劉曉晨，朱珊珊，楊學會，王娜娜

1 山東省立第三醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟南 250031；2 濟南市天橋區(qū)濼口街道辦事處新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東濟南 250031；3 山東省立第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟南 250031

腦卒中是一種嚴重影響老年人身體健康的腦血管疾病，是指因各類原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙或者因非外傷性腦血管破裂致使腦組織出現(xiàn)不可逆的損害，包括缺血性和出血性腦卒中［1］。隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，腦卒中在老年人群中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］，且70%～80%的腦卒中患者會有不同程度的后遺癥，如肢體活動障礙，影響患者正常生活［3］。由于腦卒中患者治療康復周期長、花費高，并且我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源尚不足以滿足其機構(gòu)康復的需求，80%以上的腦卒中患者需要在病情穩(wěn)定后回到家庭，由家庭成員提供居家護理和康復訓練［4］。老年腦卒中患者身體體質(zhì)較差，加之康復效果顯現(xiàn)緩慢，情緒容易波動從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，負性消極情緒可導致患者自我內(nèi)心處于封閉和孤僻狀態(tài)，影響患者家庭社會關(guān)系和社交活動，對生活質(zhì)量造成嚴重影響，增加社會、家庭負擔［5］。有研究指出，在對腦卒中患者進行康復治療的同時，對患者進行心理干預(yù)格外重要［6］。但是社區(qū)、家庭主要照顧者由于缺乏經(jīng)驗、知識水平不足等原因，無法對患者的心理問題進行充分評估并提供專業(yè)、適宜的心理疏導［7］?！八_提亞模式”是由美國的第一代家庭治療師維吉尼亞·薩提亞提出的一種人本主義療法，它強調(diào)“凡事皆以人為本位，以人為關(guān)懷”的信念，注重個人自尊的提升，改善人際溝通方式，從而幫助人活得更加“人性化”［8］。本研究通過對老年腦卒中患者實施以“薩提亞模式”為核心的團體干預(yù)，在改善老年腦卒中患者負性情緒、社交行為以及生活質(zhì)量方面取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利取樣的方法，選擇2021年9月—2022年3月從山東省立第三醫(yī)院出院現(xiàn)在社區(qū)居家康復的59例腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準并且患者為初次發(fā)??；②遺留肢體活動障礙，日常生活需要部分輔助；③年齡≥60歲；④患者病程3～12個月，處于病情穩(wěn)定居家康復期；⑤神志清醒，生命體征穩(wěn)定，能夠完成簡單讀寫任務(wù)，溝通交流無障礙；⑥自愿配合完成本研究。排除標準：①腦卒中后有意識障礙、語言功能障礙、認知障礙者；②伴有嚴重并發(fā)癥如肺部感染、惡性腫瘤或臟器衰竭等；③曾參加過其他形式的心理干預(yù)者。使用隨機數(shù)字表法將59例老年腦卒中患者分為對照組和觀察組，其中觀察組29例、對照組30例。觀察組男18例、女11例，年齡61～90歲，文化程度：小學及以下6例、初中7例、中專或高中9例、大專或?qū)？?