羅京藝，荊淑娟，徐廣志，尚毅

聊城市第二人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，山東臨清 252601

肛周膿腫是肛管直腸周圍膿腫的簡(jiǎn)稱，是一種發(fā)生于肛門、肛管及直腸周圍由于細(xì)菌感染造成的急性化膿性感染疾?。?］。此病屬于臨床常見(jiàn)疾病，以發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、疼痛劇烈為主要特點(diǎn)，宜早發(fā)現(xiàn)、早治療。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人患病率逐年升高。坐骨直腸窩膿腫又稱坐骨直腸間隙膿腫，是肛周膿腫的一種常見(jiàn)類型。目前，一期治療坐骨直腸窩膿腫的主流手術(shù)方式是切開(kāi)掛線術(shù)，即通過(guò)橡皮筋的彈性回縮力勒斷部分肛門直腸環(huán)來(lái)達(dá)到引流膿腫的目的［2］。此法雖然能夠避免因直接切斷肛門直腸環(huán)引起的完全性肛門失禁，但是不完全性肛門失禁仍不能避免，且存在創(chuàng)面疼痛程度重、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題［3］。由于老年人肛周肌肉緊張度降低，控便能力較差，為了最大限度地減少肛門括約肌損傷，避免肛門失禁的發(fā)生，本課題組提出并實(shí)施采用內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)治療老年坐骨直腸窩膿腫，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2022年5月在聊城市第二人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科住院治療的96例坐骨直腸窩膿腫老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)肛腸病學(xué)》中坐骨直腸窩膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即肛周一側(cè)出現(xiàn)紅腫疼痛區(qū)，局部觸診時(shí)皮膚張力大、皮溫高；直腸核磁、肛周超聲能夠明確膿腫位于肛管直腸環(huán)肌外側(cè)；②年齡在60～69周歲之間；③無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙；④無(wú)合并惡性腫瘤；⑤對(duì)手術(shù)方式知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腦、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等重要器官嚴(yán)重功能不全，難以評(píng)價(jià)治療有效性以及安全性的患者；②嚴(yán)重糖尿病影響手術(shù)后創(chuàng)面愈合的患者；③伴有精神疾病不能合作者；④既往有肛門、直腸手術(shù)史以及肛門形態(tài)和功能異常的患者；⑤炎癥性腸病伴發(fā)的坐骨直腸窩膿腫患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組男30例、女18例，年齡（65.52±3.64）歲，病程（9.15±3.05）d，術(shù)前大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分（美國(guó)Wexner評(píng)分［4］）（1.25±1.19）分；對(duì)照組男28例、女20例，年齡（64.81±3.56）歲，病程（8.81±3.06）d，術(shù)前Wexner評(píng)分（1.17±1.20）分。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者已簽署該研究項(xiàng)目的知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)治療，對(duì)照組采用切開(kāi)掛線術(shù)治療。

1.2.1 術(shù)前 術(shù)前做好體格檢查（尤其是?？茩z查，包括肛門指診和肛門鏡檢），完善術(shù)前輔助檢查［血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能、術(shù)前四項(xiàng)（乙肝、甲肝、梅毒、艾滋病檢查）、胸部X線、心電圖］。術(shù)前清潔灌腸。

1.2.2 術(shù)中 選擇腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒、鋪巾。觀察組于肛門外括約肌外側(cè)切開(kāi)膿腔，引流出膿液，探查膿腔，從該切口引入血管鉗，另一手食指插入直腸內(nèi)感受血管鉗對(duì)手指的沖擊，將血管鉗于肛管齒線區(qū)最薄弱處（即內(nèi)口）探出，直接切開(kāi)內(nèi)口以及內(nèi)口上方的肛門內(nèi)括約肌，進(jìn)入內(nèi)、外括約肌間隙，用刮匙反復(fù)搔刮內(nèi)、外括約肌間隙的壞死組織，切開(kāi)部分內(nèi)括約肌，充分引流內(nèi)、外括約肌間隙原發(fā)感染灶；切開(kāi)肛門外括約肌上方皮膚及皮下脂肪，經(jīng)膿腔穿過(guò)的外括約肌，給予雙股橡皮筋松弛掛線；充分止血；術(shù)畢，肛管內(nèi)放置凡士林油紗。對(duì)照組于肛門外括約肌外側(cè)切開(kāi)膿腔，引流出膿液，引入探針，內(nèi)口探出，直接切開(kāi)內(nèi)口以及內(nèi)口上方的肛管皮膚；切開(kāi)肛門內(nèi)、外括約肌上方皮膚及皮下脂肪，抽出探針，經(jīng)膿腔穿過(guò)的內(nèi)、外括約肌，給予雙股橡皮筋緊掛線；充分止血；術(shù)畢，肛管內(nèi)放置凡士林油紗。

1.2.3 術(shù)后 觀察組術(shù)后2～4周內(nèi)予以分次拆除橡皮筋，拆線的標(biāo)準(zhǔn)為按壓切口無(wú)分泌物，創(chuàng)腔內(nèi)肉芽已基本填滿，轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋有明顯阻力。對(duì)照組橡皮筋于術(shù)后7～14 d自行脫落，如果發(fā)現(xiàn)橡皮筋變松弛，需給予再次緊線處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛周膿腫療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)面完全愈合。未愈：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肛周原手術(shù)部位再次出現(xiàn)腫痛、流膿癥狀。必要時(shí)行肛管磁共振進(jìn)行驗(yàn)證，未愈即視為復(fù)發(fā)。

