胡 淵 李 斌 郝 超

1 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 528000； 2 江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

包莖是男性外生殖器常見(jiàn)疾病，是指包皮外口狹小，包皮無(wú)法上翻并露出陰莖頭，可導(dǎo)致包皮龜頭炎、陰莖發(fā)育不良、陰莖癌、早泄及性疾病傳播等[1-3]，嚴(yán)重影響男性日常生活及工作。治療包莖常用且有效的方法是包皮環(huán)切術(shù)，包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)扎術(shù)及包皮環(huán)切縫合術(shù)等。本文重點(diǎn)研究包皮環(huán)切縫合術(shù)治療包莖的療效，同時(shí)比較陰莖背神經(jīng)阻滯及利多卡因乳膏在該術(shù)式中的麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年8月我院門診210例包莖患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)符合包莖的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法耐受局部麻醉的患者；(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(3)尿道下裂等畸形陰莖；(4)手術(shù)部位急性炎癥水腫期或既往反復(fù)炎癥導(dǎo)致包皮龜頭難以分離；(5)長(zhǎng)期服用精神或麻醉類藥物；(6)對(duì)所使用藥物過(guò)敏。將210例患者隨機(jī)分為A組、B組及C組，每組70例。三組患者在年齡、部分包莖或完全包莖構(gòu)成比方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)分組：A組使用利多卡因乳膏麻醉及一次性包皮環(huán)切縫合器治療。B組使用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉及一次性包皮環(huán)切縫合器治療。C組使用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉及包皮環(huán)扎術(shù)治療。

1.2.2 麻醉方法：(1)利多卡因乳膏麻醉組：術(shù)前30min將復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹包皮內(nèi)外板及陰莖。常規(guī)消毒、鋪巾后行手術(shù)治療。(2)陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉組：常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因注射液分別于陰莖根部6點(diǎn)、12點(diǎn)及陰莖皮下行環(huán)形神經(jīng)阻滯麻醉，輕柔局部1～2min，麻醉起效后可行手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)方法：(1)包皮環(huán)切縫合術(shù)：依據(jù)患者陰莖周徑大小選取合適型號(hào)的一次性包皮環(huán)切縫合器(廣州德脈醫(yī)療器械有限公司)。分離龜頭與包皮粘連并清理包皮垢，使用止血鉗鉗夾于包皮邊緣將包皮提起，將龜頭座放入包皮內(nèi)并與龜頭完全貼合，將龜頭座推桿向背側(cè)緩慢傾斜并與陰莖軸線成30°夾角，確保系帶處于松弛狀態(tài)，用扎帶或絲線將包皮固定在推桿上。將龜頭座推桿插入縫合器中心孔，順時(shí)針旋緊調(diào)節(jié)旋鈕部件，拔除保險(xiǎn)扣，用力按下手柄并維持10s，旋松并取出手柄，輕柔退出龜頭座，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎傷口。(2)包皮環(huán)扎術(shù)：依據(jù)患者陰莖周徑大小選取合適型號(hào)的一次性包皮吻合器(蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司)。分離龜頭與包皮粘連并清理包皮垢，使用止血鉗鉗夾于包皮邊緣，向下翻開(kāi)包皮顯露冠狀溝，放置內(nèi)環(huán)。翻轉(zhuǎn)包皮并套住內(nèi)環(huán)，再依次安裝外環(huán)，閉合第1齒扣。調(diào)整包皮內(nèi)板與冠狀溝距離，閉合第2齒扣。修剪多余包皮，保證切緣光滑平整，碘伏消毒切緣。

1.2.4 術(shù)后處理：所有患者均服用抗生素7d，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及性生活。包皮環(huán)切縫合術(shù)組患者術(shù)后2d換藥，術(shù)后7d去除敷料后可淋浴，浴后切口予安爾碘皮膚消毒液消毒1次，保持傷口清潔干燥。包皮環(huán)扎術(shù)組患者術(shù)后7d拆環(huán)后可淋浴，浴后切口予安爾碘皮膚消毒液消毒1次，保持傷口清潔干燥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分(采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法，評(píng)分等級(jí)為0～10分，評(píng)分越高疼痛越明顯)及滿意度(評(píng)分等級(jí)為0～10分，評(píng)分越高滿意度越高)情況，B組及C組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后7d疼痛評(píng)分、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、滿意度等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分及滿意度比較 A組與B組相比較，B組的手術(shù)時(shí)間短于A組，術(shù)中疼痛評(píng)分低于A組，滿意度高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A組與B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分及滿意度比較

2.2 B組及C組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及滿意度比較 B組與C組相比較，兩組的術(shù)中疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；C組的手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組(P<0.05)；B組的術(shù)后7d疼痛評(píng)分低于C組，切口愈合時(shí)間短于C組，滿意度高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 B組與C組手術(shù)指標(biāo)及滿意度比較

2.3 B組與C組術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)術(shù)后常見(jiàn)的出血、水腫、感染和傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，B組總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，且B組的水腫和感染發(fā)生率均明顯低于C組(P<0.05)，但兩組出血和傷口裂開(kāi)的發(fā)生率均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 B組與C組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖可嚴(yán)重影響患者身心健康，而包莖相較于包皮過(guò)長(zhǎng)，其危害更大。包莖可使包皮垢在包皮內(nèi)聚集而導(dǎo)致包皮龜頭炎，甚至可引起排尿困難及包皮嵌頓等嚴(yán)重后果，此外，長(zhǎng)期的慢性刺激還可能誘發(fā)陰莖癌等疾病的發(fā)生[4-6]。因此，對(duì)于青年時(shí)仍包莖的患者具有手術(shù)的必要性。