例、本科及以上3例，婚姻狀況：已婚24例、離異2例、喪偶3例，子女數(shù)量：1個15例、2個12例、3個及以上2例，主要照顧者：自己3例、配偶13例、子女12例、其他1例，病程（11.48±7.56）月，腦卒中種類：缺血性卒中15例、出血性卒中14例；對照組男16例、女14例，年齡61～90歲，文化程度：小學及以下9例、初中8例、中?；蚋咧?例、大?；?qū)？?例、本科及以上4例，婚姻狀況：已婚22例、離異1例、喪偶7例，子女數(shù)量：1個19例、2個10例、3個及以上1例，主要照顧者：自己4例、配偶12例、子女12例、其他2例，病程（10.63±7.87）月，腦卒中種類：缺血性卒中18例、出血性卒中12例。兩組性別、年齡、病程等一般資料具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)的社區(qū)護理，包括健康教育、定期隨訪，并評估患者心理狀態(tài)，傾聽他們的心理感受，討論身體狀況改變造成的影響以及不利于應(yīng)對的因素，給予正確的信息和引導，給予鼓勵、安慰等情感支持等。觀察組在常規(guī)社區(qū)護理的基礎(chǔ)上，給予以“薩提亞模式”為核心的團體干預(yù)。干預(yù)小組包括主任醫(yī)師1名、心理治療師2名、副主任護師1名、主管護師3名?；谒_提亞模式的相關(guān)概念［9］，在參考相關(guān)文獻［10-12］的基礎(chǔ)上，通過專家討論制定干預(yù)方案，具體干預(yù)內(nèi)容如下。①相識是緣：小組組長進行自我介紹，說明進行此次團體活動的目的和意義，通過名字游戲促進患者之間的相互了解并建立良好的互信關(guān)系。介紹薩提亞模式的22條信念，推動個人與團隊之間的心靈聯(lián)結(jié)。②走進自我：了解患者因腦卒中疾病所引起的各種問題，討論管理負性情緒的方法。通過繪制自我曼陀羅，呈現(xiàn)出自我層面的各種能量，包括生理、智力、情感、感官、靈性、交互、情境、營養(yǎng)8個部分，幫助患者認識到每個部分都具有同等的價值，重點指導患者如何接納和評價自己的身體和情緒，幫助患者認識到不管是自己的軀體還是情緒，都是自我身體的一部分，學會傾聽每個情緒之下的智慧，正向地運用它，從而不斷學會掌管情緒。③溝通應(yīng)對姿態(tài)：講授“薩提亞模式”4種不一致的溝通姿態(tài)，包括討好、指責、打岔、超理智，在不同的劇本情境下現(xiàn)場雕塑4種溝通姿態(tài)，學習和體驗不同的溝通姿態(tài)對于自身情緒狀態(tài)的作用和影響，最后學習應(yīng)用一致性溝通來和諧處理自我與他人以及情景的關(guān)系。④冰山隱喻：講解冰山理論的7個層面，通過“走冰山”指導患者清晰地區(qū)分自己的外在行為和內(nèi)心的渴望，透過行為表象洞悉自我和身邊人的深層次渴求，正確認識和處理情緒，提升自我價值感。⑤角色扮演：讓患者回顧自己的生活歷程，通過影響力車輪找出疾病發(fā)生發(fā)展過程中給予自己影響和提供資源的人，挖掘除自身及家庭資源以外的社會資源并加以利用，將當前存在的問題、發(fā)生的事件以及影響自我發(fā)展的人物建立聯(lián)結(jié)，給每位組員設(shè)定一個不同職業(yè)、不同性格的角色，通過鼓勵患者與所扮演的角色進行溝通和交流，從而增強患者的社交行為能力。⑥重塑美好夕陽紅：鼓勵患者總結(jié)并分享參與此次活動的體會與收獲、不足與遺憾，尋求共情支持，同時對自己的未來重新進行評估，并寫下自己的期待與渴望，最后全體患者相互告別。觀察組每次活動均以冥想開始和結(jié)束。兩組每次干預(yù)時間為1～1.5 h，每周1次，共持續(xù)6周。干預(yù)過程中鼓勵兩組患者家屬積極參與，以家庭親情啟發(fā)患者與家屬的感恩之心，讓患者及家屬相互理解，增進感情。為避免觀察組和對照組患者的相互沾染，優(yōu)先對觀察組患者進行干預(yù)，觀察組結(jié)束后再對對照組進行干預(yù)。

