周莉君,楊洛琦,謝連娣

1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078

“損谷則愈”是中醫(yī)保胃氣思想的延伸,也是指導(dǎo)疾病新發(fā)、病中或初愈時防止疾病反復(fù)的一種治病思路。中醫(yī)學(xué)所描述的心系疾病,主要為“胸痹”“心痛”“心悸”和“不寐”等[1],基本病機為營衛(wèi)失和,多屬虛實夾雜之證[2]。心之營衛(wèi)氣血的調(diào)和、痰飲瘀血等病理產(chǎn)物的消弭均依賴于脾胃之氣的來復(fù);久病、大病初愈,脾胃虛弱,妄用滋補,反傷脾胃,“損谷”是恢復(fù)脾胃之氣的有效措施。筆者從“損谷則愈”以復(fù)胃氣的角度論述其在心系疾病中的應(yīng)用,請各位同道批評指正。

1 “損谷則愈”的源流及釋義

“損谷則愈”出自《傷寒論》第398條[3]:“病人脈已解,而日暮微煩,以病新瘥,人強與谷,脾胃氣尚弱,不能消谷,故令微煩,損谷則愈。”病已愈而尚見微煩,只因病為新愈,正氣未復(fù),勉強進食則不能消谷,減食則愈。胡希恕先生注解[4]說:“病人脈已解者,謂病愈,而脈和也,即無浮、沉、遲、數(shù)等病脈之意。脈解病亦當(dāng)解,而于日暮微煩者,乃以大病新愈未久,家人強與之食,脾胃氣尚弱,不能消化所進食物,積食生熱,故日暮時發(fā)微煩,此宜節(jié)其飲食,使胃無所積則自愈?！辫b于此,久病初愈或大病新愈而胃氣羸弱者,予減食損谷之法,既利于調(diào)復(fù)胃氣,又可避免飲食積滯。恰如馮世綸先生在讀“損谷則愈”時所說:“損谷則愈體現(xiàn)了經(jīng)方的辨證論治精神,經(jīng)方治病是有是證用是方,有是證用是藥,不能不問虛實,盲目用補”[5]。久病新愈,胃氣尚弱,盲目進補則致“食谷難消,日暮而煩”;是故,“損谷則愈”是“損其有余”思想的另一種表現(xiàn)形式,在各種疾病的治療及恢復(fù)過程中,應(yīng)遵循辨證論治的精神,若未有營衛(wèi)氣血虧虛之狀,則不應(yīng)盲目進補。

2 心脾相關(guān)是“損谷則愈”應(yīng)用于心系疾病的基礎(chǔ)

2.1 生理上相互聯(lián)系心為君主之官,位居上焦,屬火;脾胃為倉廩之官,位居中焦,屬土。五行理論認為,心火化生脾土,心為脾之母臟,心火溫養(yǎng)太陰脾土,助力脾胃受納吸收飲食水谷,即心之氣血陰陽可滋養(yǎng)并促進脾胃生理功能[6]。另外,《靈樞·經(jīng)脈》[7]言:“脾足太陰之脈……其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中?！彪m然脾心以膈為界,有中焦與上焦之別,但脾心兩臟通過經(jīng)脈相互溝通聯(lián)絡(luò),以助全身陰陽氣血的交會運行。另一方面,心主血脈,司氣血的生成和運行,脾胃為后天之本,氣血生化之源,二者協(xié)同維持了人體氣血的生成和運行。脾胃化生水谷精微,上輸于心,灌注心脈,奉心化赤為血,從而濡養(yǎng)臟腑百骸。而心神的清明,心氣的充盛卻也依賴于脾胃所化生之水谷精微的滋養(yǎng)。因此,心脾兩臟通過氣血互助互濟共同維持人體生命的正常運轉(zhuǎn)。正所謂“人受氣于谷,谷入于胃,傳于五臟六腑”。

2.2 病理上相互影響心脾兩臟具有母子相生、經(jīng)絡(luò)相連、氣血相濟的生理相關(guān)性,因此兩者在病理上相互影響。一方面,心脾母子相生,脾病者往往引起心病,子病及母則表現(xiàn)為子病犯母、子母兩虛或子盜母氣等一系列心系病證。另一方面,心脾兩臟通過經(jīng)絡(luò)相互溝通聯(lián)絡(luò),脾經(jīng)為病又可傳導(dǎo)至心,出現(xiàn)心系病證。另外,心脾兩臟,氣血互濟,若脾胃虛衰則氣血生化乏源,易致心血心氣虛衰,從而表現(xiàn)為心脾皆虛的證候。