包皮環(huán)切術(shù)方法眾多,每種術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。其中，包皮環(huán)切縫合術(shù)近年來(lái)受到廣泛關(guān)注，其因操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛用于包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)的治療[7-10]。本文重點(diǎn)比較包皮環(huán)切縫合術(shù)和包皮環(huán)扎術(shù)治療包莖的臨床療效，同時(shí)比較不同麻醉方式應(yīng)用在包皮環(huán)切縫合術(shù)治療包莖中的效果，以獲得治療包莖療效相對(duì)較好的手術(shù)及麻醉方式。

首先，使用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行包皮環(huán)切縫合術(shù)和包皮環(huán)扎術(shù)時(shí)，兩種術(shù)式的患者的術(shù)中疼痛評(píng)分均較低且無(wú)明顯差異，說(shuō)明陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用在兩種術(shù)式中時(shí)均能取得理想的麻醉效果。此外，包皮環(huán)扎術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于包皮環(huán)切縫合術(shù)組，術(shù)中出血量少于包皮環(huán)切縫合術(shù)組。導(dǎo)致兩種指標(biāo)具有差異性的主要原因是包皮環(huán)切縫合術(shù)組更容易合并術(shù)中出血，這其實(shí)和兩種術(shù)式使用的器械構(gòu)造有關(guān)。包皮環(huán)扎術(shù)使用的套環(huán)可完全阻斷遠(yuǎn)端包皮的血液循環(huán)，出血情況少見(jiàn)，而一次性包皮環(huán)切縫合器是通過(guò)一圈金屬釘吻合手術(shù)切口，相鄰金屬釘之間具有一定間隙，如果漏扎或未能完全釘阻間隙內(nèi)的小血管，將導(dǎo)致皮下血腫或出血。出現(xiàn)這種情況可使用壓迫止血，若止血效果不佳需使用5-0可吸收線縫扎止血，此番操作導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。在術(shù)后7d疼痛評(píng)分方面，包皮環(huán)切縫合術(shù)組優(yōu)于包皮環(huán)扎術(shù)組，考慮包皮環(huán)扎術(shù)組的患者術(shù)后需帶套環(huán)1周，且套環(huán)的延展性差，陰莖勃起易引起疼痛不適。同時(shí)，拆除套環(huán)時(shí)因包皮內(nèi)板結(jié)痂黏連可導(dǎo)致患者疼痛明顯。而包皮環(huán)切縫合術(shù)組使用金屬釘吻合傷口，金屬釘之間留有間隙，延展性好。金屬釘一般在術(shù)后2周左右自行脫落，避免了拆釘時(shí)的痛苦。另外，包皮環(huán)切縫合術(shù)組的切口愈合時(shí)間較包皮環(huán)扎術(shù)組短，主要是因?yàn)榻饘籴斂p合傷口不影響包皮遠(yuǎn)端血供，利于傷口愈合，而套環(huán)的使用可阻斷包皮遠(yuǎn)端微循環(huán)的建立，從而延緩傷口的愈合[11-13]。

其次，對(duì)包皮環(huán)切縫合術(shù)組和包皮環(huán)扎術(shù)組(兩組均使用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，兩組患者的術(shù)后出血及傷口裂開(kāi)均較少發(fā)生且無(wú)明顯差異。而包皮環(huán)扎術(shù)組的水腫發(fā)生率高于包皮環(huán)切縫合術(shù)組，其原因是：包皮環(huán)扎術(shù)組對(duì)皮下淋巴網(wǎng)和陰莖背淺靜脈的破壞性更強(qiáng)，容易導(dǎo)致更嚴(yán)重的回流障礙[14]。同時(shí)，包皮環(huán)扎術(shù)組的感染發(fā)生率較包皮環(huán)切縫合術(shù)組高，這主要是因?yàn)榘きh(huán)扎術(shù)組的創(chuàng)面血運(yùn)差，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，更易受到外界的污染而導(dǎo)致感染[15-16]。因此，從以上術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的分析比較中得出，包皮環(huán)切縫合術(shù)組在切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后水腫、感染發(fā)生率等方面優(yōu)于包皮環(huán)扎術(shù)組，這些指標(biāo)可體現(xiàn)在患者的直觀感受中，由此也可以解釋包皮環(huán)切縫合術(shù)組的滿意度評(píng)分要高于包皮環(huán)扎術(shù)組。

本文對(duì)包莖患者進(jìn)行包皮環(huán)切縫合術(shù)時(shí)使用的不同麻醉方式進(jìn)行了效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)使用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分及滿意度評(píng)分方面均要優(yōu)于利多卡因乳膏麻醉。筆者認(rèn)為最主要原因可歸結(jié)于術(shù)中疼痛感受，因包莖患者包皮和龜頭黏連緊密，利多卡因乳膏不能有效進(jìn)入包皮內(nèi)板與龜頭的間隙，導(dǎo)致麻醉效果不佳，患者疼痛不適可影響手術(shù)進(jìn)程，若疼痛難以忍受必要時(shí)還需進(jìn)一步行陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉以保證手術(shù)順利進(jìn)行。因此，使用利多卡因乳膏麻醉的整體麻醉效果不及陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，可導(dǎo)致其手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中疼痛評(píng)分增加及滿意度評(píng)分下降。

綜上所述，包莖患者應(yīng)用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合包皮環(huán)切縫合術(shù)治療的效果理想，具有疼痛感低、愈合快、并發(fā)癥少及滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。