1.3 觀察指標 干預(yù)前及干預(yù)6周后對兩組患者的負性情緒、社交行為、生活自理能力及生活質(zhì)量進行觀察和比較。

1.3.1 負性情緒 采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評價患者的負性情緒。SAS及SDS各20個條目，采用Likert 1-4級評分法，分數(shù)越高表明患者負性情緒越嚴重。

1.3.2 社交行為 采用德克薩斯社交行為問卷（TSBI）評價患者的社交行為能力，分數(shù)越高說明社交能力越好，自我價值感越高［11］。

1.3.3 生活自理能力 采用日常生活活動能力量表（ADL）測評老年腦卒中患者日常最基本的活動及簡單的行為能力［13］。該量表主要包括進食、修飾、如廁、洗澡、轉(zhuǎn)移、穿脫衣服、平地行走、上下樓梯、小便控制、大便控制10項內(nèi)容，總分100分，分值越高，表明患者的日?；顒幽芰λ皆礁?，自理能力越好。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者的生活質(zhì)量［14］，主要包含生理機能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康8個維度，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組SAS及SDS評分比較 干預(yù)前，兩組SAS及SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SAS及SDS評分低于干預(yù)前（P均＜0.001）），且低于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAS及SDS評分比較（分，±s）

表1 兩組SAS及SDS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 29 30 SAS干預(yù)前50.66±6.25 50.33±5.10 0.217 0.829干預(yù)后44.17±5.63 49.13±6.04 3.262 0.002 t值9.245 1.819 P值＜0.001 0.079 SDS干預(yù)前44.66±6.31 45.17±5.70-0.324 0.747干預(yù)后41.48±5.25 44.86±6.27-2.227 0.030 t值4.325 0.548 P值＜0.001 0.588

2.2 干預(yù)前后兩組TSBI評分比較 干預(yù)前，兩組TSBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，觀察組TSBI評分高于干預(yù)前及對照組（P＜0.01或＜0.05）。見表2。

表2 兩組TSBI評分比較（分，±s）

表2 兩組TSBI評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 29 30 TSBI干預(yù)前30.83±6.59 30.23±7.02 0.332 0.741干預(yù)后34.62±6.89 31.10±5.25 2.187 0.033 t值-7.302-1.513 P值＜0.001 0.141

2.3 干預(yù)前后兩組ADL評分比較 干預(yù)前，兩組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，觀察組、對照組ADL評分均高于干預(yù)前（P＜0.01或＜0.05），且觀察組高于對照組（P=0.007）。見表3。

表3 兩組ADL評分比較（分，±s）

表3 兩組ADL評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 29 30 ADL干預(yù)前38.79±12.58 37.67±14.19 0.322 0.748干預(yù)后47.41±10.05 40.17±9.78 2.806 0.007 t值-7.992-2.347 P值＜0.001 0.026

2.4 干預(yù)前后兩組SF-36評分比較 干預(yù)前，兩組SF-36各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，觀察組在生理機能、軀體疼痛、生命活力、社會功能、精神健康及總體健康6個維度方面得分高于干預(yù)前及對照組（P＜0.01或＜0.05）。見表4。

表4 兩組SF-36評分比較（分，±s）

表4 兩組SF-36評分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05、bP＜0.01；與對照組干預(yù)后比較，cP＜0.05、dP＜0.01。

組別觀察組 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 干預(yù)前 干預(yù)后n 29 30生理機能44.31±14.92 53.10±17.24ac 44.67±13.26 45.17±11.63生理職能15.52±18.19 25.00±22.16 15.83±12.25 16.67±18.95軀體疼痛49.14±16.47 60.07±15.15ac 49.53±18.29 50.37±17.84生命活力33.62±13.69 49.14±16.21bd 33.00±12.70 35.67±11.28社會功能45.26±13.11 61.64±23.61bc 45.83±14.80 47.50±16.21情感職能39.08±28.27 50.57±24.59 38.88±31.66 41.11±27.24精神健康47.38±10.60 57.38±14.39bc 47.60±14.30 49.73±12.19總體健康40.90±14.92 53.10±17.83ac 41.80±11.34 44.67±9.93

3 討論

隨著年齡的逐漸增長，老年人對社會的適應(yīng)性逐漸減弱，而腦卒中后的老年人因偏癱、肢體活動障礙等致使身體形象發(fā)生改變，加之日常生活需要依賴他人，導致自尊低下，從而回避人際交往，拒絕社交活動。同時隨著治療周期的延長，因經(jīng)濟費用的增加及康復效果顯現(xiàn)緩慢等原因，患者更容易產(chǎn)生情緒上的異常，如焦慮、抑郁等［15］，腦卒中后出現(xiàn)不同程度情緒障礙的老年人約占30%［3］。而抑郁等負性情緒又會嚴重影響患者的自信心，致使其社交行為能力進一步下降，不利于患者融入社會及肢體康復［16-17］，嚴重影響老年腦卒中患者的生活質(zhì)量?！八_提亞模式”是一種教會人們?nèi)绾慰隙ㄗ晕也⒃鯓臃e極和他人進行交流的方式，從而淡化了患者的病態(tài)觀念。“薩提亞模式”的核心是關(guān)注自我成長和開發(fā)潛能，發(fā)展出高度的自我價值［18］。目前隨著對該模式的不斷拓展研究，該模式已廣泛應(yīng)用于個體及團體輔導中，并取得良好效果。本研究以“薩提亞模式”為核心，對老年腦卒中患者給予團體干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分低于對照組，TSBI、ADL及SF-36評分高于對照組，說明“薩提亞模式”團體干預(yù)可以改善老年腦卒中患者的負性情緒狀態(tài)，拓寬個人成長空間，促使其與外界進行交流，避免以逃避的態(tài)度面對社會和家庭，提高其社交行為能力，最終提高其生活自理能力和生活質(zhì)量。