3 “損谷則愈”在心系疾病中的應(yīng)用

3.1 心悸心悸是指以發(fā)作性自覺心中悸動不安,甚則不能自主為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病癥[8]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“心澹澹大動,胸脅胃脘不安,面赤目黃……病本于心?！盵9]指出了心悸病位在心,且與脾胃相關(guān)?！端貑枴け哉摗吩?“飲食自倍,脾胃乃傷?！逼⑽笧闅庋?飲食物攝入過多,常導(dǎo)致脾胃氣血受損,引起一身之氣血化生不足。久病、重病初愈,脾胃之氣尚弱,強予肥甘厚味飲食,易進一步損傷脾胃之氣而致脾胃失運。正如《血證論》言:“食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心血,心火得之,變化而赤,是謂心血?！逼⑽高\化失司,氣血生化乏源,心血心脈失養(yǎng),從而出現(xiàn)心脾兩虛的證候,臨床多表現(xiàn)為心悸等病[10]。《丹溪心法·驚悸怔忡》言[11]:“人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也?！贝俗C之心悸,始于久病新愈卻過食進補,責(zé)之于滋補礙胃之品損傷脾胃,致心血乏源、心脈失養(yǎng)。是故,治療上以健脾養(yǎng)心、益氣安神為法。

此心悸因疾病新愈胃氣尚弱,卻強予進補之物所致,應(yīng)予“損谷”之法顧護脾胃,以利脾胃之氣來復(fù),促進氣血化生,濡養(yǎng)心脈。臨床中,房顫等心律失?；颊咴谛猩漕l消融術(shù)后須進流食、軟食等易消化食物[12],以顧護胃氣,改善預(yù)后,這也是“損谷則愈”思想的體現(xiàn)。

3.2 胸痹心痛胸痹心痛是一種以心胸憋悶疼痛等為主癥的一種心系疾病,痰濁為其主要致病因素,貫穿于該病的始終[13]。脾主運化,胃主受納,飲食水谷的吸收、轉(zhuǎn)運依賴于脾胃的運化功能。久病、大病初愈者正氣尚弱,胃氣不強,難以消谷,如若強進食滋補礙胃之物,易致飲食停滯、脾胃虛損。脾胃失運,飲食水谷精微不得化生,則濕從內(nèi)生,日久聚濕成痰、成濁[14],此與“脾胃為生痰之源”相應(yīng)。痰濁水飲形成,痰濕之邪隨氣血上犯,阻遏心陽,痹阻心脈,從而表現(xiàn)為“胸痛徹背,背痛徹心”?！额愖C治裁·胸痹》謂之:“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也”。張仲景在《金匱要略》中將其病機概括為:“陽微陰弦”,提出了通陽泄?jié)帷⑿酝}的治法,用瓜蔞薤白半夏湯治療。

胸痹心痛的病機為痰濕痹阻心脈[15],消補不當(dāng),損傷脾胃,聚生痰濕,犯于心胸,痹阻心脈。此胸痹心痛,始于滋補不當(dāng),進展為脾胃虛損、痰濁內(nèi)阻,故在通陽宣痹的基礎(chǔ)上還應(yīng)加用白術(shù)、陳皮、枳殼等健脾行氣藥物。

3.3 心力衰竭心力衰竭是指以喘促心悸、不能平臥、咳吐痰涎及水腫尿少為主要表現(xiàn)的疾病[16]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋?“味過于甘,心氣喘滿”“味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑”。飲食物的偏嗜,可導(dǎo)致脾胃受損,心氣受抑,腫脹喘滿,終致心衰[17]?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾胃素虛,卻過食滋補礙胃之物,致脾胃虛甚,水液代謝失調(diào),停聚于胸脅,發(fā)為水腫喘滿。脾氣受損,心氣受抑,推動乏力,血行不利,瘀血內(nèi)生,故心衰患者常瘀血與水腫并見。張子和在《儒門事親》中指出:“夫奉養(yǎng)過度,酒食所傷,以致中脘留飲脹悶。”[18]滋補過度,損傷脾胃,釀生痰濕,阻礙氣血,心脈不利,則致心力衰竭反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。由此可知,滋補過度或酒食過度皆可致心力衰竭的發(fā)生,其核心病機為脾胃虛損,水飲停聚,心脈不暢,治當(dāng)糾正飲食偏頗,健脾活血,通脈利水[19]。