1.3.2 創(chuàng)面疼痛程度 術(shù)后第1、3、7、10天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［5］評(píng)價(jià)疼痛程度，將疼痛程度分為0～10分，評(píng)分越高顯示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 指肉芽組織充滿，上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面肉芽組織所需要的時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后肛門功能 于術(shù)后6個(gè)月采用Wexner評(píng)分評(píng)估肛門功能。從干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變五個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)，從不記為0分，很少（每月少于1次）記為1分，有時(shí)（每月超過(guò)1次且每周少于1次）記為2分，常常（每周超過(guò)1次，但每天少于1次）記為3分，總是（每天超過(guò)1次）記為4分。五個(gè)方面的得分合計(jì)為總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采取χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，年齡、病程、Wexner評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，VAS評(píng)分組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治愈43例（89.6%）、復(fù)發(fā)5例（10.4%），對(duì)照組治愈45例（93.8%）、復(fù)發(fā)3例（6.2%），兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.136，P=0.712）。

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度比較 觀察組術(shù)后第1、3、7天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P均＜0.001）；觀察組術(shù)后第10天VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組P值n 48 48第1天5.21±1.13 6.96±1.50＜0.001第3天4.48±0.95 6.00±1.13＜0.001第7天3.02±1.01 3.67±1.14＜0.001第10天2.19±0.64 2.58±0.71 0.05

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.50±4.10）d，少于對(duì)照組的（32.85±4.40）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 兩組術(shù)后肛門功能比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月Wexner評(píng)分為（2.69±1.08）分，低于對(duì)照組的（4.23±1.48）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

肛周膿腫屬于臨床多發(fā)的一種疾?。?］，多數(shù)膿腫在破潰或切開(kāi)后，會(huì)形成肛瘺［7］，只有做到早診斷、早手術(shù)，才能夠提高肛周膿腫的治愈率，避免肛門失禁的發(fā)生［8-9］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，90%～95%的肛周膿腫和肛瘺起源于肛隱窩［10］，肛腺開(kāi)口于肛隱窩，細(xì)菌經(jīng)肛隱窩內(nèi)的肛腺開(kāi)口進(jìn)入肛腺導(dǎo)管引發(fā)肛腺炎［11-12］，肛腺內(nèi)的腸道細(xì)菌因黏液積聚并且引流不暢，從而導(dǎo)致肛周軟組織感染、化膿，形成腺源性肛周膿腫［13］。當(dāng)原發(fā)膿腫沿著聯(lián)合縱肌纖維穿過(guò)肛門括約肌到達(dá)坐骨直腸窩時(shí)，就會(huì)形成坐骨直腸窩膿腫。目前我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年人多體質(zhì)虛弱、免疫力差，肛周膿腫的發(fā)病率居高不下，且坐骨直腸窩膿腫較為常見(jiàn)。為減少手術(shù)對(duì)肛門括約肌的損傷，目前的主流術(shù)式是采用切開(kāi)掛線術(shù)治療，但老年人肛門括約肌松弛無(wú)力，因此術(shù)后肛門漏氣、溢液的發(fā)生率高，這種不完全性肛門失禁現(xiàn)象嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，因此尋找一種新術(shù)式，在保證療效的前提下，盡量減少對(duì)肛門括約肌的損傷，避免肛門失禁的發(fā)生已成為亟待解決的問(wèn)題。

肛瘺和肛周膿腫是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段，保留括約肌術(shù)式在肛瘺治療方面應(yīng)用較廣。尹玉銻等［14］在治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)采取切開(kāi)肛門內(nèi)括約肌、保留肛門外括約肌松弛掛線法，認(rèn)為此術(shù)式有助于提升療效，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合和肛門功能恢復(fù)，且安全性良好，可降低肛門失禁發(fā)生率。EISENHAMMER［15］認(rèn)為腺源性肛周膿腫源發(fā)于肌內(nèi)肛腺感染所導(dǎo)致的括約肌間原發(fā)膿腫，并建議采用內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)治療肌間膿腫。GARG［16］認(rèn)為只有將肌間膿腫完全敞開(kāi)，并且保持引流通暢，感染才能控制，膿腫最終才會(huì)治愈。根據(jù)這一原則，筆者提出了內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)，用于老年坐骨直腸窩膿腫治療，該術(shù)式的操作要領(lǐng)是切開(kāi)部分內(nèi)括約肌以清除內(nèi)口和內(nèi)、外括約肌間隙原發(fā)感染灶。

本研究結(jié)果顯示，在臨床療效方面，對(duì)照組的治愈率雖稍高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保留括約肌術(shù)的治療效果與切開(kāi)掛線術(shù)無(wú)明顯差異。在術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度方面，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后第1、3、7天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)與切開(kāi)掛線術(shù)相比，能夠明顯減輕患者疼痛。但是術(shù)后第10天時(shí)，兩組VAS評(píng)分已沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這或許與兩組患者疾病恢復(fù)、創(chuàng)面趨于愈合有關(guān)。在創(chuàng)面愈合時(shí)間方面，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，表明采用內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)的創(chuàng)面愈合速度明顯快于切開(kāi)掛線術(shù)，這與保留外括約肌減少了對(duì)肛周正常肌肉組織的損傷直接相關(guān)。本研究還采用Wexner評(píng)分量表對(duì)肛門失禁程度進(jìn)行了量化評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)保留了對(duì)肛門收縮功能起主要作用的肛門外括約肌群，能很好地保護(hù)肛門功能。

綜上可見(jiàn)，內(nèi)括約肌切開(kāi)、外括約肌保留術(shù)治療老年坐骨直腸窩膿腫能在徹底引流感染灶、保證療效的同時(shí)，有效減輕術(shù)后疼痛、加速術(shù)后創(chuàng)面愈合、保護(hù)肛門括約肌功能，可在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明羅京藝：檢索閱讀文獻(xiàn)，構(gòu)思研究，撰寫(xiě)論文；荊淑娟，徐廣志：收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；尚毅：論文審閱及修訂