本次干預(yù)過程中，薩提亞團體互動方式為患者營造了開放、接納、尊重的氛圍，使患者在集體活動中獲得家庭的溫暖和心理支持，患者通過團體活動結(jié)識與自己經(jīng)歷相同的人，并且彼此建立相互信任的關(guān)系，彼此增加積極能量，從而更愿意表達自我，互相分享內(nèi)心感受，轉(zhuǎn)化創(chuàng)傷，減輕了自卑心理，形成生命力的聯(lián)結(jié)［19］。通過傾訴內(nèi)心感受還可獲得病友的共情性支持，進一步提升其面對疾病的信心和心理適應(yīng)能力。而通過體驗不同的溝通姿態(tài)，發(fā)現(xiàn)自我溝通方式中的限制及潛在資源，并且能夠站在一個既考慮自己、又關(guān)心他人，同時充分意識到當前情境的角度上，對問題做出一致性的反應(yīng)，從而改善其社交焦慮狀態(tài)［12］。同時患者帶著尊重、接納去和家庭成員溝通自己的想法和感受，讓家庭成員間的能量重新流動起來，有利于提高患者的人際溝通能力，更好地建立自信，并主動融入環(huán)境。通過繪制自我曼陀羅，尋找自己在身體、情緒、思想、關(guān)系、環(huán)境背景等相互之間的作用和影響，幫助老年腦卒中患者全面認識和接納自我，帶著愛去關(guān)照自己的每一個部分，協(xié)調(diào)它們之間的關(guān)系，回應(yīng)它們不同的需求，讓它們更好地為自己工作。患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，社交行為能力下降，歸根結(jié)底是因為自己的渴望沒有得到滿足。本研究通過“冰山體驗”等活動從根本上幫助患者接觸到他們隱藏在認知水平之下的長期壓抑并被自己忽略的“內(nèi)在”，清晰地區(qū)分自己的外在行為和內(nèi)心的渴望，引導其感悟自我，學會接納自我，通過歷程性提問理性調(diào)整自己與環(huán)境的互動，使自己處于自我價值較高的狀態(tài)下，減少了焦慮、抑郁等負性情緒［20］。另外，通過賦予每位患者一個不同職業(yè)、不同身份、不同性格的角色，相互之間根據(jù)現(xiàn)實情況進行互動交流，并分享和感知經(jīng)驗與心得，促使患者再次燃起生活的斗志和激情，在自身社交行為能力逐步提高的同時，自身焦慮、抑郁、苦悶的狀態(tài)也在逐步好轉(zhuǎn)［11］。老年腦卒中患者負性情緒及社交行為能力得到改善的同時，對康復治療的自信心不斷增強，能夠充分發(fā)揮主觀能動性并堅持配合康復鍛煉，其生活自理能力和生活質(zhì)量不斷提高。

綜上所述，以“薩提亞模式”為核心的團體干預(yù)能夠在一定程度上改善老年腦卒中患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高其社交行為能力，提升患者的生活自理能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但本研究中樣本量局限于某個社區(qū)，相對較少，且干預(yù)時間短，后期還需擴大樣本量并延長干預(yù)、隨訪時間以觀察遠期療效。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉曉晨：研究設(shè)計、論文撰寫，對文章整體負責；朱珊珊：研究實施，分析和解釋數(shù)據(jù)；楊學會、王娜娜：研究實施，數(shù)據(jù)資料的收集和錄入