3.4 不寐不寐是臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致的不能獲得正常睡眠的一種病證[20],屬中醫(yī)學(xué)心系疾病范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》載:“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……胃不和則臥不安,此之謂也”。其一者,脾胃為中焦氣機升降之樞機,陽明胃氣喜降,若滋補無度,則致脾胃樞機失調(diào),胃氣難降,逆氣上沖,擾亂心神,發(fā)為不寐。其二者,陽明胃經(jīng)主受納腐熟水谷,病邪侵至陽明,里熱亢盛,邪熱上傳心肺則出現(xiàn)神昏不寐等神志病。恰如《傷寒大白》所述:“陽明熱極,上乘心肺,則神志不清”。脾胃居于中焦,運化水谷,化生營衛(wèi)氣血,滋養(yǎng)心神。若脾胃素虛,飲食無度,脾胃受損,氣血無以化生,心失所養(yǎng),神無所歸,則徹夜不寐。正如馬培之言:“脾處中州,為化身氣血之臟,脾虛不能布津,子令母虛,神不歸舍,徹夜不寐”[21]。另一方面,營衛(wèi)二氣陰陽交接,循環(huán)往復(fù),形成了寤寐之樞機;營衛(wèi)協(xié)調(diào),氣血充和是正常睡眠的關(guān)鍵[22]。營衛(wèi)氣血根于脾胃,脾胃調(diào)和,營衛(wèi)氣血充盛,則心有所養(yǎng),寤寐可安。巢元方在《諸病源候論》中說:“夫食于過飽,則脾不能磨消,令氣急煩悶,睡臥不安”[23]。

今之不寐者,未有辨證論治而妄用滋補之品,脾胃不能消磨,脾胃氣機受損,心神無所歸養(yǎng)而形成不寐。審證求因,該病者最適宜“損谷”之法,于健補脾胃之中佐以消食行氣之品,損其有余,護養(yǎng)脾胃,則不寐自除。

4 病案舉隅

患者陳某,女,56歲,2021年4月20日初診。主訴:心慌半個月余。患者半個月來心慌胸悶陣作,伴有汗出,氣短,房顫射頻消融術(shù)后,半個月來多食阿膠、人參等滋補之品,進食后易發(fā)腹部隱痛,口干不欲飲,畏寒怕熱,無口苦,痰多,納呆,眠差,易醒,小便頻,大便溏,易感疲勞乏力,舌淡紅,苔白厚,有齒痕,脈濡細。西醫(yī)診斷:房顫,射頻消融術(shù)后。中醫(yī)診斷:心悸,心脾兩虛證。治療:補益心脾、安神定悸。處方:歸脾湯加減,藥物組成:白術(shù)15 g,黨參 6 g,黃芪6 g,當(dāng)歸10 g,茯苓15 g,遠志10 g,木香10 g,龍眼肉10 g,生姜10 g,厚樸15 g,雞內(nèi)金15 g,山楂 15 g。共7劑,每日1劑,水煎分兩次服。并囑咐患者務(wù)必停用人參、阿膠之屬,每餐進食七八分飽,并按時服藥。

2021年4月27日復(fù)診:患者訴心慌、胸悶明顯好轉(zhuǎn),食欲尚可,精力較前充沛,但仍有易疲乏,大便不成形,舌淡紅,苔白滑,有齒痕。繼服前方7劑,白術(shù)、茯苓、厚樸、雞內(nèi)金、山楂均改為10 g。繼囑患者每餐進食七八分飽即可。后經(jīng)隨訪,患者心慌、胸悶已愈,大便已成形,遂囑患者注意飲食調(diào)護等。

按語:患者房顫射頻消融術(shù)后,脾胃虛弱,卻多食阿膠、人參等滋補之品,導(dǎo)致脾胃運化更加乏力,氣血化生乏源,進一步加重心氣虛弱,使心脈失養(yǎng),發(fā)為心慌、胸悶。綜合舌脈象,診斷為心悸,心脾兩虛證,予歸脾湯加減治療。方中重用白術(shù)、茯苓健補脾胃,雞內(nèi)金、山楂健脾消食以復(fù)脾胃運化,加用木香、厚樸理氣寬中以消滯,黨參、黃芪、當(dāng)歸補益心脾氣血,諸藥相伍,健脾補心,安神定悸?；颊邚?fù)診時心慌、胸悶好轉(zhuǎn),提示心氣恢復(fù),然中焦脾胃仍虛弱但正在恢復(fù),故減少部分藥量,繼服前方以鞏固療效。

5 小結(jié)

“損谷則愈”本義是指久病新瘥,脾氣尚弱,宜節(jié)制滋補之品以待脾胃之氣來復(fù)。然而,其作為中醫(yī)保胃氣思想的延伸,在心系疾病的應(yīng)用不能僅僅囿于久病新瘥的情況,即在疾病的“病初”“病中”和“將愈”階段也應(yīng)注意“損谷”以保胃氣?！皳p谷則愈”在心系疾病中的應(yīng)用,實質(zhì)是指調(diào)治食藥,顧護脾胃之氣以濡養(yǎng)心脈、安撫心神。正如《左傳》所云:“胃以行氣,氣以實志,滋行潤神,必歸于食”[24]?！皳p谷”既是一種“堅者削之,逸者平之”的治病思路,又是一種健補脾胃、安養(yǎng)心神的治療方法。