道時需要術(shù)中B 超影像輔助定位,若腎臟未進(jìn)行術(shù)中充水的情況中,圖像顯示不是很清晰[10,11]。聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療則可以通過導(dǎo)管注水,人工制造腎積水,且這些積水不易流走,可以更好地輔助經(jīng)皮腎穿刺,還可以通過軟鏡監(jiān)視注水速度,避免注水速度過快、過量,對腎臟造成損傷[12,13]。
經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案可以明顯降低術(shù)中通道建立的難度,并提高圖像定位的清晰度,且手術(shù)時間縮短、對患者的創(chuàng)傷降低,同時提高了結(jié)石清除率等,但目前臨床對此仍存爭議[7,14,15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)相關(guān)參數(shù)出血量、手術(shù)時間均明顯低于對照組,提示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案對患者創(chuàng)傷小、且操作較簡便。觀察組首次結(jié)石清除率高達(dá)86%,而對照組僅66%,提示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案結(jié)石清除率高于單純采用經(jīng)皮腎鏡方案,雖然對照組二期清石率可以達(dá)到90%,但仍然和觀察組存在一定的差距。觀察組術(shù)后3 d 腎臟血流指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,提示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案對患者血流損傷更小,經(jīng)這種手術(shù)方式治療后,患者腎組織血流灌注較好;原因可能是手術(shù)方式更利于通道的建立,同時人工腎積水的成功建立提高了B 超影像的清晰度,減少了因圖像不清晰給術(shù)中造成的穿刺損傷和提高結(jié)石的成功取出率。
觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,提示本研究所采用的經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案減少了鹿角形腎結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率,這與該種手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷小,取石率高是密不可分的。與其他研究相比[3,5,6],均顯示經(jīng)皮腎臟聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡方案可明顯改善患者手術(shù)參數(shù),結(jié)石清除率等,但是本研究選取鹿角形腎結(jié)石患者為研究對象,在數(shù)據(jù)上與其他研究有一些差異,并且本研究評估了患者腎血流動力學(xué)指標(biāo),為我院鹿角形腎結(jié)石的治療提供了可靠的經(jīng)驗,也為腎結(jié)石手術(shù)的治療奠定了基礎(chǔ)。
綜上,經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療方案可以明顯改善鹿角形腎結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)參數(shù),提高患者結(jié)石清除率,并改善患者腎動脈血流指標(biāo),降低其并發(fā)癥,具有良好的臨床應(yīng)用效果。